Анатомия, физиология, методы исследования и заболевания наружного, среднего, внутреннего уха, вестибулярного анализатора
Клинико-топографическая анатомия наружного уха. Особенности в детском возрасте.
Наружный слуховой проход (meatus acusticus externus) начинается у козелка ушной раковины и следует к барабанной перепонке. Его костная часть занимает примерно 2/3 длины, а хрящевая – 1/3. Стенки выстланы кожей, содержащей волосяные фолликулы и сальные/церуминозные железы. Клинически важно учитывать близость к височной кости и кровоснабжение от ветвей верхнечелюстной артерии, что влияет на распространение инфекций и выбор тактики вмешательств при наружном отите
Клинико-топографическая анатомия среднего уха. Особенности строения среднего уха в раннем детском возрасте.
Барабанная полость – средняя часть уха между барабанной перепонкой и внутренним ухом. Она включает три слуховые косточки (молоточек, наковальня, стремечко), а также отверстия, ведущие в слуховую трубу и в сосцевидные клетки. У детей барабанная полость относительно шире, барабанная перепонка лежит более горизонтально; данные особенности способствуют более быстрому распространению инфекции из носоглотки
Анатомия улитки, проводящие пути слухового нерва.
Последовательность обследования оториноларингологического больного, особенности исследования ЛОР-органов у детей.
Оториноларингологическое обследование больного начинают с выявления жалоб и анализа динамики симптомов болезни по данным анамнеза. Обращают внимание на затрудненное дыхание, расстройства глотания, изменение голоса, понижение слуха, головокружение, потерю равновесия, изменения обоняния, наличие выделений из ушей и носа.
Основным методом оториноларингологического О. б. является осмотр ЛОР-органов и смежных с ними органов и тканей. Осмотр производят в затемненном кабинете с использованием яркого контрастного освещения от электрической настольной лампы мощностью 60—100 Вт и применением лобного рефлектора и другого оториноларингологического инструментария. Сначала производят внешний осмотр ЛОР-органов, обращая внимание на их аномалии, деформации, рубцовые изменения, свищи, состояние кожи, подвижность лицевой мускулатуры. Осматривают и ощупывают регионарные лимфатические узлы. После внешнего осмотра производят эндоскопию (внутренний осмотр). Поскольку все ЛОР-органы анатомически и функционально связаны между собой, осмотру, независимо от жалоб больного, обязательно подлежат все ЛОР-органы.
Осмотр носа — риноскопию осуществляют для оценки состояния носовой полости, слизистой оболочки носа, носовых раковин; определяют положение носовой перегородки, содержимое в носовых ходах. Пуговчатым зондом исследуют обнаруженные патологические образования, оценивая их плотность, подвижность. Большое диагностическое значение имеет локализация патологических выделений в носовых ходах. Состояние околоносовых пазух определяют с помощью диафаноскопии (см. Придаточные пазухи носа).
Осмотр глотки — фарингоскопия дает представление о состоянии слизистой оболочки полости рта и глотки (для чего оценивают ее цвет, блеск, определяют наличие налетов, кровоизлияний, изъязвлений, высыпаний, новообразований, инфильтратов), а также о состоянии лимфаденоидного кольца, боковых валиков, гранул на задней стенке глотки, небных дужек, мягкого неба. Верхний отдел глотки — носовую часть глотки осматривают с помощью носоглоточного зеркала, а при необходимости дополнительно проводят пальцевое ощупывание. Гортанную часть глотки осматривают с помощью гортанного зеркала, при этом обращают внимание на состояние язычной миндалины, ямок надгортанника, грушевидных карманов, надгортанника.
Осмотр гортани — ларингоскопию производят, пользуясь гортанными зеркалами или ларингоскопом, в трех положениях: при обычном дыхании, при фонации и при глубоком вдохе. Оценивают состояние слизистой оболочки гортани, ее цвет, блеск, конфигурацию черпаловидных хрящей, межчерпаловидное пространство, подвижность и состояние медиальной поверхности истинных голосовых складок, а также выявляют наличие кровоизлияний, инфильтратов, налетов, корок, опухолей, отека, неподвижности одной или обеих половин гортани. Обращают внимание на дыхательную и голосообразовательную функции. При необходимости ларингоскопию дополняют стробоскопией (см. Гортань).
Осмотр уха — отоскопия позволяет оценить состояние ушной раковины, наружного слухового прохода, барабанной перепонки, а при ее отсутствии или обширной перфорации — барабанной полости. Имеют значение форма и расположение перфорации, характер выделений и их запах.
Из специальных методов О. б. широко используют рентгенологический, в т.ч. гайморографию, фарингографию, ларингографию, рентгенографию височной кости. Оценивают функции обоняния (с помощью ольфактометрии), а также слуха (см. Аудиометрия), вестибулярного анализатора (см. Внутреннее ухо); исследуют вентиляционную и дренажную функции слуховой трубы (с помощью манометра и в барокамере).
При исследовании слуховой функции прежде всего определяют остроту речевого слуха (по расстоянию слышимости шепотной речи, которое в норме равно 6—7 м), проводят исследование с помощью камертонов и аудиометрию с использованием ряда специальных тестов (см. Слух).
О состоянии вестибулярного анализатора судят как по жалобам больного, так и по вегетативным и двигательным реакциям, которые возникают при раздражении вестибулярного анализатора адекватными и неадекватными раздражителями. Для диагностики поражения лабиринта большое значение имеет выявление нистагма, который может быть записан осциллографом (электронистагмография).
Лор-врач (отоларинголог) в детской практике - врач, занимающийся диагностикой лечением заболеваний ротоглотки, носоглотки, ушей, гортани.
В консультацию ЛОР-врача входит осмотр ребенка, сбор анмнеза ( развитие болезни), постановка диагноза, назначение соответствующего лечения и в необходимых случаях назначение дополнительных лабораторных исследоний (например, микробиологическое исследование флоры носа и ротоглотки, иммунологические исследования, крови, слюны, цитологические исследования слизистых носа и т.д.), рентгенография по показаниям.
Лор-врач производит процедуры детям, такие как:промывание и обработка (аппликация лекарственных средств) лакун миндалин, промывание носоглотки лекарственными средствами, отсос слизи из носа, промывание ушных проходов
Физиология кохлеарного анализатора и методы исследования слуха. Аудиометрия, виды, интерпритация результатов , особенности проведения у детей.
Кохлеарный анализатор — периферическая часть слуховой системы, ответственная за преобразование механической звуковой энергии в нервные импульсы. Локализован во внутреннем ухе (улитке).
1. Проведение звука к улитке:
Воздушная проводимость: Звуковые волны → ушная раковина → наружный слуховой проход → колебания барабанной перепонки → цепь слуховых косточек (молоточек → наковальня → стремя) → колебания основания стремени в окне преддверия → движение перилимфы в лестнице преддверия.
Костная проводимость: Колебания костей черепа → прямое возбуждение улитки (минуя наружное и среднее ухо). Имеет клиническое значение при дифференциальной диагностике тугоухости.
2. Преобразование энергии в улитке (гидромеханическая и электрофизиологическая трансформация):
Улитка — костный спиральный канал (2.5 витка), разделенный мембранами на 3 лестницы: вестибулярную (с перилимфой), среднюю (перепончатый лабиринт с эндолимфой) и барабанную (с перилимфой).
Основная мембрана содержит спиральный (кортиев) орган — рецепторный аппарат.
Теория бегущей волны (Бекеши): Звуковая волна вызывает колебания пери- и эндолимфы → бегущая волна по основной мембране от основания к вершине улитки. Место максимальной амплитуды зависит от частоты: высокие частоты (до 20 кГц) — у основания, низкие (20 Гц) — у вершины (тонотопическая организация).
Деполяризация волосковых клеток: Колебания основной мембраны приводят к отклонению стереоцилий (волосков) наружных волосковых клеток (их ~12 000, функция — активное усиление колебаний, электромоторика) и внутренних волосковых клеток (~3500, функция — собственно рецепция). Отклонение волосков открывает механочувствительные ионные каналы → вход K⁺ (эндолимфа богата K⁺) → деполяризация клетки.
Выделение нейромедиатора: Деполяризация вызывает выброс глутамата в синаптическую щель → возбуждение окончаний биполярных нейронов спирального ганглия (I типа — к внутренним клеткам, II типа — к наружным).
Генерация нервного импульса: Потенциал действия по волокнам слухового нерва (VIII пара ЧМН) → кохлеарные ядра ствола мозга → далее по слуховым путям к коре (верхняя височная извилина, извилина Гешля).
Методы исследования слуха (аудиометрия)
I. Субъективные методы (требуют активного участия пациента)
А. Непороговые (речевые) методы
Речевая аудиометрия: Определение разборчивости речи (в %). Пациент повторяет слова/фразы, подаваемые с разной громкостью. Строится кривая разборчивости. Позволяет оценить социальную адекватность слуха, подобрать слуховой аппарат.
Б. Пороговые методы
1. Камертональные тесты (качественные):
Проба Ринне (Rinne): Сравнение воздушной (КВ) и костной (КК) проводимости. Камертон (чаще С128, С512) ставят на сосцевидный отросток (КК), а после прекращения ощущения звука — подносят к ушной раковине (КВ).
Rinne + (положительный): КВ > КК — норма или нейросенсорная тугоухость.
Rinne – (отрицательный): КК > КВ — кондуктивная тугоухость.
Проба Вебера (Weber): Ножку камертона ставят на темя или лоб. Оценка латерализации (боковой направленности) звука.
Латерализация в больное ухо → кондуктивная тугоухость с этой стороны.
Латерализация в здоровое ухо → нейросенсорная тугоухость с больной стороны.
По середине (не латерализуется) — норма или симметричная тугоухость.
Проба Желе (Gelle): Определение подвижности стремени. Проводится при костном проведении камертона С128 на фоне повышения давления в наружном слуховом проходе (с помощью баллона Политцера). Уменьшение громкости звука указывает на подвижность стремени (норма). Отсутствие изменений — признак анкилоза стремени (отосклероз).