Занятие №11 +

Однако те же симптомы наблюдаются и при других заболеваниях верхних дыхательных путей, поэтому при обследовании больного следует определенно установить причину той или иной жалобы

--Ларингоскопия--

В раннем распознавании опухоли важна оценка ларингоскопической картины, поэтому необходим тщательный осмотр гортани.

-непрямая ларингоскопия-

Иногда затруднена вследствие:

Повышенного рвотного рефлекса Анатомических особенностей надгортанника:

Лепесток отклонен кзади

Свернут в трубку

-преодоление затруднений-

При затруднениях проводят:

Поверхностную анестезию слизистой оболочки корня языка, задней стенки глотки и верхнего отдела гортани Если надгортанник закрывает поле зрения:

Гортанным зондом с накрученной ваткой или специальной гортанной ложкой надгортанник оттягивают кпереди

Прижимают к корню языка

В этот момент проводят ларингоскопию

--Прямая ларингоскопия--

-показания-

Необходимость возникает в некоторых случаях:

При локализации опухоли в подголосовом отделе Если непрямая ларингоскопия не позволяет получить четкого представления о состоянии органа

-инструменты-

Используют:

Бронхоэзофагоскоп Гибкую оптику

Фиброскоп (позволяет исследовать гортанные желудочки и нижний отдел гортани,

определив распространение опухоли книзу)

--Микроларингоскопия--

Ценный вспомогательный метод ранней диагностики опухолей.

Используют микроскопы с фокусным расстоянием 300-400 мм:

Непрямая микроларингоскопия: применяют преимущественно с диагностической целью

Прямая микроларингоскопия: проводят при предполагаемой необходимости какоголибо вмешательства

--Лучевые методы диагностики--

-компьютерная томография (КТ)-

В отличие от обычной томографии, позволяет:

Исследовать горизонтальные срезы гортани Оценить состояние передней и боковой стенок гортани Оценить состояние гортаноглотки Оценить состояние шейного отдела пищевода

-магнитно-резонансная томография (МРТ)-

Широко применяется при исследовании гортани

--Гистологическое исследование--

Имеет решающее значение при установлении диагноза злокачественной опухоли.

-методика проведения биопсии-

Биопсию желательно проводить непосредственно перед началом лечения Для исследования берут кусочек на видимой границе здоровой и опухолевой ткани

При несоответствии клинической картины и данных гистологического исследования биопсию повторяют

--Определение метастазов--

Метастазы рака гортани в регионарные лимфатические узлы определяют пальпаторно.

-что оценивают при пальпации-

Величину

Форму

Консистенцию

Подвижность

Болезненность узла

-характеристики метастатического лимфатического узла-

Увеличивается медленно и неуклонно Безболезнен Округлой формы Сначала подвижный

По мере роста подвижность уменьшается вплоть до полной фиксации

---ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА---

--Папилломатоз гортани--

Отличается от рака:

Опухоль имеет сосочковую поверхность, напоминающую цветную капусту Разрастается по поверхности без изъязвлений и инфильтрации подлежащей ткани Раку более свойственна бугристая поверхность (гладкая и ровная характерна для относительно редкого эндофитного роста)

--Гиперпластический ларингит--

Отличительные признаки:

Как правило, симметрично поражает обе половины гортани Рак обычно локализован в одном участке

При подозрении на озлокачествление гиперплазированной ткани показана биопсия

--Пахидермия--

Представляет разрастание и ороговение плоского эпителия обычно в межчерпаловидном пространстве Является, по существу, ограниченным гиперпластическим ларингитом Поверхность, как правило, плоская

При появлении значительных утолщений возникает подозрение на озлокачествление (необходима биопсия)

Необходимо диспансерное наблюдение

--Туберкулез и сифилис--

При осмотре не всегда просто дифференцировать рак от туберкулеза и сифилиса.

Правильной диагностике помогут:

Тщательно собранный анамнез

Соответствующие лабораторные исследования, включая биопсию

---ЛЕЧЕНИЕ---

--Основные методы лечения рака гортани--

1.Хирургический

2.Лучевой

3.Химиотерапевтический

Первые два метода применяют самостоятельно Химиотерапию – лишь в качестве вспомогательного

В последнее время разработан и внедряется в практику метод фотодинамической

терапии (ФДТ)

Выбор метода лечения зависит от:

Стадии заболевания Гистологического строения раковой опухоли

В определенной степени от локализации

--Тактика лечения в зависимости от стадии-- -I стадия-

Многие предпочитают лучевой метод Однако более эффективно:

1.Эндоларингеальное удаление

2.Затем лучевое воздействие

-II стадия-

Наиболее обоснованно сочетание хирургического и лучевого методов Возможно их изолированное применение Тактика:

1.Опухоль удаляют в пределах здоровых тканей

2.Затем осуществляют лучевое воздействие на пути лимфооттока

-III стадия-

Ведущим служит комбинированный метод:

1. Сначала проводят хирургическое лечение

2. Затем – лучевое

При лучевом воздействии поражаются отдельные раковые клетки и их небольшие скопления, в то время как крупные раковые образования под влиянием актинотерапии обычно не подвергаются полной резорбции

-альтернативная последовательность-

Иногда предпочитают:

1.Начинать с лучевого лечения

2.После которого проводят операцию

Однако заживление после лучевого лечения ухудшается

--Хирургическое лечение--

-основные виды операций-

1.Полное удаление гортани (ларингэктомия)

2.Различные варианты резекции (удаление части гортани)

3.Реконструктивные вмешательства

-принципы хирургического лечения-

Тактика зависит от:

Стадии рака гортани Локализации опухоли

Гистологического строения опухоли Общего состояния больного

Основные принципы хирурга:

Обязательная абластичность удаления опухоли

Максимальное сохранение органа

Во II-III стадии заболевания врач:

Ориентируясь по ларингоскопической картине Оценивает возможность абластичного удаления части гортани (резекции)

Цель: сохранить дыхательную и голосовую функции органа

-особенности проведения операций-

Операции на гортани проводят, как правило, под интубационным наркозом В послеоперационном периоде назначают:

Активную антибактериальную терапию

Местное и общее лечение

--Реконструктивные операции--

Представляют довольно сложные, часто многоэтапные пластические операции разного типа.

-показания-

Выполняемые:

После объемных резекций Иногда после экстирпации гортани

-цели-

Восстановление:

Естественного дыхания Голосообразовательной функции Глотания

---ПРОГНОЗ---

--При ранней диагностике (I и II стадии)--

Прогноз жизненный и функциональный (выживаемость более 5 лет) при своевременном лечении у подавляющего большинства больных благоприятный .

--В III стадии заболевания--

Прогноз благополучный более чем у половины больных.

--В IV стадии--

Для многих больных возможно продление жизни.

---ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИ РАКЕ ГОРТАНИ---

--Общие принципы взаимоотношений с онкологическим пациентом--

Основополагающий принцип : оптимальное использование диагностических процедур и лечебной помощи должно осуществляться с максимальным щажением психики больного. #комментарий_рекомендаций

Каждый пациент с установленным диагнозом рака гортани подлежит лечению независимо от стадии заболевания. #комментарий_рекомендаций

--Информирование пациента о диагнозе--

Психологическая подготовка к лечению имеет критическое значение для успешного исхода. Открытый разговор онколога с пациентом позволяет понять проблему и настроиться на поэтапное ее решение, создать правильные ожидания от лечения.

#комментарий_рекомендаций

-принципы информирования-

Задача врача заключается в том, чтобы успокоить больного и психологически подготовить к предстоящему лечению, внушив ему веру в излечимость заболевания Трактовать результаты диагностики должен только специалист, затем обсуждать их с пациентом

Психологический настрой играет огромную роль в достижении хороших результатов лечения Информирование осуществляется с учетом индивидуальных психологических особенностей пациента

-меры предосторожности при информировании-

Следует соблюдать предельную осторожность при разговорах по телефону о больном Анализ рентгенограмм и результатов специальных исследований в присутствии больного проводится с осмотрительностью Недопустимо, чтобы в руки больного попадала медицинская документация с

данными, подтверждающими диагноз злокачественного новообразования Справки, выданные на руки больному, должны содержать согласованную версию диагноза

--Объем информирования о тактике лечения--

Пациентам с раком гортани должна быть предоставлена полная информация о планируемых методах лечения:

Хирургическое лечение:

Объем предстоящей операции (резекция гортани, ларингэктомия)

Возможность сохранения голосовой функции

Необходимость формирования трахеостомы

Последствия операции для качества жизни

Лучевая и химиолучевая терапия:

Цели лечения (радикальное, паллиативное)

Возможные побочные эффекты

Длительность курса лечения

-распространенные формы (T4b, M1)-

Информирование о паллиативном характере лечения Акцент на улучшение качества жизни и облегчение симптомов Обсуждение возможностей:

Лекарственной терапии (при ECOG 0-2)

Симптоматического лечения (при ECOG 3)

--Деонтологические аспекты реабилитации--

-восстановление голосовой функции-

Значительное место в реабилитации занимают методы восстановления голосовой функции, о которых пациент должен быть информирован до операции:

Голосовой протез – специальное клапанное устройство, имплантируемое посредством трахеопищеводного шунтирования

Электрогортань – вибрирующий электронный аппарат (недостаток: металлический, лишенный тембровой окраски голос)

Пищеводный голос – обучение альтернативным методам голосообразования

#комментарий_рекомендаций

-медико-социальная реабилитация-

Пациенты должны быть информированы о:

Необходимости диспансерного наблюдения :

Первые 1-2 года: каждые 1-3 месяца

2-й год: каждые 2-6 месяцев

3-5 лет: каждые 4-8 месяцев

Возможности медико-социальной экспертизы

Праве на реабилитационные мероприятия

Доступных группах поддержки и психологической помощи

#комментарий_рекомендаций

--Обеспечение адекватного обследования--

Обследование должно быть адекватным. Не имеет смысла добиваться гистологического подтверждения диагноза у больных, которым из-за тяжелого состояния не может быть оказана лечебная помощь.

-рациональный подход к диагностике-

Следует отказаться от использования сложных современных методов исследования, если точный диагноз может быть установлен с помощью более простых приемов

При повторных неинформативных биопсиях показано проведение видеофиброларингоскопии с биопсией в условиях общей анестезии

#рекомендация_C_5

Для пациентов с распространенными стадиями рекомендуется ПЭТ/КТ для оценки эффективности лечения #рекомендация_A_2

--Этика студентов и младшего медицинского персонала-- -недопустимые действия-

Студент не должен являться для больного источником неблагоприятной информации

Не имеет права говорить больному о диагнозе, о сомнительном или неблагоприятном прогнозе

Запрещено сообщать конкретных данных о результатах исследований

Недопустимо демонстрировать больным рентгеновские снимки, сканограммы без разрешения лечащего врача Необходимо исключить возможность ознакомления больного с историей болезни

-правильное поведение-

Все сведения о диагнозе, методах лечения и прогнозе могут исходить только от

лечащего врача

Студент должен понимать психологию онкологического больного

Обязан своевременно заметить и поставить в известность лечащего врача обо всех

отклонениях от нормы в реакции больного Должен попытаться успокоить больного при необходимости

#комментарий_рекомендаций

--Особенности обходов и докладов--

Больные очень внимательно прислушиваются не только к сообщаемым во время обхода сведениям, но даже к интонации голоса докладывающего. #комментарий_рекомендаций

-правила докладов-

Доклад о больном должен быть кратким, но в то же время четким и ясным

В присутствии пациента используются термины: "органическая патология", "затемнение" или называют то заболевание, на которое ориентировал больного

лечащий врач

В докладе нужно отразить:

Жалобы

Основные данные из анамнеза

Результаты исследований, подтверждающие диагноз

Характер планируемого или выполненного лечения