1. Догоспитальный этап (скорая помощь, приемный покой):

• Оценка состояния и жизненно важных функций (ABCDE-подход):

  • A (Airway) — Дыхательные пути: Главная опасность — отек гортани и развитие асфиксии. Оценить наличие стридора, одышки, цианоза, участия вспомогательной мускулатуры. При признаках обструкции дыхательных путей — готовность к коникотомии/трахеостомии.

  • B (Breathing) — Дыхание: Мониторинг сатурации кислорода (SpO₂).

  • C (Circulation) — Кровообращение: Контроль АД, ЧСС. При химических ожогах с резорбтивным действием (кислоты) возможен шок.

  • D (Disability) — Сознание: Оценка по шкале Глазго. Возможна неврологическая симптоматика при отравлении.

  • E (Exposure) — Осмотр: Выявить ожоги других локализаций (лицо, руки).

• Немедленные лечебные действия:

1. Прекратить контакт с агентом. Удалить остатки вещества изо рта.

2. При химическом ожоге — немедленное промывание и нейтрализация (если известно вещество).

   • Щелочь: Промывание слабым раствором кислоты (1-2% уксусная, лимонная кислота), молоком, водой.

   • Кислота: Промывание слабым раствором щелочи (2% сода), молоком, водой, яичным белком.

   • НЕЗНАКОМОЕ вещество или при сомнениях — промывать ТОЛЬКО водой или молоком! Нейтрализация может усилить повреждение из-за экзотермической реакции.

3. При термическом ожоге: Холод (питье прохладной воды, кусочки льда для рассасывания). Не использовать лед при подозрении на глубокий ожог.

4. Обезболивание: Парентеральное введение ненаркотических (кеторолак) или наркотических (промедол, морфин — при сильной боли) анальгетиков.

5. Борьба с шоком и интоксикацией: Инфузия кристаллоидных растворов (физраствор, Рингера).

6. Профилактика отека гортани:

   • Ингаляции глюкокортикостероидов (будесонид) через небулайзер.

   • Внутримышечно или внутривенно преднизолон 60-90 мг или дексаметазон 8-12 мг.

7. Седация: При выраженном возбуждении.

8. Не давать пить и есть до осмотра врачом и оценки степени повреждения.

9. Срочная транспортировка в специализированный стационар (отделение челюстно-лицевой хирургии, ожоговое, ЛОР-отделение с реанимационными койками).

2. Стационарный этап (первые 2-3 суток — острый период):

• Интенсивная терапия в условиях реанимации/ОРИТ.

• Обеспечение проходимости дыхательных путей — ПРИОРИТЕТ.

  • Мониторинг признаков нарастающего отека (стридор, лающий кашель, тахипноэ).

  • При угрозе асфиксии — экстренная трахеостомия (коникотомия) или интубация трахеи (осторожно, может быть затруднена из-за отека).

• Эзофагогастроскопия (ЭГДС) в первые 12-24 часа — "золотой стандарт" диагностики. Позволяет:

  • Определить степень и распространенность ожога пищевода и желудка.

  • Принять решение о тактике (бужирование, стентирование).

  • Исключить перфорацию.

• Комплексная инфузионно-трансфузионная терапия: Коррекция гиповолемии, детоксикация, поддержание диуреза. Расчет по правилу Паркленда при обширных ожогах.

• Антибиотикотерапия: Профилактика инфицирования некротических тканей. Начинают с препаратов широкого спектра (цефалоспорины III поколения + метронидазол).

• Местное лечение глотки:

  • Полоскания антисептиками (мирамистин, хлоргексидин), местными анестетиками (лидокаин), отварами трав (ромашка).

  • Орошение слизистой оболочки масляными растворами (облепиховое масло, витамин А), гелями (Солкосерил дентальный).

  • Ингаляции с муколитиками и щелочными растворами.

30. Ангиофиброма основания черепа: этиопатогенез, клиника, диагностика, принципы лечения.

• Клиника: доброкачественная сосудистая опухоль с фиброзным компонентом, может приводить к охриплости, иногда кровотечениям при травме.

• Диагностика: ларингоскопия (красновато-синюшное образование), КТ/МРТ для оценки распространения, гистологическое исследование после удаления.

• Лечение: хирургическое удаление с контролем кровотечения (применяют лазер, электрокоагуляцию), иногда предварительная эмболизация питающих сосудов (при больших размерах).

31. Рак ротоглотки: этиопатогенез, клиника, диагностика, принципы лечения.

Рак ротоглотки (Oropharyngeal cancer) — это злокачественная опухоль, которая развивается из элементов эпителия ротоглотки. Заболевание проявляется дискомфортом при глотании, болью и ощущением инородного тела в горле.

Наиболее обоснованной считается мутагенно-генетическая теория возникновения злокачественных опухолей. Согласно этой теории, клетки становятся злокачественными в результате мутаций и поломок, происходящих под влиянием различных внутренних и внешних факторов. Такие поломки возникают регулярно у всех людей, но иммунная система определяет и уничтожает эти клетки.

На каком-то этапе может произойти сбой, и мутировавшая клетка не будет уничтожена. Эта клетка начинает делиться очень быстро, быстрее, чем окружающие здоровые клетки. Она вырабатывает механизмы защиты от иммунной системы и производит себе подобные клетки — так формируется опухолевая ткань. Эта ткань состоит из множества опухолевых клеток и подавляет работу иммунной системы. Далее опухолевая ткань растёт и приобретает некоторую автономность.

Процесс превращения нормальных клеток в злокачественные называется канцерогенезом. В зависимости от скорости и активности опухолевой трансформации различают две группы канцерогенных факторов:

• истинные — это вещества и факторы внешней среды, которые закономерно вызывают развитие опухоли (например, рентгеновские лучи, гамма-излучение и асбест);

• условные — это вещества и факторы, которые могут вызвать опухолевый процесс только при строго определённых условиях (например, ультрафиолет и термические поражения).

На начальных стадиях рака ротоглотки жалоб может не быть совсем или появляются незначительные симптомы, например ощущение дискомфорта и инородного тела в горле.

В запущенных случаях симптомы становятся более выраженными. Прежде всего затруднено глотание, что проявляется болями и попёрхиванием, а также дискомфортом при проглатывании твёрдой пищи. Также из-за опухолевой интоксикации нарушается работа организма в целом, что сопровождается слабостью, отсутствием аппетита, похудением и тошнотой.

Симптомы зависят от расположения опухоли, её формы роста и распространённости процесса.

По форме роста различают:

• экзофитные опухоли — растут в сторону полости рта и глотки, выступают над поверхностью слизистой;

• эндофитные опухоли — растут вглубь мягких тканей, пациентам их сложно увидеть;

• язвенные поражения — выраженный дефект слизистой в форме язвы с неровными краями различной глубины _[3].

Опухоль может поражать миндалины, корень языка или мягкое нёбо. В зависимости от расположения новообразования симптомы будут различаться.

Поражение нёбных миндалин при раке ротоглотки возникает чаще всего, в 64 % случаев _[4]. На начальных стадиях заболевание проявляется дискомфортом, ощущением инородного тела в горле и болью при глотании.

Симптомы часто напоминают фарингит или тонзиллит, поэтому больным назначают противовоспалительную терапию, но состояние не улучшается. Если жалобы после проведённого лечения сохраняются в течение нескольких месяцев или нарастают, то нужно посетить ЛОР-онколога — специалиста по опухолям головы и шеи. Такие врачи есть в крупных городах, в небольших населённых пунктах следует обратиться к общему онкологу или общему ЛОРу.

При осмотре ротоглотки пациент или врач могут заметить плотный бугристый опухолевый инфильтрат с изъязвлением или некрозом. При некрозе ткань отмирает, становится серого или чёрного цвета и имеет неприятный запах.

На более поздних стадиях появляется гнилостный запах изо рта, боль отдаёт в ухо на стороне поражения, становится трудно открывать рот.

Поражение корня языка при раке ротоглотки диагностируют в 20,8 % случаев _[4]. Пациента беспокоят выраженные боли, попёрхивание, затруднения при глотании, нарушение подвижности языка и артикуляции.

Рак мягкого нёба выявляют в 9,1 % случаев _[4]. Часто пациенты сами обнаруживают опухоль, заметив изменения на слизистой язычка и мягкого нёба. Кроме того, у них болит горло и может появиться гнусавость, вызванная нарушением подвижности мышц мягкого нёба. Иногда из-за потери активности этих мышц жидкая пища попадает в нос.

Рак задней стенки глотки развивается редко, в 5,2 % случаев _[4]. Присутствует боль, изъязвление на задней стенке глотки и боль в горле при глотании, которая может отдавать в ухо.

Важный симптом рака ротоглотки — это появление увеличенных шейных лимфоузлов. Поражение лимфоузлов встречается очень часто, в 70–80 % случаев _[4]. Оно вызвано распространением опухолевых клеток с током лимфы. Чаще всего поражены лимфоузлы в верхней глубокой яремной цепи, поднижнечелюстные и заглоточные.

Иногда первичная опухоль настолько мала, что её трудно выявить даже специальными методами. В таких случаях сначала обнаруживают увеличенный шейный лимфоузел, а только через некоторое время первичную опухоль. Симптомы, перечисленные в начале раздела, при этом не возникают. Такое состояние встречается редко, онкологи называют его «метастазами из невыявленного первичного очага».

Отдалённые метастазы развиваются в 14–30 % случаев _[4]. Они возникают при распространении раковых клеток вместе с током крови в отдалённые органы: лёгкие, кости, печень и т. д.

Пальпация шеи

Метастазы в шейных лимфоузлах при пальпации ощущаются как плотные, безболезненные, ограниченно смещаемые объёмные образования на боковых отделах шеи и подчелюстной зоне.

Фарингоскопия

Далее онколог обязательно проводит фарингоскопию — визуальный осмотр ротоглотки. Если при фарингоскопии выявлена опухоль, то для подтверждения диагноза необходимо выполнить биопсию.

Биопсия

При помощи биопсии получают материал для патоморфологического исследования опухоли. Именно морфологическое подтверждение позволяет поставить точный диагноз рака ротоглотки и является основанием для начала лечения. Без него врач не имеет права применять противоопухолевое лечение, поскольку оно травматично и токсично. Биопсию можно сделать под местной анестезией.

Пункция лимфоузлов

Также может потребоваться пункция шейных лимфоузлов. Её проводят, чтобы выявить возможное метастатическое поражение лимфоузлов. Часто процедуру выполняют под контролем УЗИ.

Лабораторная диагностика

Чтобы установить стадию и прогноз заболевания, необходимо определить наличие или отсутствие вируса папилломы человека в опухолевом материале. Для этого проводят молекулярно-биологическое исследование биопсийного материала на ВПЧ 16-го типа. Применяется метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), иммуногистохимический метод (ИГХ) и/или метод гибридизации in situ _[4].

Дополнительные методы диагностики

Дополнительные методы инструментальной диагностики при раке ротоглотки:

• УЗИ шеи, брюшной полости и фиброфарингоскопия — позволяют оценить распространённость опухоли. Во время этих процедур можно выполнить биопсию опухоли или пункцию лимфоузла.

• КТ или МРТ шеи — также проводятся для оценки распространённости опухоли.

• КТ лёгких — позволяет оценить, поражены ли лёгкие.

• ПЭТ-КТ всего тела — применяется в трудных случаях или для наблюдения за рецидивом опухоли. ПЭТ-КТ можно проводить и до лечения, но это очень дорогостоящее обследование. После лечения его проводят раз в шесть месяцев _[2].