Занятие №11 +

Занятие №11 +

---НОВООБРАЗОВАНИЯ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И УХА---

--Общая характеристика--

Новообразования верхних дыхательных путей и уха встречаются сравнительно часто и составляют около 6-8% всех новообразований человека.

Особенности клинического течения, диагностики, эффективности лечения и прогноза заболевания зависят от:

Локализации новообразования

Распространенности новообразования

--Классификация новообразований--

В соответствии с Международной классификацией , основанной на гистологических различиях и особенностях клинических проявлений, различают:

Доброкачественные опухоли Злокачественные опухоли

Опухолеподобные образования (выделяются некоторыми авторами)

--Происхождение опухолей--

Опухоли могут исходить из различных тканей:

Эпителиальной ткани Соединительной ткани Мышечной ткани Нервной ткани

--Частота локализации опухолей ЛОР-органов--

Наиболее частая локализация (по убыванию частоты):

1.Гортань — наиболее частая локализация

2.Нос и околоносовые пазухи — несколько реже

3.Глотка — затем следует

4.Ухо — сравнительно редко

--Диагностика и определение характера новообразования--

Клинические проявления раскрывают:

Особенности роста новообразования Способность метастазировать Способность прорастать в окружающие ткани

Однако окончательное суждение о характере образования выносят только с учетом результатов гистологического исследования.

Нос

Опухоли носа и околоносовых пазух.

В полостях носа и околоносовых пазух встречаются опухолеподобные образования ,

доброкачественные опухоли и злокачественные опухоли . По частоте эти заболевания уступают только новообразованиям гортани среди всех отделов верхних дыхательных путей.

---ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ---

Опухолеподобные процессы носа и околоносовых пазух разнообразны и требуют дифференциации от истинных опухолей.

--Фиброзная дисплазия--

Фиброзная дисплазия представляет собой порок развития в виде самоотграничивающегося неинкапсулированного образования. Основные характеристики:

Морфология: фиброзная соединительная ткань развивается вместо нормальной костной

Частота: редкое заболевание

Локализация: преимущественно костные структуры верхней челюсти

-клинические проявления-

Безболезненная плотная припухлость в области щеки с медленным увеличением При распространении на боковую стенку носа:

Затруднение носового дыхания

Нарушение оттока из пазухи → развитие хронического гайморита

-диагностика-

Рентгенологические признаки:

Снижение пневматизации верхнечелюстной пазухи

Дефекты костной ткани

Окончательный диагноз устанавливается по результатам гистологического исследования материала, полученного при вскрытии пазухи.

-лечение-

Хирургическое совместно со стоматологом.

--Ангиогранулема--

Ангиогранулема (кровоточащий полип перегородки носа) — медленно растущее образование с характерными особенностями.

-характеристики-

Локализация: преимущественно хрящевой отдел перегородки носа

Морфология:

Широкое основание Неровная бугристая поверхность

Легко кровоточит при прикосновении

-эпидемиология и клиника-

Чаще встречается у женщин, особенно в период беременности

Основное проявление: частые носовые кровотечения небольшими порциями

-диагностика и лечение-

Диагноз подтверждается гистологическим исследованием удалённого новообразования

Хирургическое удаление с подлежащим участком надхрящницы и хряща (для предотвращения рецидива)

Эффективные методы:

Электрокоагуляция

Криодеструкция

Лазеродеструкция

---ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ---

К доброкачественным опухолям носа и околоносовых пазух относятся:

Папилломы

Фибромы

Ангиомы

Хондромы и остеомы

Невромы

Невусы (пигментные опухоли)

Бородавки

--Папиллома--

Папиллома — сравнительно редкая опухоль с равной частотой у мужчин и женщин.

-эпидемиология-

Типичный возраст: старше 50 лет Возможно развитие в более раннем возрасте

-типы папиллом-

1. Грибовидная форма:

Локализация: преддверие носа (перегородка, дно, внутренняя поверхность крыльев)

Внешний вид: напоминает цветную капусту

2. Инвертированная папиллома:

Исходная локализация: слизистая оболочка глубоких отделов полости носа

Типичная локализация: боковая стенка

Внешний вид: гладкая поверхность (можно принять за обыкновенный полип)

Агрессивность:

Разрушает мягкие ткани и костные стенки Проникает в околоносовые пазухи и за их пределы

Склонность к малигнизации у 4-5% больных

3. Переходно-клеточная папиллома:

Характеристики аналогичны инвертированной форме

Склонность к малигнизации у 4-5% больных

Важно: облучение может способствовать малигнизации доброкачественных опухолей, включая папилломы.

-лечение-

Грибовидная папиллома:

1.Эксцизия

2.Криовоздействие или электрокаустика места исхода опухоли

Инвертированная и переходно-клеточная папилломы:

Комбинация эндоскопических методов и радикальных хирургических вмешательств:

Полное удаление патологического процесса со слизистой оболочкой околоносовых пазух

Широкое вскрытие клеток решётчатого лабиринта

Доступ по Денкеру (при необходимости — по Муру)

Цель: полное удаление опухоли

--Сосудистые опухоли--

Сосудистые опухоли полости носа (капиллярная и кавернозная гемангиомы, лимфангиомы) встречаются относительно редко.

-локализация и характеристики-

Места развития:

Перегородка носа

Нижние носовые раковины

Область свода полости носа

Рост: медленный с периодическими кровотечениями

Распространение:

Постепенно заполняют полость носа Могут прорастать в решётчатый лабиринт, глазницу, верхнечелюстную пазуху

-морфология и риски-

Внешний вид: округлая, бугристая, синюшная опухоль

Повышенная склонность к малигнизации гемангиом, расположенных на латеральной стенке полости носа

-лечение-

Хирургическое — удаление опухоли вместе с подлежащей слизистой оболочкой.

--Остеома--

Остеома — доброкачественная опухоль, исходящая из костной ткани, с медленным ростом.

-локализация-

По частоте поражения:

1.Лобные пазухи

2.Решётчатая кость

3.Верхнечелюстные пазухи (реже)

-клинические проявления-

Мелкие остеомы:

Часто остаются незамеченными Случайное обнаружение на рентгенограммах околоносовых пазух

Могут вызывать упорную головную боль (особенно на церебральной стенке лобной пазухи)

Крупные остеомы:

Распространение в полость черепа и орбиту Деформация лицевого скелета

Симптомы:

Мозговые расстройства Головная боль Понижение зрения

Нарушение носового дыхания и обоняния

-тактика лечения-

При отсутствии функциональных, косметических нарушений:

Длительное наблюдение

Показание к удалению: заметный рост остеомы

Специальные показания к удалению:

Упорная головная боль (после исключения других причин)

Остеомы средних и больших размеров (даже при отсутствии тяжёлых симптомов)

Метод лечения: хирургический — радикальная операция на лобной пазухе с удалением новообразования.

---ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ---

Злокачественные опухоли носа и околоносовых пазух (рак и саркома) сравнительно редки, составляют 1-3% всех злокачественных опухолей.

--Локализация первичного процесса--

По частоте поражения:

1.Верхнечелюстные пазухи (чаще всего)

2.Решётчатые пазухи

3.Полость носа

4.Лобные пазухи

5. Клиновидные пазухи

--Типы злокачественных опухолей--

Рак — наиболее распространённая эпителиальная злокачественная опухоль:

Наружный нос: базально-клеточный рак

Полость носа:

Плоскоклеточный ороговевающий рак (чаще)

Аденокарцинома (реже)

--Особенности роста и метастазирования--

-характер роста-

Опухоли околоносовых пазух относительно быстро прорастают в соседние структуры:

Основание черепа Крылонёбная ямка Глазница Полость рта

-метастазирование-

Время: обычно наступает поздно

Последовательность поражения лимфоузлов:

1.Затылочные и подчелюстные

2.Шейные (хорошо определяются пальпаторно)

--Стадии развития злокачественных опухолей полости носа--

1.I стадия: новообразования не выходят за пределы полости носа, метастазы отсутствуют

2.II стадия: опухоли прорастают в стенки полости носа ИЛИ имеют единичные подвижные регионарные метастазы

3.III стадия: опухоли прорастают к основанию черепа с метастазами в регионарные лимфатические узлы

4.IV стадия: опухоли имеют отдалённые метастазы ИЛИ прорастают в полость черепа

--Клинические проявления--

-общая характеристика симптомов-

Выраженность симптомов нарастает постепенно, сначала носит неопределённый характер.

-опухоли полости носа-

Ранние симптомы:

Постепенно усиливающееся затруднение дыхания через половину носа

Головная боль различной интенсивности

Ощущение тяжести в половине лица

Прогрессирующие симптомы:

Выделения из носа:

Первоначально слизистые

Затем с примесью крови

Позже — носовые кровотечения

Заложенность уха, оталгия

Морфология опухоли при осмотре:

Бугристая, иногда полиповидная

Настораживающий признак: обильная кровоточивость при удалении полипов →

гистологическое исследование для точного диагноза

Симптомы при распространении:

Прорастание через решётчатый лабиринт в глазницу:

Экзофтальм

Смещение глазного яблока

Распространение к основанию черепа и в лобную пазуху:

Соответствующие локализации симптомы

Опухоли задних отделов полости носа:

Быстрое проникновение в носоглотку Нарушение носового дыхания Гнойные выделения с примесью крови Профузные носовые кровотечения

Понижение слуха на стороне поражения

-опухоли верхнечелюстной пазухи-

Особенность: длительное отсутствие клинических проявлений.

Первые признаки:

Невралгические боли Вторичный воспалительный процесс в пазухе

Экзофтальм

Деформация контуров лица

Поражение задней и наружной стенок: невралгия тройничного нерва.

Пути распространения:

Через соустье в полость носа и решётчатую кость Затем в основание черепа

Также выделяют четыре стадии по распространённости опухоли и метастазов.

-опухоли лобных и клиновидных пазух-

Частота: редко встречается первичное поражение

Основные проявления: неврологические симптомы выступают на первый план

Симптомы соответствуют локализации опухоли

-общие проявления при распространённых опухолях-

При распространённых распадающихся новообразованиях развиваются общие признаки воспаления:

Повышение температуры тела Снижение аппетита Изменение состава крови

--Диагностика--

-сложности ранней диагностики-

Раннее выявление злокачественных опухолей носа и околоносовых пазух представляет значительные затруднения:

Опухоли часто проявляются симптомами обычных неопухолевых заболеваний Требуется онкологическая настороженность

Необходимо тщательное выявление точных и полных причин каждого симптома

-методы диагностики-

Эндоскопические методы

Инвазивные методики:

Пункция околоносовых пазух

Зондирование околоносовых пазух с:

Аспирацией содержимого

Введением контрастного вещества

Лучевая диагностика:

Рентгенография в различных проекциях

КТ пазух

МРТ пазух

Специальные методы для определения границ опухоли:

Радионуклидная диагностика Ангиография

Термография в сочетании с ультразвуковой биолокацией

Морфологическая верификация:

Биопсия и гистологическое исследование ткани, подозрительной на опухоль

Для верхнечелюстных пазух: удобна микрогайморотомия

--Лечение--

-методы лечения-

При злокачественных опухолях используют:

Хирургический метод Лучевой метод Химиотерапевтический метод

Чаще применяют комбинацию методов Новый прогрессивный метод: фотодинамическая терапия (ФДТ)

-хирургическое лечение-

Ограниченные новообразования полости носа:

Наиболее щадящий хирургический доступ — операция по Денкеру

Распространённые опухоли:

Причина расширения доступа: доступ по Денкеру не обеспечивает необходимой широты обзора и свободы действий хирурга.

Используемые доступы:

Вмешательства с наружным подходом через разрезы на лице Разнообразные доступы:

Челюстно-носовой

Нёбный

Нёбно-альвеолярный