Занятие №12 +

Занятие №12 +

Туберкулез верхних дыхательных путей. Преобладающая локализация, клинические признаки. Диагностика, лечение. Вопросы деонтологии при туберкулезе.

---ТУБЕРКУЛЕЗ ЛОР-ОРГАНОВ---

--Общие сведения--

Заболевание вызывают микобактерии туберкулеза (бацилла Коха), проникающие в организм чаще через верхние дыхательные пути, реже — через слизистые оболочки и поврежденную кожу.

-факторы риска-

Плохие социально-бытовые условия Тесный контакт с больным туберкулезом Иммуносупрессия:

СПИД

Длительный прием глюкокортикоидов

-особенности поражения-

Первично, как правило, поражаются легкие или туберкулез лимфатических узлов (у детей). Поражение слизистой оболочки верхних дыхательных путей чаще развивается спутогенным путем (с мокротой, отхаркиваемой при туберкулезе легких), значительно реже — гематогенным или лимфогенным путями.

-патоморфологические формы-

Инфильтрат:

Ограниченный

Диффузный

Редко — опухолевидный

Туберкулезная язва:

Неправильная форма

Неглубокая

Неровные края

На дне — бледная грануляционная ткань

---ТУБЕРКУЛЕЗ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ---

--Туберкулез носа--

-локализация и развитие процесса-

Туберкулез носа исходно локализуется в передних отделах полости носа:

Преддверие

Перегородка Слизистая оболочка носовых раковин

Развитие процесса: появляется узелковый инфильтрат, сравнительно быстро изъязвляющийся, нередко с формированием перфорации хрящевой части перегородки носа.

-клиническая картина-

При распаде инфильтратов и образовании язв — гнойное отделяемое с примесью

крови

Риноскопически язва определяется как дефект слизистой оболочки с вялыми грануляциями на дне

-диагностика-

При туберкулезном поражении легких, гортани и суставов диагностика не представляет затруднений.

Дифференциальная диагностика с сифилитическим поражением носа (третичный сифилис):

Для сифилиса характерно:

Поражение не только хрящевого, но и костного отдела перегородки носа

Возможно поражение носовых костей (седловидный нос)

Выраженные болевые ощущения в области спинки носа

Положительная серологическая реакция Вассермана

Реакция Пирке у детей

Дифференциальная диагностика с опухолевым процессом:

Инфильтрат в полости носа иногда имеет форму опухоли (туберкулемы). Для дифференцирования от саркоматозного процесса выполняют биопсию и гистологическое исследование.

--Туберкулез глотки--

-характерные проявления-

Образование язв с неровными, фестончатыми, подрытыми краями:

На нёбных дужках

На слизистой оболочке задней стенки глотки

Резкая болезненность при глотании не только твердой пищи, но и воды Присоединение вторичной инфекции → неприятный гнилостный запах изо рта Язвы могут увеличиваться, захватывая большие участки слизистой оболочки и распространяясь в глубину

-диагностика-

Необходимо обращать внимание на состояние легких. Диагноз ставят на основании:

Клинической картины заболевания Результатов туберкулинодиагностики:

Реакция Манту

Диаскинтест

Проба Пирке Микроскопического исследования грануляций из области язвы

Данных общего обследования больного

--Туберкулез гортани--

Туберкулез гортани — наиболее частая локализация туберкулезного процесса верхних дыхательных путей.

-стадии развития туберкулезного процесса в гортани-

1.Образование инфильтрата

2.Формирование язвы

3.Поражение хрящей

-локализация и морфологические изменения-

Обычно поражаются задние отделы гортани:

Межчерпаловидное пространство Черпаловидные хрящи Прилежащие к ним участки голосовых складок

Характер изменений:

Инфильтрация проявляется утолщением слизистой оболочки и появлением бугорков, схожих с папилломами При дальнейшем развитии образуется туберкулема с последующим изъязвлением

Неблагоприятное течение + вторичная инфекция → вовлечение надхрящницы и хряща

-клиническая картина-

Характерные жалобы:

Боль при глотании, наиболее выраженная при локализации процесса:

На черпаловидном хряще

В области надгортанника

На черпалонадгортанных складках При образовании инфильтратов в подголосовом пространстве — нарушение дыхания

Ларингоскопическая картина соответствует стадии развития процесса:

Начальная стадия:

Гиперемия и инфильтрация на отдельных участках голосовых складок (преимущественно в задних отделах)

Стадия изъязвления:

Инфильтрат изъязвляется → образуется чечевицеобразная язва с бледно-серым

дном

Возможно краевое изъязвление голосовых складок (края неровные, как бы изъеденные)

При локализации в межчерпаловидном пространстве:

Формируются инфильтраты с сосочковыми разрастаниями грануляций Могут достигать больших размеров, имея вид опухоли — туберкулемы, вдающейся в голосовую щель

Вестибулярные складки:

При развитии туберкулезных инфильтратов приобретают подушкообразную форму Поверхность гладкая или бугристая При распаде инфильтратов — глубокие изъязвления

Надгортанник:

Резко увеличивается В виде опухоли с отечной слизистой оболочкой нависает над входом в гортань

-осложнения и течение-

Типичные туберкулезные язвы, прогрессируя, углубляются и поражают надхрящницу и хрящ

Некроз и секвестрация хрящей гортани — редкие осложнения туберкулеза гортани Туберкулезный процесс в гортани больного легочным туберкулезом протекает значительно тяжелее, чем при другой локализации основного очага При ликвидации туберкулезного процесса (обычно в стадии инфильтрации) восстанавливается голосовая функция

-диагностика-

Обычно безболезненное

Образование множественных перфораций барабанной перепонки Перфорации, сливаясь, приводят к быстрому распаду барабанной перепонки Лишь в редких случаях прободение барабанной перепонки единичное

Характер выделений:

Сначала скудные

Затем становятся обильными с резким гнилостным запахом

При вовлечении в процесс височной кости:

Обширные некрозы в барабанной полости и сосцевидном отростке Обильные гнойные зловонные выделения

Резкое понижение слуха

Распространенный кариес кости Образование секвестров

Симптомы пареза или паралича лицевого нерва

---ЛЕЧЕНИЕ---

--Системная терапия--

При туберкулезе ЛОР-органов проводят системную противотуберкулезную терапию в

специализированном учреждении.

--Местная симптоматическая терапия--

Для ЛОР-органов:

Применение антисептиков

Прижигание язвенных образований слизистой гортаноглотки

Дезодорация язвенных образований

При кариозно-грануляционном процессе в ухе:

Выполняют общеполостную санирующую операцию на ухе

Как правило, на фоне общей противотуберкулезной терапии

В послеоперационном периоде местно применяют противотуберкулезные препараты ¹

--Принципы лечения--

-общие положения лечения-

Химиотерапия начинается в максимально ранние сроки после установления и верификации диагноза туберкулеза . Лечение туберкулеза верхних дыхательных путей проводится по тем же принципам, что и туберкулез легких, с учетом лекарственной чувствительности возбудителя .

Терапия туберкулеза является длительной и составляет от 4 месяцев до нескольких лет в зависимости от формы заболевания и лекарственной устойчивости возбудителя .

#комментарий_рекомендаций

-режимы химиотерапии-

Химиотерапия при лекарственно-чувствительном туберкулезе включает две фазы :

Интенсивная фаза (не менее 2 месяцев):

Применяют 4 противотуберкулезных препарата первого ряда: изониазид,

рифампицин, пиразинамид, этамбутол

При тяжелом и осложненном течении длительность может увеличиваться до получения клинико-рентгенологической динамики (до 120 суточных доз)

#комментарий_рекомендаций

Фаза продолжения лечения (не менее 4 месяцев, 120 доз):

Назначают 2 или 3 препарата 1-го ряда с обязательным включением изониазида и

рифампицина

При подтвержденной чувствительности МБТ к изониазиду и рифампицину впервые выявленным пациентам назначают 2 препарата При распространенных формах, а также у пациентов после прерванного лечения или

рецидива фаза продолжения составляет не менее 4 месяцев

#комментарий_рекомендаций

Химиотерапия при множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) требует применения препаратов второго ряда :

Длительность лечения при моно- и полирезистентности составляет не менее 9

месяцев

При сочетании туберкулеза и ВИЧ-инфекции - не менее 12 месяцев

Интенсивная фаза включает не менее 4 эффективных противотуберкулезных препаратов второго ряда и пиразинамид Аминогликозид или полипептид назначается на 3 месяца интенсивной фазы, при ограниченных процессах - на 2 месяца

#комментарий_рекомендаций

-патогенетическая терапия-

Патогенетическое лечение туберкулеза органов дыхания направлено на :

Коррекцию синдрома системного воспалительного ответа - подавление выраженных воспалительных реакций, коррекция детоксикационной системы

Нормализацию сурфактантной системы легких

Коррекцию вторичных иммунодефицитных состояний - применение иммуностимуляторов и иммуномодуляторов

Коррекцию адаптационных реакций - назначение гормональных противовоспалительных средств при необходимости

Нормализацию обменных процессов - витаминные комплексы, усиленная диета

Усиление вялотекущих воспалительных реакций при необходимости

#комментарий_рекомендаций

-местное и хирургическое лечение-

При туберкулезе гортани медикаментозное лечение комбинируют с местными физиотерапевтическими процедурами :

Электрофорез с лекарственными препаратами на область гортани Щелочно-масляные ингаляции Вливания лекарственных растворов в гортань

Санаторно-курортное лечение (при отсутствии противопоказаний)

При недостаточной эффективности консервативной терапии применяют хирургическое вмешательство :

Кавернотомия

Резекция гортани

Электрокоагуляция

Кюретаж пораженных участков

#комментарий_рекомендаций

-специальные методы лечения-

При деструктивных изменениях и фиброзно-кавернозном туберкулезе легких рекомендуется назначение клапанной бронхоблокации (КББ) :

Метод создания лечебной гиповентиляции в пораженном участке легкого Сохраняется дренажная функция бронха Осуществляется путем установки эндобронхиального клапана в просвет бронха

#комментарий_рекомендаций

--Реабилитация--

Реабилитация начинается с начала лечения и включает :

Режим и диета - усиленное питание с повышенным содержанием белка

Санаторный этап - в фазу продолжения основного курса при отсутствии противопоказаний

Отказ от курения и употребления алкоголя во время всего периода лечения ᵂᵉᵇ

#комментарий_рекомендаций

---ПРОГНОЗ---

Прогноз при туберкулезном поражении верхних дыхательных путей и уха обычно благоприятный: в большинстве случаев при успешном лечении основного заболевания наступает выздоровление.

---ВОПРОСЫ ДЕОНТОЛОГИИ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ---

--Общие принципы медицинской деонтологии во фтизиатрии--

Деонтология представляет собой свод моральных норм, диктующих правила поведения врача в его профессиональной деятельности [web:65]. Многообразие особенностей и специфика туберкулеза, а также контингента пациентов, предполагают особые требования к общению с больными во фтизиатрии [web:62].

--Основные положения общения с пациентами--

При общении с пациентами, страдающими туберкулезом, необходимо руководствоваться следующими этико-деонтологическими принципами [web:62][web:70]:

Соблюдение этико-медицинских и деонтологических аспектов общения

Отношение к пациенту как к личности , имеющей право на:

Активное участие в лечении

Полную информацию о состоянии здоровья и лечении

Принятие самостоятельных решений

Профессиональная компетентность в решении различных вопросов

Доброжелательность и вежливость как непременные условия общения

Заинтересованность в пациенте и определенная доверительность

Способность к сохранению конфиденциальности сведений о пациенте

Разумная осторожность и последовательность в действиях

#комментарий_рекомендаций

--Особенности общения с различными категориями пациентов--

Врач-фтизиатр должен учитывать специфику пациентов с туберкулезом [web:62][web:70]:

-социальный статус и материальное положение-

Пациенты могут иметь различный социальный статус — от социальноадаптированных до безработных и бездомных Различный материальный достаток требует дифференцированного подхода в общении

-асоциальные группы пациентов-

Пациенты с туберкулезом могут относиться к асоциальным группам (наркоманы, алкоголики, заключенные)

Необходимы специальные знания об особенностях этих категорий пациентов Важно уметь предотвратить агрессию против себя и ближайших окружающих

-длительность лечения и приверженность терапии-

Пациенты с туберкулезом получают очень длительное лечение

Требуется регулярное наблюдение и обследование У пациентов не всегда достаточно сознательности и желания выполнять предписания врача

Врач должен быть готов к кропотливой, педантичной работе

Необходимы качества: корректность, настойчивость, терпеливость

Врач должен проникнуться сознанием, что от его работы зависит благополучие не только данного пациента, но и огромного количества других людей

#комментарий_рекомендаций

--Права пациента с туберкулезом-- -право на информацию о состоянии здоровья-

Согласно Основам законодательства об охране здоровья граждан (1993 г., статья 31),

каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить информацию о

[web:67]:

Состоянии своего здоровья Результатах обследования

Наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе Методах лечения и связанном с ним риске

Возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях Результатах проведенного лечения

Важный принцип : в случае неблагоприятного прогноза информация должна быть сообщена больному, а если он не запретил — то и его родственникам или опекуну в максимально деликатной форме [web:67].

Исключение: информация не может быть предоставлена больному без его желания,

насильно [web:67].