Диагностика

1. Отоскопия/Видеоотоскопия (ключевой метод):

• Оценка характера перфорации (центральная/краевая), состояния слизистой, наличия грануляций, полипов, холестеатомных масс (белесые чешуйки).

2. Микроотоскопия и аттикоскопия — для детального осмотра надбарабанного пространства.

3. Исследование слуха:

• Камертональные пробы: Rinne (-), Weber латерализуется в больное ухо.

• Тональная пороговая аудиометрия: кондуктивная или смешанная тугоухость с костно-воздушным интервалом.

• Импедансометрия: при наличии перфорации неинформативна.

4. Рентгенография височных костей по Шюллеру и Майеру:

• При мезотимпаните — склероз ячеек сосцевидного отростка.

• При эпитимпаните — деструкция кости, полость распада.

5. КТ височных костей (золотой стандарт):

• Точная оценка состояния слуховых косточек, стенок барабанной полости, каналов лицевого нерва и лабиринта, распространённости холестеатомы, деструкции кости.

• МРТ с контрастом: проводится при подозрении на внутричерепные осложнения или для дифференциации грануляций и холестеатомы (последняя не накапливает контраст).

6. Бактериологическое исследование отделяемого с определением чувствительности к антибиотикам.

7. Исследование вестибулярной функции (при головокружении).

Принципы лечения

1. Медикаментозное (консервативное) лечение

Показано:

• При обострении мезотимпанита.

• Как подготовка к хирургическому лечению.

• В послеоперационном периоде.

• У пациентов с противопоказаниями к операции.

Этапы:

1. Туалет уха: Очищение наружного слухового прохода и барабанной полости от гноя и отделяемого (сухой или влажный туалет с помощью аттиковых зондов под контролем микроскопа).

2. Местная антибактериальная терапия:

   • При мезотимпаните: Ушные капли с антибиотиками, не обладающими ототоксичностью (ципрофлоксацин, норфлоксацин, рифамицин). Курс 7-10 дней.

   • Важно: Использование ототоксичных антибиотиков (аминогликозиды — гентамицин, неомицин) запрещено при перфорации из-за риска сенсоневральной тугоухости.

3. Топические комбинированные препараты (антибиотик + кортикостероид) для снятия отёка и воспаления.

4. Системная антибактериальная терапия: Назначается только при выраженном обострении с периферическими симптомами (отек, боль) по результатам бакпосева.

5. Промывание аттика растворами антисептиков (мирамистин, оксицианат) и протеолитических ферментов (для размягчения холестеатомных масс при эпитимпаните).

6. Прижигание грануляций раствором нитрата серебра (ляпис).

7. Санирующая терапия верхних дыхательных путей: лечение ринита, синусита.

2. Хирургическое лечение

Показания:

• Эпитимпанит (абсолютное показание).

• Мезотимпанит, резистентный к консервативной терапии.

• Наличие холестеатомы.

• Развитие осложнений (лабиринтит, парез лицевого нерва, внутричерепные осложнения).

• Подозрение на малигнизацию.

Виды операций:

A. Санирующие (радикальные) операции — цель: ликвидация патологического очага, профилактика осложнений.

• Общеполостная (радикальная) операция на ухе:

  • Удаление всех патологических тканей (холестеатома, грануляции, кариозная кость).

  • Формирование единой полости из наружного слухового прохода, барабанной полости и антрума (так называемая "открытая" техника).

  • Недостаток: формирование большой послеоперационной полости, требующей пожизненного наблюдения и туалета.

• Операция с тимпанопластикой (закрытая или комбинированная техника):

  • Санация очага с одновременным восстановлением звукопроводящего аппарата.

  • Закрытая техника (intact canal wall): Сохраняется костная задняя стенка слухового прохода. Меньше послеоперационных проблем, но выше риск рецидива холестеатомы.

  • Техника с реконструкцией задней стенки: Удаление стенки с последующей реконструкцией аутохрящом или костью.

B. Реконструктивные операции (Тимпанопластика) — цель: восстановление слуха.

• Мирингопластика: Закрытие перфорации барабанной перепонки аутохрящом, фасцией височной мышцы.

• Оссикулопластика: Восстановление цепи слуховых косточек (протезирование разрушенных элементов — чаще наковальни и стремени) аутохрящом, аутохрящом с инкубатором или искусственными протезами (титановые, керамические).

• Стадийные операции: При обширных поражениях сначала проводят санацию, через 6-12 месяцев — реконструкцию.

Послеоперационное ведение:

• Антибактериальная терапия.

• Туалет послеоперационной полости.

• Аудиологический контроль через 3-6 месяцев.

19. Хронический секреторный средний отит, адгезивный средний отит: этиопатогенез, клиника, диагностика, принципы лечения.