Занятие №10 +

Пищевода Щитовидной железы Сосудов и нервов шеи Позвоночника

Спинного и головного мозга

--Характеристика разных типов ранений--

-сквозные ранения-

Наблюдаются два отверстия – входное и выходное

Важно учитывать: входное отверстие редко совпадает с ходом раневого канала, местом повреждения гортани и выходным отверстием, так как кожа и ткани на шее легко смещаются

-слепые ранения-

Осколок или пуля застревают в гортани или в мягких тканях шеи Попадая в полые органы (гортань, трахею, пищевод), они могут быть:

Проглочены

Выплюнуты

Аспирированы в бронх

-касательные (тангенциальные) ранения-

Поражаются мягкие ткани шеи Не нарушается целостность слизистой оболочки гортани, трахеи и пищевода

--Клиническая картина--

Клиническая картина зависит от:

Глубины ранения Степени повреждения Вида ранящего снаряда

Поступательной силы ранящего снаряда

-основные симптомы-

Затруднение дыхания (почти постоянный симптом) – вследствие повреждения и сдавления дыхательных путей отеком и гематомой

Эмфизема – возникает при небольшом раневом отверстии, которое быстро слипается

Нарушение глотания с сильной болью

Кашель – пища, попадая в дыхательные пути, способствует его возникновению

Развитие воспалительного осложнения в легком

--Диагностика--

Диагностика основана на данных анамнеза и осмотра.

-характеристика раны-

В большинстве случаев шейная рана:

Широкая С рваными краями

Со значительной потерей тканей С присутствием инородных тел: металлических осколков, кусочков тканей, частичек пороха

-признаки распространения в полость гортани или трахеи-

Эмфизема мягких тканей (определяется у некоторых раненых)

Кровохарканье

-методы исследования-

Ларингоскопия (прямая и непрямая):

У раненого часто практически невыполнима вследствие:

Резкой болезненности

Невозможности открывания рта

Переломов челюсти или подъязычной кости

Информативные методы:

Рентгенологический метод исследования

Компьютерная томография (КТ)

Позволяют определить состояние скелета гортани и трахеи Позволяют определить присутствие и локализацию инородных тел

--Лечение--

Лечение при огнестрельных ранениях включает две группы мероприятий:

-первая группа: экстренные мероприятия-

1.Восстановление дыхания – как правило, выполняют трахеостомию

2.Остановка кровотечения:

Наложение лигатур на сосуды в ране

При повреждении крупных сосудов – перевязка наружной сонной артерии

3. Противошоковые мероприятия (борьба с болевым шоком):

Введение наркотических анальгетиков

Трансфузионная терапия

Переливание одногруппной крови

Сердечные средства

4. Первичная хирургическая обработка раны:

Остановка кровотечения Щадящее иссечение размозженных мягких тканей Удаление инородных тел

При обширном повреждении гортани – формирование ларингостомы с введением Т-образной трубки

5.Введение столбнячного анатоксина (после экстренных мероприятий, если ранее перед операцией его не вводили)

-вторая группа: противовоспалительная и общеукрепляющая терапия-

Антибиотики широкого спектра действия

Антигистаминные препараты Дегидратационная терапия Глюкокортикоидная терапия

-питание-

Больных кормят через носопищеводный зонд

Важно: при введении зонда следует остерегаться его попадания в дыхательные пути, что заметно по возникновению кашля и затруднению дыхания

---ЗАКРЫТЫЕ ТРАВМЫ ГОРТАНИ И ТРАХЕИ---

--Причины возникновения--

Закрытые травмы гортани и трахеи возникают при:

Нанесении ударов по шее в результате бытовых конфликтов Падении людей Дорожно-транспортных происшествиях

Попадании различных инородных тел в полость гортани Травмировании слизистой оболочки гортани ларингоскопом или интубационной трубкой при даче наркоза

Закрытые травмы гортани и трахеи встречаются гораздо чаще открытых.

--Признаки при наружной тупой травме--

При закрытой тупой травме гортани и трахеи может определяться:

Гематома Болезненность при пальпации проекции гортани и трахеи

Наличие подкожной эмфиземы на шее При значительных травмах щитовидного хряща – пальпируемое смещение пластин щитовидного хряща относительно друг друга

--Признаки при внутренней травме--

На месте повреждения обнаруживаются:

Ссадина

Кровоизлияние

Нарушение целостности слизистой оболочки Иногда отек на месте ранения и вокруг него, который может распространяться, представляя угрозу для жизни

-инфекционные осложнения-

При инфекции на месте ранения нередко появляется:

Гнойный инфильтрат

Возможно развитие флегмоны

Возможно развитие хондроперихондрита гортани

--Клиническая картина--

-при закрытой травме слизистой оболочки инородным телом-

Возникают:

Резкая боль, усиливающаяся при глотании

Кашель

Варианты локализации инородного тела:

Может застрять в просвете гортани

Может произойти аспирация в трахею и бронхи

Может быть проглочено

Развитие отека:

Вокруг раны развиваются отек и инфильтрация тканей

При большом участке поражения и выраженном отеке – способны приводить к

затруднению дыхания

-при массивной травме гортани-

Вследствие резких болевых ощущений больной не может проглотить слюну Не может принимать пищу

-признаки присоединения вторичной инфекции-

Появление болезненности при пальпации шеи Усиление кашля Усиление болей при глотании

Повышение температуры тела

-при наружной тупой травме-

Отмечаются:

Припухлость мягких тканей шеи

Отек слизистой оболочки гортани, чаще в ее вестибулярном отделе

--Диагностика--

-ларингоскопия-

При ларингоскопии заметны:

Ссадина

Отек

Гематома Инфильтрат или абсцесс в месте травмы

В грушевидном синусе или валлекуле на стороне поражения может скапливаться слюна в виде озерца

-инструментальные методы-

Рентгенография в прямой и боковой проекциях

Компьютерная томография

Позволяют обнаружить инородное тело

Позволяют определить уровень поражения

Ларинготрахеофиброскопия – важный метод исследования

--Лечение--

Тактика ведения больного зависит от:

Характера и площади повреждения слизистой оболочки Состояния просвета дыхательных путей Ширины голосовой щели Других особенностей

-хирургическое лечение-

При диагностированном абсцессе:

Необходимо вскрыть гортанным (скрытым) ножом

После предварительной аппликационной анестезии

При выраженных нарушениях дыхания:

Стеноз II–III степени

Кровотечения

Значительные травмы

Показана экстренная трахеостомия

После трахеостомии:

Выполняют реконструктивную ларинготрахеопластику при необходимости восстановить целостность хрящей гортани и трахеи

-консервативное лечение-

При отечных формах для ликвидации стеноза назначают медикаментозное дестенозирование :

Глюкокортикоидные препараты Антигистаминные препараты Дегидратационные препараты

При закрытой травме гортани на фоне вторичной инфекции всегда необходимы:

Антибактериальная терапия Антигистаминные средства Дезинтоксикационные средства

Инородные тела гортани. Их характеристика. Клинические симптомы аспирационной и постаспирационной стадии. Диагностика, способы удаления.

--Общие сведения--

Инородные тела дыхательных путей встречаются часто, особенно у детей.

-возможные инородные тела-

У детей:

Косточки плодов

Зерна

Монеты

Мелкие части игрушек

Кнопки

Булавки У взрослых:

Рыбные или другие кости

Зубные протезы

Кусочки пищи

Рвотные массы

--Механизм попадания и поведение инородных тел--

Инородные тела ниже голосовых складок обычно не откашливаются из-за защитного механизма:

1.Предмет проскакивает через голосовую щель

2.Наступает рефлекторный спазм

3.Голосовые складки плотно смыкаются

-поведение инородного тела в дыхательных путях-

Нередко внедряется в стенку трахеи

Может баллотировать в просвете трахеи

При вдохе устремляется глубже

Чаще проходит в правый бронх, поскольку:

Он шире левого

Является практически продолжением трахеи

---КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА---

Клинические проявления зависят от:

Уровня внедрения инородного тела Характера инородного тела Степени обтурации дыхательных путей

--Симптомы при внедрении в стенку гортани--

Боль Ощущение комка в горле Кашель

Нарушение глотания ¹

--Аспирационная стадия (острый период)--

Аспирационная стадия развивается непосредственно в момент попадания инородного тела в дыхательные пути и характеризуется острыми респираторными нарушениями .

-ведущие клинические симптомы-

Внезапное начало – на фоне полного благополучия во время еды, игры, при кашле, плаче или испуге

Резкий приступообразный кашель – коклюшеподобный характер, часто сопровождается рвотой рефлекторного характера

Затруднение дыхания – развивается вследствие:

Спазма голосовой щели (рефлекторный механизм)

Механической обструкции дыхательных путей

Выраженное стридорозное дыхание – шумное, с инспираторной одышкой

Цианоз – синюшность лица, губ и конечностей различной степени выраженности

Нарушение сознания – в тяжелых случаях, при выраженной гипоксии

-дополнительные проявления-

Обильное слюноотделение и слезотечение Примесь крови к мокроте – небольшая, связана с травматизацией слизистой

Втяжение уступчивых мест грудной клетки – яремной ямки, межреберных промежутков, надключичных областей

Акроцианоз – синюшность дистальных отделов конечностей Больной старается занять вынужденное положение, в котором легче дышать

-особенности при различных типах обтурации- #комментарий_рекомендаций

Выраженность симптоматики зависит от степени закупорки дыхательных путей :

Частичная обтурация (сквозная):

Воздух проходит мимо инородного тела при вдохе и выдохе

Менее выраженные дыхательные нарушения

Сохраняется возможность газообмена

Вентильная обтурация:

При вдохе бронх расширяется – воздух проходит

При выдохе просвет суживается – развивается обструкция

Формируется обтурационная эмфизема

Полная обтурация :

Критическое состояние с асфиксией Сильный испуг, судорожные дыхательные движения

Быстрое прогрессирование до потери сознания

Гибель от гипоксии в течение 7 минут при отсутствии помощи [web:15]

--Постаспирационная стадия (скрытый период)--

Постаспирационная стадия (период скрытого течения) наступает после перемещения инородного тела в бронх и фиксации его в периферических отделах дыхательных путей .

-клиническая картина мнимого благополучия-

Стабилизация дыхания – восстанавливается нормальный дыхательный ритм

Исчезновение острых проявлений – редуцируется цианоз, купируется приступообразный кашель

Поведение становится обычным – ребенок успокаивается, восстанавливается активность

Редкие приступы кашля – могут расцениваться родителями как симптомы простудного заболевания

-продолжительность скрытого периода-

Длительность постаспирационной стадии варьирует от нескольких часов до 10 суток, в некоторых случаях – до нескольких месяцев и лет . #комментарий_рекомендаций

-опасность диагностических ошибок-

Аспирация небольших инородных тел в периферические отделы может произойти

незаметно для родителей

Иллюзия благополучия приводит к позднему обращению за медицинской помощью

В 21,6% случаев эпизод аспирации остается незамеченным, дети лечатся по поводу ОРВИ без клинического успеха

Диагностические ошибки встречаются более чем в 60% случаев

ᵂᵉᵇ

---ДИАГНОСТИКА---

Диагностика основана на:

Данных анамнеза Инструментального исследования гортани

--Необходимые исследования--

Компьютерная томография органов грудной клетки при подозрении на инородное тело трахеи и бронхов

-при закупорке бронха-

Аускультация легких

Сравнение дыхательной экскурсии обеих половин грудной клетки при визуальном осмотре

-обязательные методы-

Рентгенологическое исследование:

Гортани

Трахеи

Легких

Ларинготрахеобронхоскопия

---ЛЕЧЕНИЕ---

Инородное тело дыхательных путей необходимо удалить по возможности без промедления

--Методы удаления инородного тела гортани--

Эндоскопия Прямая ларингоскопия

--Удаление инородного тела трахеи и бронхов-- -стандартный метод-

Удаление через естественные пути Выполняют поднаркозную верхнюю трахеобронхоскопию

-показания к трахеотомии-

При наличии одного или нескольких факторов:

Глубокое залегание инородного тела Длительное пребывание инородного тела Выраженное нарушение внешнего дыхания Неудачные попытки верхней бронхоскопии

-тактика при трахеотомии-

1. Проводят срочную трахеотомию