Занятие №12 +

исчезнуть бесследно . Если лечение предпринято несвоевременно или было неполноценным, то в гортани образуются рубцы .

--Диспансерное наблюдение--

-контроль нейросифилиса-

Больные поздними формами сифилиса находятся на клинико-серологическом контроле длительное время . Больные нейросифилисом независимо от стадии должны находиться на КСК не менее 3 лет с обязательным контролем состава цереброспинальной жидкости 1 раз в 6-12 месяцев . Сохранение патологических изменений (с учетом нетрепонемных тестов) является показанием к дополнительному лечению .

--Возможные реакции на лечение-- -реакция обострения-

При начале специфического лечения возможно появление температурной реакции обострения (реакция Яриша-Герксгеймера) после начала специфического лечения . Это помогает в диагностике раннего скрытого сифилиса .

-другие реакции-

Могут наблюдаться:

Реакция обострения (Яриша — Герксгеймера)

Реакция на внутримышечное введение пролонгированных препаратов пенициллина (синдром Хайна)

Синдром нейротоксичности при лечении нейросифилиса

---ВОПРОСЫ ДЕОНТОЛОГИИ ПРИ СИФИЛИСЕ---

--Принципы взаимодействия с пациентами--

-индивидуальный подход-

В беседе с пациентами необходимо применять дифференцированный подход в зависимости от психологического портрета больного . Так, например, в беседе с женщиной, которую муж заразил сифилисом, необходимо проявить максимальное сострадание , стремиться несколько «уменьшить» ее психоэмоциональное напряжение,

убедить в излечимости заболевания и, конечно, в том, что ее тайна не станет достоянием окружающих .

-работа с морально неустойчивыми пациентами-

С пациентами, морально неустойчивыми, индифферентно или легкомысленно относящимися к своему недугу, но которые не могут быть причислены к группе

асоциальных элементов, беседа должна быть откровенной, информация о тяжести заболевания правдивой . Необходимо обратить особое внимание, что полное излечение возможно только если больной сам проявит заботу о своем здоровье, будет настойчиво лечиться, соблюдать режим и выполнять все другие предписания врача (например, исследование цереброспинальной жидкости при сифилисе и др.) .

--Принцип конфиденциальности--

-сохранение врачебной тайны-

Врач обязан убедить пациента в том, что информация о его заболевании останется конфиденциальной и не станет достоянием окружающих . Это является важнейшим деонтологическим принципом при ведении пациентов с сифилисом .

--Выявление источника заражения--

-тактика сбора анамнеза-

При сборе анамнеза о половой жизни больного сифилисом следует применять принцип «оптимального компромисса» , позволяющего щадить психику больного: вначале венеролог знакомится с его жалобами, проводит осмотр, необходимые лабораторные исследования и, лишь установив точный диагноз , интересуется половыми контактами пациента не вообще, а за определенный период времени .

-аргументация для пациента-

Выявление источника важно для самого пострадавшего, потому что:

Позволяет установить у него либо исключить предполагаемый диагноз Уточняет, заразился ли он только, например, гонореей или сифилисом, имеющим более продолжительный инкубационный период Дает возможность пресечь дальнейшее распространение заболевания

Позволяет оказать своевременную лечебную помощь первому заболевшему (источнику заражения)

-особое значение своевременной диагностики-

На современном этапе сифилис или гонорея могут в течение длительного времени протекать малоили бессимптомно . Не зная об этом, половой партнер не обращается за медицинской помощью, болезнь прогрессирует и может привести к тяжелым последствиям .

--Диагностические сложности и деонтология--

При подозрении на первичный серонегативный сифилис, когда вследствие осложнения твердого шанкра вторичной инфекцией бледную трепонему невозможно обнаружить, регионарный аденит еще не развился, а серологические реакции остаются пока отрицательными, обследование предполагаемого источника заражения имеет порой

решающее значение в постановке либо исключении первоначального диагноза сифилиса .

--Формирование деонтологических навыков--

В процессе обучения медицинских специалистов необходимо:

Совершенствовать знания основ медицинской этики и деонтологии

Формировать клиническое мышление Развивать способность самостоятельно поставить предварительный диагноз больному сифилисом

Обучать назначению превентивного, специфического и профилактического лечения при сифилисе ᵂᵉᵇ

ᵂᵉᵇ-Источники:

1.https://agapovmd.ru/dis/std/syfilis.htm

2.https://medstandartprof.ru/test/test-responses/page-8118.html

3.http://raspm.ru/files/sifilis.pdf

4.https://mossanexpert.ru/medbook/file/3.%20prof%20inf%20polov%20put/Prikaz%20MZ%20% E2%84%96327%20protokol%20sifilis.rtf

5.https://kvd6.ru/etika-i-deontologiya-v-dermatologii-zanyatie-s-vrachami- dermatovenerologami/

6.https://www.rmj.ru/articles/otorinolaringologiya/Osobennosti_poragheniya_LORorganov_pri_tretichnom_sifilise/

7.https://vrachnauchebe.ru/wp-content/uploads/2019/01/Piryatinskaya_Obshhee-techenie- sifilisa.pdf

8.https://legalacts.ru/doc/klinicheskie-rekomendatsii-sifilis-odobreny-minzdravom-rossii/

+. Сифилитический процесс в среднем и внутреннем ухе

Локализация сифилитического процесса в среднем и внутреннем ухе характеризуется своеобразными клиническими проявлениями, которые различаются в зависимости от формы заболевания и стадии развития.

---КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА---

--Врожденная форма сифилиса--

При врожденной форме сифилиса поражение внутреннего уха обнаруживается в возрасте

10-12 лет и проявляется триадой Гетчинсона :

Особая форма зубов

Паренхиматозный кератит Нейросенсорная тугоухость

Важная особенность: поражение слуха при врожденном сифилисе всегда двустороннее и играет первостепенную роль в клинической картине.

--Другие клинические проявления сифилиса уха-- -характерные симптомы-

Положительный фистульный симптом при отсутствии гнойного процесса в ухе (наблюдается нередко)

Внезапное начало заболевания с развитием:

Головокружения

Нистагма

Шума в ушах

Тугоухости

-кохлеовестибулярные расстройства-

Кохлеовестибулярные расстройства могут быть признаком различных стадий сифилиса:

Позднего сифилиса Раннего сифилиса:

Первичного

Вторичного свежего

Вторичного рецидивного

Причина расстройств: двустороннее поражение лабиринта

Дифференциальная диагностика: имеют определенное сходство с поражением внутреннего уха при:

Болезни Меньера Серозном лабиринтите

---ДИАГНОСТИКА---

Диагностика основана на комплексной оценке следующих данных:

Анамнез Клиническая картина

Результаты лабораторного исследования

Результаты рентгенологического исследования

---ЛЕЧЕНИЕ---

--Специфическая терапия--

Специфическое противосифилитическое лечение проводят в кожно-венерологических учреждениях.

--Симптоматическая терапия--

Рекомендуется:

Местная терапия антисептиками

Промывания полости носа слабыми солевыми растворами Симптоматическая терапия

--Хирургическое лечение--

Деформацию наружного носа ликвидируют посредством пластической операции после полного излечения сифилиса.

+. Склерома верхних дыхательных путей

---СКЛЕРОМА ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ---

--Определение и этиология--

Склерома верхних дыхательных путей — хроническое инфекционное заболевание, проявляющееся в виде ограниченных или диффузных инфильтратов на фоне атрофии слизистой оболочки. На месте инфильтратов в последующем формируется рубцовая ткань, приводящая к сужению различных отделов дыхательного тракта.

Возбудитель: капсульный диплококк — клебсиелла склеромы (палочка ВолковичаФриша)

Географическое распространение (эндемическое заболевание):

Западная Белоруссия и Украина Польша, Италия, Германия Индонезия, Бразилия, Мексика

Существуют данные о возможной контагиозности

--Патоморфология--

Патоморфологический субстрат — инфильтрат, состоящий из:

Фиброзной соединительной ткани Большого количества плазматических клеток Многочисленных сосудов

Специфические элементы:

Клетки Микулича — содержат палочки Волковича-Фриша в вакуолях и цитоплазме

Тельца Русселя — гиалиновые шары в инфильтрате

Характеристика рубцовой ткани:

Большое количество фиброзных волокон Плазматические клетки и единичные клетки Микулича Отсутствие бацилл и гиалиновых шаров Малое количество сосудов

--Клиническая картина--

-инкубационный период-

Длительный (5-10 лет после внедрения инфекции)

У молодых людей короче, чем у старшего возраста При внедрении инфекции возникают катаральные явления

-наиболее частая локализация поражения-

Передние отделы носа Область хоан

Подголосовое пространство гортани Бифуркация трахеи и бронхов

-общие характеристики течения-

Заболевание развивается медленно, с самого начала принимая хроническое течение:

Без болей и повышения температуры тела Специфические склеромные инфильтраты расположены симметрично

Не проявляют склонности к распаду и изъязвлению Подвергаются рубцеванию

-формы склеромы-

Различают три основные формы, которые отражают стадийность патологического процесса:

1. Атрофическая форма (наблюдается у 70% больных)

Начало: атрофия слизистой оболочки носа На поверхности появляется вязкая слизь Образование плотных корок при подсыхании

Клинические проявления:

Сужение просвета носовых ходов Нарушение дыхания Снижение обоняния

Специфический запах из носа (напоминает запах гнилых фруктов)

Распространение атрофии:

Слизистая оболочка задней стенки глотки истончается Выглядит как лакированная Покрыта вязкой слизью и корками

Диагностика в этот период:

Реакция связывания комплемента со склеромным антигеном обычно положительная При бактериологическом исследовании часто обнаруживают клебсиеллу склеромы

2. Инфильтративная форма

Ограниченные или распространенные инфильтраты в верхних дыхательных путях

Наиболее частая локализация:

По дну полости носа В области передних концов нижних носовых раковин Перегородка носа

Характеристика инфильтратов:

Вид плоских или бугристых возвышений

Безболезненны при прикосновении

Суживают просвет полости носа, вход в нос, хоаны

Суживают просвет носоглотки и гортани

Позже поражают трахею в области бифуркации и бронхи у разветвлений

Особенность: склеромные инфильтраты возникают главным образом в местах физиологических сужений

3. Рубцовая (регрессивная) форма

На месте инфильтратов постепенно развивается плотная рубцовая ткань Рубцовая ткань стягивает окружающие ткани Приводит к сужению различных отделов дыхательных путей

Дополнительные формы:

Смешанная форма — отличается полиморфизмом клинической картины:

Атрофия слизистой оболочки и обилие корок При удалении корок обнаруживаются узелки красного цвета

Рубцовое концентрическое сужение на границе преддверия и полости носа В гортани: подскладочные инфильтраты + рубцовая ткань Формирование диафрагмы, приводящей к нарушению дыхания Сочетание различных форм склеромы

Атипичная форма

--Диагностика--

При соответствующих анамнестических данных и характерной эндоскопической картине диагноз установить нетрудно.

Методы диагностики:

Трахеобронхоскопия — оказывает определенную помощь

Серологические реакции:

Реакция Вассермана со склеромным антигеном

Реакция Борде-Жангу со склеромным антигеном

Гистологическое исследование удаленного инфильтрата:

Обнаруживают бациллы Волковича-Фриша

Обнаруживают клетки Микулича

Эндоскопические признаки:

На слизистой оболочке верхних дыхательных путей наряду с инфильтратами заметна рубцовая ткань

--Лечение--

-консервативное лечение-

Этиотропная терапия:

Ведущее средство — стрептомицин :

Внутримышечно по 500 000 ЕД 2 раза в сутки На курс: 40-80 г

Другие антибиотики:

Хлорамфеникол (левомицетин)

Фторхинолоны

Для улучшения проникновения антибиотика в глубь пораженных тканей — сочетание антибактериальных средств с препаратами гиалуроновой кислоты:

Гиалуронидаза (лидаза, ронидаза)

Иммунокорректоры (местные):

Лизаты микроорганизмов (имудон)

Дезоксирибонуклеат натрия (деринат)

Симптоматическая терапия:

Для удаления корок и увлажнения слизистой оболочки:

Масляные капли (оливковое, шиповниковое масло)

Смазывание Люголем (йод + калия йодид + глицерол)

Ингаляции растворами протеолитических ферментов Ингаляции щелочными растворами

-хирургическое лечение-

Методы:

Иссечение инфильтратов и рубцов Электрокоагуляция Лазерное воздействие

Криодеструкция жидким азотом

При стенозах:

Бужирование гортани

---ГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕГЕНЕРА---

--Определение--

Гранулематоз Вегенера — системный некротический гранулематозный васкулит с преимущественным первичным поражением верхних дыхательных путей и последующим вовлечением в процесс висцеральных органов (чаще — легких и почек).

Эпидемиология:

Одинаково часто встречается у мужчин и женщин Средний возраст больных — около 40 лет

--Этиология--

Этиология изучена недостаточно. Предполагаемая роль:

Хроническая инфекция (вирусы или золотистый стафилококк)

Первоначальная фиксация на слизистой оболочке дыхательных путей

Патогенез:

Сенсибилизация к бактериальным токсинам Патологические изменения в стенках кровеносных сосудов Образование аутоаллергенов

Выработка антител к измененным и нормальным белковым компонентам

Доказанные механизмы:

Иммунные механизмы Гиперчувствительность замедленного типа:

Бактериального происхождения

Медикаментозного происхождения

Другого происхождения

--Патоморфология--

Поражение сосудов среднего и мелкого калибра

Характеристика гранулезных узелков:

Охватывают сосуды наподобие муфт Отличаются клеточным полиморфизмом

Клеточный состав:

Лимфоидные клетки

Эпителиоидные клетки

Плазматические клетки

Гистиоциты

Эозинофилы

Нейтрофилы

Специфическая особенность — гигантские многоядерные клетки типа Пирогова-

Лангханса , беспорядочно расположенные по периферии узелков

Течение: склонность к развитию некрозов ишемического типа

--Клиническая картина--

-формы течения заболевания-

В зависимости от темпов нарастания клинических проявлений:

Острое течение