- •Лимфоидные гранулы и валики на задней и боковых стенках глотки.
- •Индуктивная (иммунорегуляторная) функция:
- •Эффекторная функция:
- •Изменения в эпителии и просвете крипт (лакун):
- •Изменения в лимфоидной ткани (паренхиме) миндалины:
- •Изменения в соединительнотканной строме (капсуле и трабекулах):
- •Очаги хронического воспаления и возможные осложнения в ткани:
- •2. Окологлоточное (или парафарингеальное) пространство (Spatium parapharyngeum)
- •К окологлоточному пространству:
- •К заглоточному пространству:
- •У взрослых: Одонтогенный путь менее прямой, но возможен.
- •Околоушная слюнная железа (glandula parotis):
- •Поднижнечелюстная слюнная железа (glandula submandibularis):
- •1. Этиология:
- •2. Патогенез (ключевые звенья):
- •Лабораторная:
- •I. Консервативное лечение (курсами 2 раза в год, особенно весной и осенью):
- •Местная санация и промывание лакун:
- •Системная медикаментозная терапия (при обострениях):
- •II. Хирургическое лечение (тонзиллэктомия)
- •Местные:
- •Лабораторные исследования:
- •Инструментальные методы:
- •I. Местные симптомы:
- •II. Общие симптомы (влияние на организм):
- •1. Одонтогенный путь (наиболее частый – до 80% случаев) – ключевая роль зубочелюстной системы:
- •2. Тонзиллогенный путь:
- •3. Травматический путь:
- •4. Отитогенный путь (редко):
- •1. Хирургическое вскрытие и дренирование абсцесса:
- •2. Медикаментозная терапия:
- •3. Санация первичного очага:
- •2. Острый подскладочный ларингит (Ложный круп, Острый обструктивный ларингит)
- •Лающий, «каркающий» кашель.
- •Осиплость голоса (но не полная афония!).
- •I. Посттравматические (наиболее частые):
- •Эндоскопия – золотой стандарт:
- •Исследование функции голосовых складок (стробоскопия).
- •III. Вспомогательные и паллиативные методы:
- •I. Посттравматические (наиболее частые):
- •Эндоскопия – золотой стандарт:
- •Исследование функции голосовых складок (стробоскопия).
- •III. Вспомогательные и паллиативные методы:
- •I. Этиология (причины)
- •1. Периферические (поражение нерва на его протяжении) — наиболее частые:
- •2. Центральные (поражение проводящих путей или центров в головном мозге):
- •3. Миопатические (поражение самих мышц гортани):
- •4. Функциональные (при неврозах):
- •II. Клиника (симптомы)
- •1. Определения
- •2. Показания
- •3. Основные этапы выполнения (оперативная техника)
- •4. Возможные осложнения и пути их предотвращения
- •5. Послеоперационный уход за трахеостомой
- •5. Диагностика
- •6. Принципы лечения
- •Вскрытие абсцесса гортани (ларингофиссура):
- •7. Прогноз и профилактика
- •3. Классификация
- •Туберкулёз глотки:
- •4. Клиническая картина
- •6. Лечение
- •7. Прогноз и профилактика
- •2. Дисфония. Общее понятие
- •3. Функциональная дисфония
- •4. Органическая дисфония
- •Новообразования:
- •1. Догоспитальный этап (скорая помощь, приемный покой):
- •При химическом ожоге — немедленное промывание и нейтрализация (если известно вещество).
- •Профилактика отека гортани:
- •2. Стационарный этап (первые 2-3 суток — острый период):
- •Дифференциальная диагностика
- •Лечение рака ротоглотки
- •Химиолучевая терапия
- •Таргетная терапия
- •Хирургическое лечение
- •Рак гортани: клиника, диагностика, принципы лечения
- •I. Клиника (симптомы)
- •1. Рак вестибулярного (надсвязочного) отдела (60-65% случаев):
- •2. Рак голосового (связочного) отдела (30-35% случаев):
- •3. Рак подголосового (подсвязочного) отдела (2-5% случаев):
- •II. Диагностика
- •Лучевая диагностика для определения стадии (распространенности):
- •Сопутствующие исследования:
- •III. Принципы лечения
- •1. Ранние стадии (I, иногда II):
- •2. Местно-распространенные стадии (III, iva-b):
- •3. Паллиативное лечение (при ivc стадии, отдаленных метастазах):
- •I. Классификация
- •1. По характеру травмирующего агента:
- •III. Диагностика
- •1. Закрытые травмы (ушибы, переломы без смещения):
- •2. Открытые ранения и переломы со смещением:
- •3. Ожоги гортани:
- •4. Лечение хронических последствий (рубцового стеноза):
Клиническая: Сбор анамнеза, фарингоскопия. Основной метод.
Лабораторная:
ОАК: Может быть не изменен или выявлять умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, лимфоцитоз.
Бактериологический посев содержимого лакун на флору и чувствительность к антибиотикам.
Исследование на БГСА: Экспресс-тесты, ПЦР.
Острофазовые показатели: С-реактивный белок (СРБ), АСЛ-О (антистрептолизин-О) — для оценки активности стрептококковой инфекции.
Инструментальная (по показаниям): УЗИ лимфоузлов шеи, ЭКГ, ЭхоКГ, консультации смежных специалистов (кардиолог, ревматолог, нефролог) при подозрении на метатонзиллярные осложнения.
Классификация (по И.Б. Солдатову, наиболее распространенная):
Компенсированная форма: Локальные признаки, барьерная функция миндалин сохранена, общие реакции отсутствуют. Ангины редкие.
Декомпенсированная форма: Частые ангины (3 и более в год), наличие паратонзиллитов, абсцессов в анамнезе, тонзиллогенная интоксикация (субфебрилитет, астения) и/или наличие сопряженных заболеваний (ревматизм, нефрит и др.).
Медикаментозное и хирургическое лечение
Цель лечения: При компенсированной форме — восстановить функцию миндалин. При декомпенсированной — устранить очаг хронической инфекции и интоксикации.
I. Консервативное лечение (курсами 2 раза в год, особенно весной и осенью):
Местная санация и промывание лакун:
Промывание антисептиками: Растворы хлоргексидина, мирамистина, октенисепта, фурациллина с помощью шприца или аппарата «Тонзиллор». Удаляет детрит и микроорганизмы.
Инъекции в лакуны и ткань миндалин антисептиков, антибиотиков, склерозирующих препаратов (реже).
Смазывание миндалин раствором Люголя, колларголом.
Физиотерапия: УВЧ, лазеротерапия на область лимфоузлов, ультразвук на миндалины (фонофорез с лекарствами), магнитотерапия, УФО.
Системная медикаментозная терапия (при обострениях):
Антибиотики (при обострении с гнойным отделяемым). Препараты выбора: защищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат), цефалоспорины II-III поколения, макролиды.
Местные противовоспалительные и антисептические средства: Спреи (гексэтидин, бензидамин), таблетки для рассасывания (грамицидин С, лизобакт).
Иммуномодулирующая терапия: Препараты на основе лизатов бактерий (ИРС-19, Имудон), системные иммуномодуляторы (ликопид, полиоксидоний) по показаниям.
Гипосенсибилизирующие средства: Антигистаминные препараты (лоратадин, цетиризин).
II. Хирургическое лечение (тонзиллэктомия)
Абсолютные показания (рекомендации ведущих ассоциаций):
Частые ангины (≥7 эпизодов в год, или ≥5 эпизодов в год в течение 2 лет, или ≥3 эпизодов в год в течение 3 лет).
Перенесенный паратонзиллярный абсцесс.
Хронический тонзиллит, осложненный тонзиллогенными заболеваниями (ревматическая болезнь сердца, гломерулонефрит, реактивный артрит и др.).
Выраженная гипертрофия миндалин, приводящая к обструктивным нарушениям (ночное апноэ, дисфагия).
Подозрение на новообразование миндалины.
Относительные показания: Безуспешность консервативного лечения, неприятный запах изо рта тонзиллярного происхождения, стрептококковое носительство, не поддающееся лечению.
Современные методы тонзиллэктомии:
Классическая (экстракапсулярная) — «золотой стандарт» при хроническом тонзиллите. Удаление миндалины вместе с капсулой скальпелем, ножницами, петлей.
Холодноплазменная (коблация): Малоинвазивный метод с коагуляцией тканей при низкой температуре (40-70°C). Меньше кровопотеря, меньший послеоперационный отек и боль.
Лазерная (лазерная абляция, лакунотомия): Частичное «выпаривание» ткани. Чаще используется для уменьшения объема миндалин при гипертрофии, а не для радикального удаления.
Радиочастотная абляция: Аналогична лазерной.
Ультразвуковая: Используется реже.
Понятие о тонзиллогенных заболеваниях (метатонзиллярных осложнениях)
Это группа заболеваний различных органов и систем, патогенетически связанных с хроническим очагом стрептококковой (реже стафилококковой) инфекции в небных миндалинах.
Механизмы развития:
Токсемический: Постоянное поступление бактериальных экзо- и эндотоксинов в кровь с развитием хронической интоксикации (астенический синдром).
Бактериемический: Периодический заброс живых бактерий в кровоток (транзиторная бактериемия).
Аллергический (основной): Сенсибилизация организма бактериальными антигенами. Молекулярная мимикрия между антигенами БГСА (М-белок) и тканями хозяина приводит к выработке перекрестно-реагирующих аутоантител и развитию аутоиммунного воспаления в органах-мишенях.
Нейро-рефлекторный: Патологические импульсы из воспаленной миндалины по нервным путям (n.glossopharyngeus, n.vagus) нарушают трофику и функцию внутренних органов.
Основные тонзиллогенные заболевания:
Ревматическая лихорадка (ревматизм): Поражение сердца (ревмокардит с формированием пороков), суставов (полиартрит), нервной системы (хорея), кожи.
Инфекционно-аллергический миокардит (тонзиллокардиальный синдром).
Гломерулонефрит (поражение почек).
Реактивные артриты.
Заболевания кожи: Псориаз, узловатая эритема, многоформная экссудативная эритема.
Системные васкулиты.
Патология гепатобилиарной системы (холангиогепатит).
Эндокринные нарушения (тиреоидит, дисфункция яичников).
Заболевания глаз (иридоциклит, болезнь Бехчета).
Гипертрофия небных миндалин: этиопатогенез, клиника, диагностика, принципы лечения. Что такое синдром обструктивного апноэ сна и чем он опасен для больного.
Этиология: Основными причинами являются:
Хроническая инфекция: повторные бактериальные (чаще β-гемолитический стрептококк группы А, стафилококк) и вирусные инфекции.
Аллергические состояния: гипертрофия может быть проявлением аллергического фона организма.
Конституциональные особенности: лимфатико-гипопластический диатез у детей.
Факторы окружающей среды: неблагоприятная экология, пассивное курение.
Иммунологические нарушения: гипертрофия возникает как компенсаторная реакция в ответ на высокую антигенную нагрузку.
Патогенез: Хроническое воспаление приводит к гиперплазии лимфоидной ткани, нарушению дренажной функции крипт миндалин, скоплению детрита и микроорганизмов. Это поддерживает воспалительный процесс, приводит к фиброзу ткани и стойкому увеличению объема миндалин.
Клиника
Основные симптомы: