Занятие №10 +

2.Удаляют посторонний предмет через трахеотомическое отверстие

3.Выполняют нижнюю трахеобронхоскопию

Инородные тела трахеи. Их характеристика. Клинические симптомы аспирационной и постаспирационной стадии. Диагностика, способы удаления.

---ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНОРОДНЫХ ТЕЛ ТРАХЕИ---

Инородные тела трахеи и бронхов представляют собой разнообразные предметы, попавшие в дыхательное горло при ранении или в результате аспирации . Наиболее часто инородные тела воздухоносных путей встречаются в детском возрасте: до 90% всех аспирировавших инородные тела составляют пациенты детского возраста, преимущественно до трех-пяти лет . Инородные тела трахеи составляют 18% всех случаев, в то время как инородные тела бронхов встречаются в 70% наблюдений [web:3].

--Механизм аспирации--

Наиболее частый путь проникновения инородных тел в дыхательные пути – аспирационный . Причиной аспирации в большинстве случаев бывает неожиданный глубокий вдох, во время которого в дыхательные пути струей воздуха заносятся посторонние предметы . К предрасполагающим факторам относятся:

Короткий путь от зубов до голосовой щели у детей (у детей до одного года – 8 см, у взрослого мужчины – 14 см)

Отсутствие моляров у детей до двух лет, затрудняющее размельчение пищи Слабее развитый самоконтроль за пережеванием пищи у детей Привычка брать мелкие предметы в рот Еда во время бега, кашля, смеха, разговора

Затрудненное носовое дыхание при насморке или аденоидных вегетациях

#комментарий_рекомендаций

--Классификация инородных тел--

По форме (классификация Киллиана и Брюнингса) :

1.Плоские (монеты, пуговицы, семена дыни и арбуза)

2.Округлые с гладкой поверхностью (горошина, косточка вишни, зубная коронка, бусина)

3.Тонкие и острые (рыбья кость, иголка, булавка, гвоздь)

4.Органические инородные тела неправильной формы и сложной конфигурации (кусок мяса, мясные кости)

5.Неорганические инородные тела неправильной формы и сложной конфигурации (зубные протезы, деревянные и пластмассовые предметы)

По характеру: наиболее часто (72,5%) дети аспирируют органические инородные тела (арахис, яблоко, семена подсолнуха и тыквы, косточка мандарина, шоколад с орехом, мясная кость); неорганические инородные тела обнаружены в 27,5% случаев . Рентгеноконтрастные инородные тела встречаются в 5,8–10% случаев .

По длительности нахождения :

Свежеаспирированные (до 24 часов)

Давно аспирированные (свыше 24 часов)

#комментарий_рекомендаций

--Виды закупорки бронха инородным телом--

Различают три вида закупорки бронхов инородным телом :

1.Сквозная (частичная) закупорка – инородное тело значительно меньше диаметра бронха Воздух свободно проходит мимо инородного тела при вдохе и выдохе

В соответствующем участке легкого не происходит заметных анатомических изменений

2.Вентильная закупорка – поперечник инородного тела несколько меньше диаметра бронха При вдохе бронх расширяется, воздух проникает в периферические отделы легкого

При выдохе просвет бронха суживается, слизистая оболочка охватывает инородное тело, бронх закупоривается

Развивается обтурационная эмфизема

Такой вид закупорки непродолжительный: нарастающая обтурация вскоре прекращает инспирацию воздуха, эмфизема переходит в ателектаз легочной ткани

3. Полная закупорка – размер инородного тела соответствует диаметру бронха

Набухшая, отечная слизистая оболочка полностью охватывает инородное тело

Развивается ателектаз соответствующего участка легочной ткани

#комментарий_рекомендаций

ᵂᵉᵇ

---КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА---

--Особенности острых тонких инородных тел--

Нередко вклиниваются в стенку гортани или трахеи

Вызывают:

Кашель

Выраженные болевые проявления

Состояние пациентов может быть крайне тяжелым Тахипноэ, инспираторная или экспираторная одышка Выраженный акроцианоз Втяжение уступчивых участков грудной клетки

Больной беспокоен, стремится занять положение, облегчающее дыхание

#комментарий_рекомендаций

--Постаспирационная стадия--

-ранняя постаспирационная стадия (скрытый период)-

После перемещения инородного тела в бронх наступает скрытый период . В это время исчезают все внешние проявления аспирации инородного тела:

Дыхание ребенка стабилизируется Поведение становится обычным

Редкие приступы кашля могут расцениваться как симптом простудного заболевания

Аспирация небольших инородных тел в периферические бронхиальные разветвления в ранние сроки может произойти незаметно для родителей . Иллюзия благополучия заставляет родителей обращаться к врачу только через несколько дней.

#комментарий_рекомендаций

-поздняя постаспирационная стадия (стадия осложнений)-

Через сутки с момента аспирации инородного тела у больных повышается температура в связи с развитием воспалительных изменений в трахее и бронхах . Кашель сопровождается выделением вначале большого количества слизистой, а в дальнейшем – гнойной мокроты.

Клинические проявления при длительном нахождении инородного тела :

Кашель с мокротой (100% больных)

Кровохарканье (20%)

Одышка при физической нагрузке (23,3%)

Боли в грудной клетке (10%)

Повышение температуры тела Симулирование картины коклюша, хронического бронхита, бронхиальной астмы, пневмонии, туберкулезного бронхоаденита

#комментарий_рекомендаций

Осложнения при длительном нахождении инородного тела :

Острые осложнения:

Пневмония (39% наблюдений)

Ателектаз (28,9%)

Бронхит (20%)

Пневмоторакс

Эмфизема средостения

Кровотечение

Хронические осложнения:

Нагноительные заболевания легких (2,7%)

Бронхоэктазия

Абсцесс легкого

Деформирующий бронхит

Хроническая пневмония

Рубцовый стеноз бронха

#комментарий_рекомендаций

Особенности давно аспирированных инородных тел: инородные тела органической природы, находящиеся в бронхах свыше 24 часов, разбухают и приводят к полной обтурации бронха . Именно стенозирование бронха является главной патогенетической причиной развития воспалительного процесса в супрастенотическом отделе легкого.

#комментарий_рекомендаций

---ДИАГНОСТИКА ИНОРОДНЫХ ТЕЛ ТРАХЕИ---

--Клиническая диагностика--

Диагностика инородных тел трахеи и бронхов на острой стадии заболевания, как правило, не представляет трудностей . Важное место принадлежит сведениям, получаемым путем расспроса: из ответов родителей ребенка выясняются все подробности несчастного случая, симптомы и их динамика .

Однако: часто родители не указывают в анамнезе на момент аспирации инородного тела и описывают картину острого респираторного нарушения, что затрудняет диагностику . В 21,6% наблюдений эпизоды аспирации инородного тела остались незамеченными родителями .

#комментарий_рекомендаций

-данные физикального обследования-

Наружный осмотр и аускультация :

Звучность дыхания: тихое, шумное, астматическое, имеющее характер стридора, свиста

Одышка: инспираторная (при стенозах выше грудной клетки), экспираторная (при стенозах бронхов и грудной части трахеи), смешанная

Притупление перкуторного звука на пораженной стороне

Ослабление дыхания на пораженной стороне (58% пациентов)

Сухие рассеянные хрипы над всей поверхностью легких (28,4% случаев)

Влажные хрипы (13,6%)

Жесткое дыхание (22,7%)

Бронхиальный стридор (у 79% пациентов младшей группы и у 25,9% детей старше 5 лет)

Симптом флотации (баллотирования) – выслушивается над яремной вырезкой при подвижных инородных телах трахеи

Важно: патогномоничных клинических признаков аспирации инородных тел нижних дыхательных путей не существует . В 11,4% случаев аускультативная картина соответствует возрастной норме.

#комментарий_рекомендаций

--Лучевая диагностика--

-рентгенография органов грудной клетки-

Рентгенологический метод исследования считается обязательным . Рентгенография должна производиться перед инструментальными методами исследования, обязательно в вертикальном положении ребенка .

Возможности и ограничения рентгенографии :

Рентгеноконтрастные инородные тела выявляются не более чем у 30% больных (швейная игла, зубные протезы и коронки зубов, металлические предметы)

У детей инородные тела чаще являются рентгенонегативными

Косвенные рентгенологические признаки :

Обструктивная эмфизема (от 24,1 до 66%)

Резорбционный ателектаз (от 15 до 26%)

Компенсаторная эмфизема противоположного легкого (17%)

Смещение средостения (при рентгеноскопии на выдохе обнаруживается в 73% случаев, на вдохе – в 22%)

Снижение прозрачности легочной ткани Очаговая инфильтрация легкого

Функциональные пробы при рентгеноскопии :

Проба Гольцкнехта–Якобсона

Нюхательная проба

Кашлевая проба

Бронхоскопия является золотым стандартом диагностики и лечения инородных тел нижних дыхательных путей [web:8]. Основным методом диагностики данной патологии является фибробронхоскопия, которая проводится под местной анестезией [web:10].

Особенности техники:

Бронхоскопию выполняют видеобронхоскопами Эндоскоп вводят трансорально во избежание травмы слизистой оболочки носа и

потери извлекаемого инородного тела в полости носоглотки Под местной анестезией выполняют в положении больного сидя

Следует тщательно выполнять анестезию голосовых складок, чтобы при извлечении инородного тела не потерять его в гортани

Важно: фибробронхоскопию необходимо выполнять всем больным при подозрении на попадание инородных тел в дыхательные пути, а также во всех случаях, где оказывается наименьшая атипичность в возникновении и течении легочного заболевания [web:10].

#комментарий_рекомендаций

-эндоскопическая картина-

При свежеаспирированных инородных телах :

Инородное тело визуализируется в просвете трахеи или бронха Локальный отек, гиперемия слизистой Смазанный сосудистый рисунок слизистой Осязательная ранимость слизистой

При давно аспирированных инородных телах :

Множественные грануляции серого цвета вокруг инородного тела Грануляции суживают просвет бронха и частично или полностью закрывают инородное тело Бронх может быть циркулярно сужен за счет отека слизистой оболочки

Слизистая в зоне сужения неровная, тусклая, легко кровоточит при контакте Подтекание гноя Иногда лишь во время биопсии из грануляций удается увидеть инородное тело

#комментарий_рекомендаций

--Дополнительные методы диагностики--

Комплексное радионуклидное исследование :

Радиопульмонография с 133Хе – позволяет изучить регионарную вентиляцию и кровоток одновременно в различных зонах легкого

Перфузионная сцинтиграфия легких с 99mТс-МАА – для исследования артериального кровотока

Результаты радионуклидных исследований вентиляции и перфузии легких соответствуют эндоскопической картине и информативнее рентгенологических данных, так как позволяют выявить функциональные нарушения и степень их распространения .

#комментарий_рекомендаций

---СПОСОБЫ УДАЛЕНИЯ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ---

--Общие принципы--

Медицинская помощь заключается в срочном извлечении инородных тел трахеи эндоскопическим или хирургическим путем . Основным лечебным мероприятием является срочное извлечение инородного тела . При выборе способа удаления инородного тела из трахеи надо иметь в виду его местоположение, степень подвижности, форму, величину, консистенцию, возраст и индивидуальные особенности пациента .

#комментарий_рекомендаций

--Эндоскопические методы удаления--

-методы доступа-

Для удаления инородных тел трахеи могут применяться следующие способы :

1.Прямая ларингоскопия (иногда посторонние предметы удается удалить с помощью прямой ларингоскопии)

2.Верхняя трахеобронхоскопия (в условиях общей анестезии, трахеальной аспирации)

3.Трахеотомия с последующей нижней трахеобронхоскопией

4.Фибробронхоскопия (предпочтительный способ – эндоскопическое извлечение инородных тел из просвета трахеи)

Впоследние годы инородные тела извлекают под местной анестезией в бронхоскопическом кабинете в положении больного сидя .

#комментарий_рекомендаций

-выбор экстракторов-

После обнаружения, оценки размеров и формы инородного тела во время бронхоскопии следует правильно выбрать инструмент для его захватывания и извлечения . В зависимости от формы и консистенции инородного тела используют различные виды экстракторов.

Для плоских инородных тел (монеты, пуговицы, семена дыни и арбуза):