Занятие №11 +

Применяемые виды лазеров:

Хирургический СО -лазер ИАГ-неодимовый лазер ИАГ-гольмиевый лазер

Преимущества:

Высокая точность воздействия луча Возможность удаления папиллом из труднодоступных отделов Малая кровоточивость Хороший функциональный эффект

Противорецидивная терапия:

Проспидия хлорид (внутримышечно, внутривенно, местно в виде мази)

Препараты интерферона-альфа-2 (реаферон, виферон)

Интерферон-альфа-2b (интрон А)

Молграмостим

Ацикловир (зовиракс)

Дискретный плазмаферез

--Ангиома--

-определение и характеристика-

Ангиома — доброкачественная сосудистая опухоль гортани, формирующаяся из расширенных сосудов:

Гемангиомы — из кровеносных сосудов

Лимфангиомы — из лимфатических сосудов

Локализация:

Поверхность голосовых складок Вестибулярные складки Черпалонадгортанные складки

Характер роста и особенности:

Растет медленно Обычно единичное образование небольших размеров

Внешний вид:

Гемангиома: синюшный или красный цвет

Лимфангиома: бледно-желтая окраска

Классификация гемангиом:

Диффузные

Инкапсулированные

-клиническая картина-

Клинические проявления зависят от локализации и распространенности опухоли.

При локализации в верхнем отделе гортани:

Ощущение инородного тела

Иногда покашливание

Постепенное нарастание симптомов (в течение нескольких лет):

Охриплость

Болезненность

Примесь крови в мокроте

При исходе из голосовой складки:

Первый симптом: постепенное изменение голоса

От незначительной слабости до афонии

При крупных опухолях из нижнего отдела:

Нарушение дыхания

-лечение-

Метод: хирургическое лечение

Доступы:

Чаще: эндоларингеальный доступ При распространенных гемангиомах: наружный доступ с предварительной трахеостомией

Важно учитывать: возможность интраоперационного кровотечения

Рак гортани. Классификация. Стадии рака гортани, клиника, диагностика, лечение. Вопросы деонтологии.

Рак гортани – злокачественное новообразование эпителиального происхождения, поражающее различные отделы гортани, способное к экзофитному или

инфильтративному росту, в процессе развития дающее регионарные и отдаленные метастазы.

--Эпидемиология--

Составляет 2-8% злокачественных образований всех локализаций До 2/3 всех злокачественных образований лор-органов

Чаще встречается в возрасте 60-70 лет (возможно появление в детском и старческом возрасте)

У мужчин встречается в 10 раз чаще, чем у женщин

У курящих женщин частота поражения увеличивается Городские жители болеют несколько чаще жителей села

--Факторы риска--

Курение (первостепенный фактор)

Производственные вредности:

Загазованность воздуха

Запыленность воздуха Голосовая нагрузка Злоупотребление алкоголем

У 60% больных возникновению рака предшествовал хронический ларингит (чаще гиперпластический)

--Предраковые состояния--

Предрак – патологические состояния, способные дать начало развитию злокачественной опухоли.

-типы предраковых опухолей-

Факультативные предраковые опухоли: малигнизация редка

Облигатные предраковые опухоли: часто переходят в рак (не менее чем в 15% наблюдений)

Твердая папиллома: озлокачествляется у 15-20% больных

--Гистологическое строение--

По гистологическому строению рак гортани представлен:

Плоскоклеточный эпителий (наиболее распространенный):

Ороговевающий

Неороговевающий

Аденокарцинома (реже)

Саркома (крайне редко – 0,4%)

-формы развития раковой опухоли-

Зрелая, дифференцированная (ороговевающая) форма

Незрелая, малодифференцированная и более злокачественная (неороговевающая) форма

--Рост и метастазирование--

Рост и метастазирование раковой опухоли непосредственно зависят от ее дифференциации:

Более дифференцированная опухоль:

Растет медленнее

Метастазирует реже и позже

Плоскоклеточный неороговевающий малодифференцированный рак:

Распространяется быстро

Метастазирует рано

Плоскоклеточный ороговевающий дифференцированный рак:

Растет медленно Метастазирует позже

---ЛОКАЛИЗАЦИЯ РАКА ГОРТАНИ---

По локализации различают рак:

Верхнего отдела гортани (чаще всего)

Среднего отдела гортани (реже)

Нижнего отдела гортани (еще реже)

--Рак верхнего (вестибулярного) отдела гортани--

Наиболее неблагоприятная в прогностическом отношении локализация.

-анатомические особенности-

Вестибулярная область наиболее богата:

Рыхлой клетчаткой Жировой тканью

Лимфатической сетью, широко связанной с яремными и надключичными лимфатическими узлами

-особенности течения-

Наблюдается наиболее раннее и обширное метастазирование

Формирование опухоли на ранних стадиях сопровождается весьма скудными субъективными симптомами Симптомы напоминают проявления банального катара глотки (фарингита)

Заболевание нередко распознают лишь на более поздних стадиях

--Рак среднего отдела гортани--

По частоте уступает лишь раку верхнего отдела. Это наиболее благоприятная для излечения локализация рака гортани.

-особенности локализации-

Чаще опухоль возникает в передних 2/3 голосовой складки Поражает верхнюю поверхность и свободный край голосовой складки

-формы роста-

Экзофитные формы Инфильтративные формы (встречаются несколько реже)

-развитие опухоли-

1.Опухоль сначала ограничивает подвижность голосовой складки

2.Затем полностью иммобилизует ее

3.На поздних стадиях наступает изъязвление, покрывающееся беловатым фибринозным налетом

-характеристики опухоли-

Плотная, бугристая Чаще бледно-розового цвета

Экзофитно растущая раковая опухоль постепенно уменьшает ширину просвета гортани, приводя к стенозу

-особенности метастазирования-

В области голосовых складок расположены всего один или два лимфатических капиллярных сосуда, поэтому метастазирование наблюдается значительно реже и позже, чем при других локализациях рака гортани.

--Рак нижнего отдела гортани--

Встречается реже, чем верхнего и среднего отделов.

-анатомические особенности-

Нижний отдел гортани значительно менее богат лимфатическими сосудами

Лимфатические сосуды связаны с предгортанными, претрахеальными и надключичными лимфатическими узлами Отток осуществляется в глубокую яремную лимфатическую сеть

-характеристики опухоли-

Характерен эндофитный рост Почти не возвышаются над слизистой оболочкой

Чаще растут вниз (в отличие от новообразований верхнего и среднего отделов, склонных расти вперед и вверх)

--Отдаленные метастазы--

В отличие от рака других локализаций, рак гортани метастазирует в отдаленные органы и ткани сравнительно редко и, как правило, лишь в поздних стадиях.

-возможные локализации отдаленных метастазов-

Область лимфатических узлов трахеи и корня легкого Печень (очень редко)

Позвоночник (очень редко)

Почки (очень редко)

Желудок (очень редко)

-факторы, влияющие на метастазирование-

Дифференциация злокачественной опухоли Характер роста (экзофитный или эндофитный)

Локализация Возраст больного

Вторичное инфицирование Различные вмешательства (биопсия и другие манипуляции в гортани)

У молодых пациентов опухоль растет и метастазирует быстрее, чем у пожилых

---МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ TNM---

T (лат. tumor) – величина, степень распространения первичного процесса N (лат. nodus – «узел») – регионарные метастазы

M (μετάστασις – перемещение) – отдаленные метастазы

Классификация неприменима для саркомы

--Анатомические элементы гортани--

а – гортанная поверхность лепестка надгортанника б – петиолюс в – гортанная поверхность черпаловидного хряща

г – гортанная поверхность черпалонадгортанной складки д – вестибулярная складка е – голосовая складка

ж – межчерпаловидное пространство з – подголосовая полость

--Характеристика первичной опухоли (T)--

Т1: опухоль ограничивается одним анатомическим элементом гортани, не доходя до его границ

Т2: опухоль полностью занимает один анатомический элемент и доходит до его границы

Т3: опухоль распространяется за пределы одного анатомического элемента

Т4: опухоль распространяется за пределы гортани или имеются отдаленные метастазы

--Поражение регионарных лимфатических узлов (N)--

N0: узлы не увеличены и не пальпируются

N1: обнаружены увеличенные односторонние смещаемые узлы

N2: пальпируются увеличенные односторонние фиксированные лимфатические узлы или односторонние крупные пакеты узлов, прорастающих в окружающие ткани

--Стадии рака гортани--

I стадия: T1N0M0

II стадия: T1N1M0 или T2N0M0

III стадия: T1N2M0, или T2N1-N3M0, или T3-T4N0-N2M0

IV стадия: T1-3N3M0 или T1-T3N0-N3M1

---КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА---

Рак гортани долгое время может развиваться бессимптомно или симптомы выражены так слабо, что больной не придает им должного значения.

--Клинические проявления при раке верхнего отдела гортани--

-ранние симптомы-

Клинические проявления довольно скудны. Ранняя диагностика основана не на патогномичных и постоянных симптомах, а на сочетании нескольких неспецифических признаков.

У многих больных в течение нескольких месяцев до установления диагноза отмечается:

Сухость

Першение Ощущение инородного тела в глотке

-последующие симптомы-

Несколько позже появляется:

Утомляемость голоса Глухота голоса Неловкость при глотании

Болезненность при глотании

Сначала боли возникают только по утрам при глотании слюны

Затем усиливаются, становятся постоянными

Могут иррадиировать в ухо

Сходство указанных симптомов с признаками хронического фарингита или ларингита нередко служит причиной диагностической ошибки

--Клинические проявления при раке среднего отдела гортани--

-основные симптомы-

Опухоль уже в начальной стадии проявляется нарушением голосообразования:

1.Слабость голоса

2.Легкая утомляемость при голосовой нагрузке

3.Охриплость

4.Афония (позже)

-дополнительные проявления-

Сравнительно часто развивается затруднение дыхания Изъязвление опухолей отмечается реже, чем при вестибулярной локализации

Появление кровянистой примеси в мокроте и гнилостного запаха изо рта наблюдается обычно на более поздних стадиях

Дисфагия обычно свидетельствует о:

Распространении опухоли на верхний отдел гортани, или

Прорастании на переднюю поверхность шеи

--Клинические проявления при раке нижнего отдела гортани--

-ранние проявления-

На ранней стадии проявляется довольно скудно:

Первым симптомом может быть приступообразный кашель с кратковременным затруднением дыхания

Частота таких приступов постепенно нарастает

Затруднение дыхания усиливается и становится постоянным

Нередко такие проявления принимают за симптомы воспалительного заболевания, больного обследуют и в течение нескольких месяцев лечат по поводу бронхита или астмы

-особенности при различной локализации-

При локализации вблизи нижней поверхности голосовой складки возможно появление охриплости уже на начальной стадии Явления дисфагии развиваются лишь при распространении новообразования на все отделы гортани

--Общие проявления рака гортани--

-нарушение дыхания-

Чаще связано с:

Разрастанием опухоли в области голосовых складок Большими опухолями вестибулярного отдела гортани, черпаловидных хрящей и надгортанника

Опухоль может нарушать двигательную иннервацию, что вызывает:

Паралич соответствующей половины гортани При опухоли в просвете гортани ведет к стенозу

-поздние стадии заболевания-

У больного развивается:

Апатия Ухудшение аппетита

Нарастание кахексии

--Наружные изменения гортани--

Зависят от распространенности ракового процесса:

Болевые ощущения при пальпации возникают в связи с перихондритом гортани Нередко исчезает хруст хрящей гортани, определяемый в норме при ее смещении в стороны Увеличение и подвижность регионарных лимфатических узлов (шейных,

подбородочных, надключичных) выявляется пальпаторно

--Ларингоскопическая картина--

Основной признак: опухоль на стенках гортани (часто говорят «плюс-ткань»)

-характеристики опухоли-

Величина и расположение различны Характерна бугристая опухоль При эндофитном росте:

Слизистая оболочка может быть гладкой и неизмененной

Лишь ее инъецированность сосудами иногда свидетельствует о злокачественном процессе

-поздняя стадия-

На поверхности опухоли нередко видны:

Блюдцеобразные углубления Распад опухоли в виде изъязвлений, порой покрытых белесоватым налетом

-функциональные изменения-

При фонации наблюдается:

Ограничение подвижности голосовой складки Ограничение подвижности всей половины гортани Вплоть до полной неподвижности

---ДИАГНОСТИКА---

Поскольку начальные формы рака хорошо излечиваются, усилия врача должны быть направлены на раннее выявление злокачественной опухоли гортани .

--Анамнез и оценка жалоб--

Очень важно тщательное выяснение жалоб, сбор анамнеза и правильная оценка ранних признаков заболевания.

-признаки, требующие внимания-

Следующие признаки, особенно в сочетании, бывают при раке гортани:

Охриплость Изменение голоса

Неприятные ощущения в горле Кашель