4. Ксвп на устойчивые частотные слуховые вызванные потенциалы (assr — Auditory Steady-State Response):
Позволяет более точно оценить пороги слуха в частотном диапазоне (500, 1000, 2000, 4000 Гц), что важно для настройки слуховых аппаратов и кохлеарных имплантов у детей.
Особенности проведения исследований у детей
Главная задача: Получение достоверных данных с учетом возраста, развития и возможной неконтактности ребенка.
1. Скрининг слуха новорожденных
Срок: На 3-4 день жизни (в роддоме) или в 1 месяц.
Метод: Отоакустическая эмиссия (ОАЭ) — быстрый, неинвазивный, объективный.
При отсутствии ОАЭ — повтор через 2-4 недели. При повторном отсутствии — направление на КСВП.
2. Возрастные группы и методы
а) 0-6 месяцев (грудной возраст):
Безусловно-рефлекторные реакции (ауропальпебральный рефлекс, реакция Моро, замирание, расширение зрачков) — ненадежны, имеют ориентировочный характер.
Основные методы: ОАЭ и КСВП (ABR). ASSR для определения частотных порогов.
б) 6 месяцев — 2 года (ранний возраст):
Условно-рефлекторная аудиометрия с выработкой условного рефлекса (поворот головы на звук с подкреплением зрительным стимулом — «игровая» или визуально-подкрепленная аудиометрия).
Наблюдательная аудиометрия: Регистрация поведенческих реакций (поворот головы, глаз, прекращение деятельности) на звук.
в) 2-4 года (дошкольный возраст):
Игровая аудиометрия: Ребенок выполняет игровое действие (бросает шарик в корзинку, кладет кубик) при восприятии звука.
Постепенное введение тональной пороговой аудиометрии в игровой форме.
г) Старше 4-5 лет:
Стандартная тональная пороговая аудиометрия, если ребенок контактен и понимает инструкцию.
3. Объективные методы (применимы в любом возрасте)
Импедансометрия (тимпанометрия + АРС): Для исключения патологии среднего уха (очень важно, так как экссудативный отит — частая причина снижения слуха у детей). Может проводиться во сне или с фиксацией.
КСВП/ASSR: «Золотой стандарт» объективной оценки слуха у неконтактных детей, при подозрении на тугоухость. Часто требует седации (медикаментозного сна) для исключения артефактов.
4. Специфика аудиограммы у детей
Ложноположительные ответы: Из-за усталости, непонимания инструкции.
Важность повторных исследований для подтверждения и уточнения диагноза.
Обязательное сочетание субъективных и объективных методов для комплексной оценки.
Алгоритм обследования ребенка с подозрением на снижение слуха:
Консультация ЛОР-врача, отоскопия.
Импедансометрия (оценка среднего уха).
ОАЭ (оценка функции улитки).
КСВП/ASSR (определение типа и степени тугоухости).
Поведенческая (игровая) аудиометрия (уточнение порогов, если возраст позволяет).
При подтверждении стойкой тугоухости — направление на медико-педагогическую комиссию, подбор слухового аппарата и начало абилитации.
Речевой и камертональный методы исследования слуха.
Опыты с камертонами позволяют определить тип нарушения слуха (кондуктивное или нейросенсорное).
Опыт Ринне: сравнение проведения звука по воздуху и кости.
Опыт Вебера: вилка ставится на середину лба или темени.
Опыт Бинга: чередуют закрытие и открытие наружного слухового прохода при костной проводимости.
Опыт Желе, Федеричи, Швабаха: варианты измерения костной и воздушной проводимости.
Речевое исследование подразумевает определение минимальной слышимости шепотной и разговорной речи.
Физиология вестибулярного анализатора.
Вестибулярный аппарат представляет собой лабиринтную периферическую рецепторную часть вестибулярного анализатора и его можно рассматривать как связующее звено между окружающей средой и вестибулярной системой. Внутри самого вестибулярного аппарата трансформационным механизмом, преобразующим механическую энергию в энергию биологического раздражения —нервный импульс, является смещение инерционных структур: в мешочках преддверия -отолитовой мембраны, в мембранозных полукружных каналах - эндолимфы и купулы.
Под влиянием смещения этих инерционных структур происходит упругая деформация пространственно поляризованного волоскового аппарата рецепторных клеток отолитового и ампулярного отделов.
Современные биофизические представления о функции вестибулярной рецепторной клетки основаны на том, что между ней и эндолимфой существует разность биоэлектрических потенциалов, т. е. система «эндолимфа -волосковая клетка» может быть уподоблена конденсатору, в котором диэлектриком является непроницаемая для заряженных ионов клеточная мембрана. С внешней стороны этой мембраны находятся положительно заряженные ионы калия, а с внутренней –отрицательные ионыNaклеточной плазмы. При механическом смещении волосков рецепторных клеток вестибулярного аппарата происходит изменение электрического заряда на поверхности клетки мембраны, что обусловливает генерацию нервного импульса
Смещение инерционных структур вестибулярного аппарата (отолитовой мембраны и купулы), ведущее к возбуждению волосковых клеток, происходит под действием ускоренного движения с положительным или отрицательным знаком; а отолитовый рецептор, кроме того, постоянно регистрирует направление земного притяжения по отношению к голове. Система полукружных каналов осуществляет анализ кругового (углового) ускоренного движения и наиболее приспособлена к реагированию в физиологических пределах на повороты головы. Отолитовый аппарат обеспечивает анализ прямолинейного ускорения и направления силы земного притяжения и наиболее приспособлен к реагированию в физиологических пределах на наклоны головы, запрокидывание головы, начало и конец ходьбы, спуск и подъем.
Процесс рецепции в вестибулярном анализаторе является процессом непрерывным, имеется постоянный симметричный тонус напряжения в обеих вестибулярных системах.
На основании экспериментальных исследований установлено, что правые полукружные протоки тонизируют по рефлекторной дуге те поперечнополосатые мышцы, которые обусловливают движение глаз, туловища, конечностей влево, а левые полукружные каналы, наоборот, тонизируют мышцы, обуславливающие движение вправо.
Эвальду удалось в эксперименте запломбировать гладкий конец полукружного канала, рядом с пломбой ввести в канал полую иглу и с помощью поршня шприца направлять движение эндолимфы в одну и другую сторону и регистрировать при этом характер возникающих реакций.
Первый закон Эвальда – реакции (нистагм, отклонение туловища и конечностей) возникают только с того полукружного канала, который находится в плоскости вращения.
Второй закон Эвальда – направлению движения эндолимфы всегда соответствует направление медленного компонента нистагма, отклонение туловища, конечностей и головы. Следовательно быстрый компонент нистагма будет направлен (или просто нистагм) будет направлен в противоположную сторону.
Третий закон Эвальда –движение эндолимфы в сторону ампулы (ампулопетально) в горизонтальном полукружном канале вызывает в значительной мере более сильную реакцию, чем движение энолимфы к гладкому концу (ампулофугально).
При поворотах головы (угловое ускорение), например, вправо возникает раздражение клеток полукружных каналов, причем в правом канале движение будет к ампуле (ампулопетальный ток эндолимфы), т. к. костные стенки канала вместе с костями черепа сместятся вправо, а эндолимфа отстанет по инерции, смещаясь к ампуле, а в левом полукружном канале эндолимфа сместится от ампулы - ампулофугальный ток эндолимфы. В ответ на поворот головы вправо рефлекторно наступает гипертонус отводящих мышц конечностей слева и гипертонус приводящих мышц справа.
Таким образом, при сообщении организму углового или линейного ускорения в разных плоскостях в обычных физиологических пределах в организме рефлекторно возникают реакции, прежде всего в соматической системе, направленные на сохранение равновесия. При сообщении организму более сильного линейного или углового ускорения возникают более сильные реакции со стороны систем, связанных рефлекторно с вестибулярным анализатором. Такие ответные реакции можно наблюдать визуально, регистрировать графически.
Заметные реакции возникают, например, при подъеме или спуске в лифте, морской качке, ускорении, возникающем на качелях. Пороговой величиной ускорения являются 2-4°/с, а на качелях ускорение достигает 180-360°/с. Ускорение Кориолиса вызывает особенно сильное раздражение. Оно возникает при равномерном вращении одновременно в двух непараллельных плоскостях, при этом наиболее сильное угловое ускорение возникает при перпендикулярном расположении плоскостей. Такое ускорение испытывают летчики, космонавты. Так, при космическом полете корабль движется равномерно по орбите, но одновременно совершает наклонные движения к Земле. Значительное раздражение вестибулярных рецепторов возникает при изменении давления в жидких средах уха при патологии лабиринта.
Чем больше величина ускорения, тем сильнее происходит возбуждение вестибулярного аппарата, тем выраженнее будут вестибулярные сенсорные, соматические, вегетативные реакции. Существуют лица, крайне чувствительные к действию ускорения и, наоборот, устойчивые.
Калорическая и вращательная пробы.
Калорическая проба проводится с целью исследования функционального состояния каждого лабиринта в отдельности. При калоризации уха холодной водой (15 - 20С°) появляется нистагм в противоположную уху сторону, при калоризации горячей водой (40 - 42°С) -- нистагм в туже сторону. Это связано со смещением эндолимфы в первом случае в сторону гладкого колена - ампулофугально, а во втором - в сторону ампулы - ампулопетально при определённом положении головы
Вращательная проба на кресле Барани сообщает угловые
ускорения полукружным каналам. Вследствие перемещения
столбика эндолимфы и смещения cupula происходит раздражение
нервных окончаний соответствующего вестибулярного рецептора. Это раздражение передаётся в центры, со стороны которых
следует ряд рефлекторных реакций (нистагм, нарушение равновесия, промахивание, тошнота, сердцебиение, потливость и т.д.).
При нормальном состоянии полукружных каналов после 10-
кратного вращения появляется нистагм в сторону, противоположную вращению: вращение вправо - нистагм влево и наоборот.
Длительность нистагма от 20 до 30 с, направление зависит от того, какой канал находится в плоскости вращения.
Во время вращения происходит перемещение эндолимфы: в
сторону ампулярного колена - ампулопетально - вызывает нистагм
в сторону того же лабиринта; к гладкому концу - ампулофугально
- даёт нистагм в противоположную сторону (закон Эвальда).
После остановки кресла при вращении влево в каналах некоторое время по инерции продолжается движение эндолимфы: в
левом канале от ампулы, в правом - к ампуле; в обоих каналах
cupula смещается влево, нистагм наступает вправо. Этот нистагм
наблюдается вследствие остановки вращения и называется послевращательным. Таким образом, при вращении влево раздражается преимущественно правый лабиринт (нистагм будет вправо), а при вращении вправо - левый лабиринт (нистагм влево).
ЛОР-экспертиза. Профотбор, профконсультация. Диспансеризация
ЛОР-экспертиза — это комплекс медицинских мероприятий, проводимых врачом-оториноларингологом с целью оценки состояния ЛОР-органов и определения:
Пригодности к определенному виду деятельности (работе, службе, учебе).
Степени утраты здоровья (при травмах, профессиональных заболеваниях).
Причинно-следственной связи заболевания с профессией, травмой.
Необходимости и объема лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий.
Виды ЛОР-экспертизы:
Экспертиза профессиональной пригодности (профотбор и профконсультация).
Экспертиза временной нетрудоспособности (выдача больничного листа).
Медико-социальная экспертиза (МСЭ) — определение стойкой утраты трудоспособности (инвалидности) при хронических заболеваниях ЛОР-органов с тяжелыми последствиями (глухота, потеря обоняния и др.).
Военно-врачебная экспертиза (ВВЭ) — оценка годности к военной службе.
Судебно-медицинская экспертиза — установление характера и тяжести вреда здоровью при травмах ЛОР-органов.