Занятие №11 +

Течение послеоперационного периода

--Преемственность в информировании--

Критически важно соблюдать единство информации на всех этапах лечения:

Врачи стационара, где проводилось лечение Районный онколог Участковый терапевт

Врачи, осуществляющие диспансерное наблюдение

Все специалисты должны придерживаться единой версии информирования пациента о характере заболевания. #комментарий_рекомендаций

Источники:

1.Клинические рекомендации "Рак гортани", Ассоциация онкологов России, 2024

2.Клинические рекомендации РФ "Рак гортани" (утверждены Минздравом РФ, протокол от 11.07.2024 №34)

3.Приложение В. Информация для пациента. Клинические рекомендации "Рак гортани", 2024

4.Деонтология в онкологии. Принципы работы с онкологическими больными

Ухо

Опухоли уха различают по характеру образования и локализации (наружное, среднее, внутреннее ухо).

--Опухолеподобные образования--

Основные виды:

Невус

Келоиды

Кожный рог

Дополнительные виды (по классификации некоторых авторов):

Кисты

Свищи

Полипы

Атеромы

--Доброкачественные опухоли--

--Папиллома--

Папиллома – опухоль эпителиального происхождения наружного уха.

-локализация и характеристики-

Располагается на коже наружного слухового прохода и ушной раковине Растет медленно Редко достигает больших размеров

-лечение-

Хирургическое удаление Диатермокоагуляция Криодеструкция Лазерная деструкция

--Остеома--

Остеома – опухоль, локализованная в костном отделе наружного слухового прохода.

-происхождение и развитие-

Развивается из компактного слоя задней стенки (реже верхней или нижней)

Может иметь различные формы роста:

Экзостоз на тонкой ножке – распознавание и удаление не представляет сложности

Гиперостоз с широким плоским основанием:

Частично или полностью закрывает просвет наружного слухового прохода

Может располагаться в области барабанного кольца (annulus tympanicus)

Способен распространяться на стенки барабанной полости Возможен эндофитный рост в толщу сосцевидного отростка

-лечение-

Хирургическое удаление с использованием заушного доступа (при гиперостозе)

--Гемангиомы--

Гемангиомы – сосудистые опухоли, встречающиеся нечасто в области уха.

-локализация-

Могут возникать в любом отделе уха Несколько чаще появляются в наружном ухе

-особенности роста и осложнения-

Сосудистые опухоли среднего уха:

Растут медленно

Способны разрушать окружающие ткани

Выходят далеко за пределы уха

Могут изъязвляться

Сопровождаются интенсивным кровотечением

-лечение-

Хирургическое

--Хемодектома--

Хемодектома – доброкачественная опухоль среднего уха, развивающаяся из гломусных телец.

-происхождение и локализация-

Развивается из гломусных телец, содержащихся в:

Слизистой оболочке барабанной полости

Адвентиции верхней луковицы внутренней яремной вены

Толще пирамиды височной кости Гломусные скопления расположены по ходу нервных волокон и сосудов

-клинические проявления при развитии из гломусных телец барабанной полости-

Ранняя стадия:

Пульсирующий шум в ухе

Понижение слуха

Быстрое нарастание симптомов

По мере роста опухоли:

1.Постепенно заполняет среднее ухо

2.Просвечивает через барабанную перепонку

3.Разрушает барабанную перепонку

4.Появляется в наружном слуховом проходе в виде ярко-красного «полипа»

-дифференциальная диагностика с гемангиомой-

Начальные признаки гемангиомы и хемодектомы барабанной полости во многом сходны

Ключевое отличие:

При гемангиомах отмечаются кровотечения из уха Для хемодектомы кровотечения нехарактерны

-распространение и осложнения-

Опухоли способны:

Разрушить костные стенки барабанной полости

Распространиться на основание черепа

Проникнуть в полость черепа

Признаки распространения в полость черепа:

Раздражение мозговых оболочек

Поражение IX, X и XI черепных нервов

При первичном возникновении в области яремной ямки (из яремных гломусов):

Признаки поражения черепных нервов появляются довольно рано

-диагностические пробы и методы-

Положительная проба Брауна (при гемангиомах и хемодектомах):

Повышение давления воздуха в наружном слуховом проходе → пульсация опухоли Больной отмечает появление или усиление пульсирующего шума в ухе При сдавлении сосудов на шее:

Пульсирующий шум уменьшается или прекращается

Гемангиома иногда бледнеет и уменьшается

Дополнительные методы диагностики:

Селективная ангиография:

Уточняет границы опухоли

Оценивает состояние яремной вены

Выявляет сосуды, снабжающие опухоль кровью

КТ и МРТ – надежные методы диагностики

-лечение доброкачественных опухолей среднего уха-

Основной метод – хирургическое удаление

Своевременное удаление рассматривается как эффективная мера профилактики малигнизации

+. Экзостозы наружного слухового прохода

--Общая характеристика--

Экзостозы представляют собой доброкачественные костные образования на стенках наружного слухового прохода.

-классификация по форме-

Различают два основных типа экзостозов:

На ножке:

Чаще исходят из области наружного кольца костного отдела наружного слухового прохода

Плоские:

Имеют широкое основание Располагаются на одной или нескольких стенках слухового прохода

-размеры и распространенность-

Размер варьирует от булавочной головки до полного заполнения просвета слухового прохода Могут быть множественными

Способны распространяться до барабанного кольца (annulus tympanicus)

--Клинические проявления-- -маленькие экзостозы-

Не вызывают субъективных ощущений Обнаруживаются случайно при отоскопии

-крупные экзостозы-

Механизм развития симптомов: крупные экзостозы почти полностью обтурируют слуховой проход → оставшийся узкий просвет закрывается даже небольшим количеством серы или эпидермисом → появляются клинические симптомы.

Симптоматика:

Тугоухость

Шум в ухе

Ощущение полноты в ухе Иногда - головная боль

--Диагностика--

Диагноз устанавливают на основании:

Отоскопии Осторожного ощупывания обнаруженного образования ушным зондом

--Лечение--

-общие принципы-

Метод лечения: хирургический

Индивидуальный подход: вопрос о целесообразности вмешательства решают с учетом величины и вида экзостоза

Важно: обнаруженный экзостоз может в течение многих лет не увеличиваться и не вызывать субъективных ощущений

-хирургические методики-

1. Удаление экзостоза на ножке (эндауральный доступ):

Инфильтрационная анестезия 1% раствором прокаина в области основания экзостоза

Подрубание ножки экзостоза долотом соответствующей ширины

2. Удаление распространенных плоских экзостозов:

Доступ: через заушный разрез

Чаще выполняют под наркозом

+. Злокачественные опухоли уха

---ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ НАРУЖНОГО УХА---

--Плоскоклеточный и базально-клеточный рак--

Среди злокачественных опухолей наружного уха наиболее часто встречаются

плоскоклеточный рак и базально-клеточный рак .

-клиническая картина-

Начальная стадия:

Новообразование имеет вид пятнышка или прыщика

Постепенно увеличивается в течение нескольких месяцев Не причиняет больному беспокойств

Стадия изъязвления:

Опухоль изъязвляется Образуется неглубокая язвочка, прикрытая сухой корочкой

После удаления корочки появляется капелька крови

Присоединение воспаления:

Воспалительный процесс Поражение надхрящницы и хряща → хондроперихондрит

Появление боли с постепенным усилением интенсивности

-особенности роста-

Надхрящница и хрящ препятствуют проникновению опухоли вглубь, поэтому она распространяется преимущественно по поверхности.

-характеристики типов рака-

Плоскоклеточный рак:

Растёт быстрее базально-клеточного

Склонен к метастазированию

Базально-клеточный рак:

Растёт медленнее

Менее склонен к метастазированию

---ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ НАРУЖНОГО СЛУХОВОГО ПРОХОДА---

--Особенности диагностики--

Злокачественную опухоль в наружном слуховом проходе диагностировать труднее, чем опухоль ушной раковины.

-клинические проявления-

Ранние признаки:

Понижение слуха вследствие обтурации наружного слухового прохода

Поздние проявления:

Гнойные выделения, нередко с примесью крови

-пути распространения-

Опухоль нижней стенки слухового прохода: