Занятие №11 +

Появление двоения в глазах Косоглазие

При распаде опухоли возникают сильные носовые кровотечения.

--Диагностика--

Диагноз устанавливают на основании:

Клинических признаков

Гистологического исследования биоптата

Данных эндоскопического исследования

Данных пальпаторного исследования

Данных рентгенологического исследования

--Лечение--

Хирургическое лечение эффективно только на ранних стадиях. Быстрый рост опухоли ограничивает возможности операции.

Эффективность лучевого и химиотерапевтического воздействия зависит от чувствительности к ним опухоли.

---ОПУХОЛИ СРЕДНЕГО ОТДЕЛА ГЛОТКИ---

--Типы опухолей--

Опухоли среднего отдела глотки растут из лимфаденоидной ткани :

Лимфоэпителиома (опухоль Шминке)

Цитобластома

Ретикулосаркома

Характеристика: эти опухоли относят к высокозлокачественным и малодифференцированным .

Особенности лечения:

Чувствительны к лучевой терапии

Хирургическое лечение нередко приводит к генерализации процесса

--Клинические проявления--

Выраженность симптомов зависит от:

Величины опухоли

Расположения Степени распада

-ранние проявления-

Ранние проявления скудны:

Ощущение инородного тела в глотке Препятствие глотанию пищи, затем слюны

-признаки поздней стадии-

Признаки поздней стадии опухоли:

Появление болевых ощущений

Дисфагия

Поперхивание пищей

Гнилостный запах изо рта

Метастазирование такого новообразования (нередко сразу двустороннее) наступает рано.

--Диагностика--

Злокачественную опухоль среднего отдела глотки необходимо дифференцировать от:

Доброкачественных новообразований Паратонзиллита Ангины при заболеваниях крови

Ангины Симановского-Плаута-Венсана

--Лечение--

В раннем периоде — комбинированное лечение:

Хирургическое

Лучевое

На поздних стадиях — только:

Лучевое

Химиотерапия

---ОПУХОЛИ ГОРТАНОГЛОТКИ---

--Общая характеристика--

Гортаноглотка поражается злокачественными опухолями чаще, чем вышележащие отделы глотки.

Типы новообразований:

Обычно развиваются эпителиальные новообразования (плоскоклеточный рак)

Иногда — смешанные опухоли

--Клинические проявления-- -первые признаки-

Первыми признаками опухоли гортаноглотки нередко выступают:

Различные неприятные ощущения в глотке При осмотре можно отметить застой слюны в одном из грушевидных синусов

-прогрессирование-

Относительно быстро возникает дисфагия , что служит показанием для:

Прямой гипофарингоскопии Рентгеноконтрастного исследования

-грубые признаки при сдавлении-

Если опухоль сдавливает черпаловидные хрящи и закрывает часть входа в гортань, появляются:

Грубые признаки дисфагии Нарушение голоса Иногда нарушение дыхания

-признаки распада-

Рак гортаноглотки рано изъязвляется . Примесь крови в мокроте указывает на распад новообразования.

--Лечение--

При лечении опухолей гортаноглотки предпочтение отдают комбинированной терапии :

1.На первое место выступает хирургическое удаление опухоли

2.Дальнейшее — лучевое воздействие на пути лимфооттока

-хирургические подходы-

Подходы к опухоли осуществляют посредством:

Боковой фаринготомии

Передней фаринготомии

При значительном поражении: при значительном поражении опухолью передней стенки гортаноглотки иногда приходится удалять и гортань.

+. Опухолеподобные образования гортани

---ПОЛИПЫ ГОЛОСОВЫХ СКЛАДОК И ДИФФУЗНЫЕ ПОЛИПОЗНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ---

Полипы голосовых складок и диффузные полипозные образования отличаются значительным разнообразием формы, размеров и локализации.

--Характеристика и локализация--

Чаще двусторонние

Расположены на голосовых складках

Локализованы по свободному краю голосовых складок от передней комиссуры до голосового отростка черпаловидного хряща (обычно на него не распространяются)

--Механизм развития--

Происхождение таких полипов объясняется особой формой воспаления

субэпителиального пространства голосовых складок (пространство Рейнке):

Это пространство между эпителием и краем эластического конуса голосовой складки Впервые описано Рейнке (Reinke) в 1895 г.

Выполнено рыхлой соединительной тканью При отеке этой ткани:

Эпителий не в состоянии ограничить отек

Отек края голосовой складки постепенно увеличивается

Развивается полип

--Клиническая картина--

Заболевание представляет собой своеобразный полипозный ларингит, описанный М. Гаеком:

Чаще встречаются у женщин-курильщиц среднего возраста

Нередко полипы достигают больших размеров Могут вызывать стеноз гортани разной степени

--Диагностика--

Диагностика диффузных полипозных образований обычно не представляет затруднений.

--Лечение--

Хирургическое

Наиболее эффективно эндоларингеальное удаление полипов под

микроскопическим контролем

Иногда при стенозе гортани перед удалением полипов необходима трахеостомия

---УЗЕЛКИ ГОЛОСОВЫХ СКЛАДОК (УЗЕЛКИ ПЕВЦОВ)---

Различают ложные и истинные узелки певцов.

--Общие характеристики--

Проявляются охриплостью

Располагаются обычно на границе передней и средней трети голосовых складок

Чаще бывают парными

Размер: от 0,1 до 1,0 мм

--Ложные узелки-- -характеристика-

Имеют вид маленьких пузырьков или гранул

Возникают нередко у женщин при резком напряжении голоса в период менструаций

-течение заболевания-

При полном голосовом покое могут исчезнуть через 2-3 дня

Иногда держатся несколько недель и нуждаются в медикаментозном лечении

--Истинные узелки голосовых складок--

-характеристика-

Небольшие плотные образования конической или овальной формы Локализуются на свободном крае голосовых складок

Цвет:

Молодые узелки — розовый

Длительно существующие — белесоватый

-лечение-

Лечение может быть консервативным и хирургическим.

Консервативное лечение:

Поливитамины Антигистаминные препараты

Противовоспалительные препараты Вливания в гортань кортикостероидов

Смазывание узелков 1-2% раствором нитрата серебра

Хирургическое лечение:

Показано, если узелки не исчезают под влиянием консервативного лечения

---КИСТЫ ГОРТАНИ---

Кисты гортани встречаются нечасто.

--Локализация--

На гортанной поверхности надгортанника по его краю В области валлекул

Вестибулярных складок

Голосовых складок

--Происхождение и характеристика--

По происхождению кисты гортани преимущественно ретенционные .

При осмотре киста выглядит как:

Образование шаровидной формы

С гладкой поверхностью

Чаще розового цвета с желтоватым оттенком

--Клиническая картина--

Клинические проявления зависят от локализации:

-киста надгортанника-

Некоторое время не причиняет больному никаких неприятностей Часто выявляется случайно во время диспансерного осмотра

Лишь по достижении определенного размера вызывает ощущение инородного тела в

глотке

-киста голосовой складки-

Первым признаком служит нарушение голоса

--Ларингоцеле (воздушная киста гортани)--

Ларингоцеле — воздушная киста гортани, развивающаяся в слепом отростке гортанного желудочка при наличии клапанного механизма у входа в этот отросток.

-механизм формирования-

1.При кашле, чиханье или натуживании воздух поступает в просвет гортанного желудочка

2.Если вследствие воспалительных процессов или опухолей вход в желудочек сужен, отток воздуха нарушается

3.Желудочек постепенно растягивается, формируя ларингоцеле

-классификация-

Различают три типа воздушных кист гортани:

Внутренние:

Локализована в толще преддверной складки

Видна в просвете гортани

Наружные:

Киста увеличивается, достигает щитоподъязычной мембраны

Расслаивает её и появляется на боковой поверхности шеи

Комбинированные (смешанная форма):

Определяется и в просвете гортани, и на поверхности шеи

-клинические проявления-

Клинические проявления зависят от локализации:

При внутренней кисте:

Слабость голоса Охриплость

При увеличении кисты возможно затруднение дыхания, опасное для жизни

При наружной локализации:

Припухлость на боковой поверхности шеи Увеличивается при натуживании При надавливании, как правило, исчезает

Возможно полное нарушение связи воздушной кисты с гортанным желудочком Полость кисты заполняется жидкостью и может нагнаиваться

-диагностика-

Диагностика ларингоцеле обычно не представляет сложностей:

При непрямой ларингоскопии:

В области преддверной складки определяется шарообразное выпячивание на широком основании С гладкой поверхностью, покрытое неизмененной слизистой оболочкой

При наружной локализации никаких изменений в гортани не выявляют

На рентгенограммах и КТ (в прямой и боковой проекциях):

Воздушная киста имеет вид четко очерченного просветления в проекции вестибулярной складки или на боковой поверхности шеи

--Лечение кист гортани--

Лечение хирургическое. Тактика хирурга зависит от величины, характера и локализации кисты.

-мелкие кисты-

На свободном крае голосовой или вестибулярной складки:

Удаляют эндоларингеально с помощью гортанного выкусывателя Кисты валлекул или язычной поверхности надгортанника:

Удаляют при непрямой ларингоскопии под местным обезболиванием

Кисту захватывают длинным изогнутым зажимом и срезают ножницами у основания

-крупные кисты-

Крупные кисты гортани, особенно воздушные:

Удаляют под наркозом

Используют как эндоларингеальный, так и наружный хирургический подход через ларингофиссуру Кроме того, выполняют боковую (иногда — поперечную) фаринготомию

+. Доброкачественные опухоли гортани

Среди доброкачественных опухолей гортани наиболее распространены папилломы и сосудистые опухоли .

--Папиллома--

-определение и характеристика-

Папиллома — доброкачественная фиброэпителиальная опухоль верхних дыхательных путей, представляющая собой:

Одиночные или множественные сосочковые выросты Внешний вид напоминает цветную капусту (при папилломатозе )

Приводит к нарушению голосообразовательной и дыхательной функций Характерна частая рецидивность

-этиология-

Этиологический фактор: вирус папилломы человека из семейства паповавирусов

Определено более 70 типов вируса При папилломатозе чаще обнаруживают типы 6 и 11 или их сочетание

Возрастные особенности:

Встречается у детей до 10-летнего возраста Обычно развивается на 2-5-м году жизни

При половом созревании рост папиллом нередко прекращается У взрослых вероятность малигнизации резко возрастает и составляет 15-20%

Характер роста: неравномерный

Этапы интенсивного роста Периоды относительного спокойствия

-гистологическое строение-

Папилломы состоят из:

Соединительнотканной стромы Многослойного плоского эпителия

Четко отграничены друг от друга базальной мембраной

Классификация по количеству соединительной ткани в строме:

Твердые папилломы

Мягкие папилломы

Морфологические особенности:

Обычно имеют широкое основание

Изредка — небольшую ножку

Поверхность напоминает тутовую ягоду или цветную капусту

Бледно-розовый цвет, иногда с сероватым оттенком

Локализация:

Чаще: область комиссуры и передней трети голосовых складок

Могут распространяться на всю гортань и за ее пределы

-клиническая картина и диагностика-

Основные симптомы:

Охриплость , доходящая до афонии

Постепенное затруднение дыхания

Может перейти в удушье

Причина: обтурация просвета гортани опухолью

Диагностика основана на:

Характерной эндоскопической картине Результатах гистологического исследования биоптата

Методы исследования:

У детей: прямая ларингоскопия под наркозом У взрослых: непрямая ларингоскопия (основной метод)

Высокоинформативный метод: микроларингоскопия

-лечение-

Хирургическое удаление:

Взрослые:

Эндоларингеальное удаление под местной анестезией При непрямой ларингоскопии

Дети:

Обязательно под наркозом С использованием прямой микроларингоскопии

С последующим гистологическим исследованием

Особенности оперативного вмешательства:

При поражении всех отделов гортани удаление проводят в несколько этапов

Важно своевременное вмешательство до появления необходимости трахеостомы

Канюленосительство способствует распространению папиллом на трахею и бронхи

Лазерная фотодеструкция: