I. Этиология (причины)

Причины делятся по уровню поражения.

1. Периферические (поражение нерва на его протяжении) — наиболее частые:

• Хирургические травмы (ятрогенные):

  • Операции на щитовидной и паращитовидных железах (основная причина, до 70-80% случаев).

  • Операции на шее (на сонной артерии, шейном отделе пищевода).

  • Кардиохирургические операции, операции на аорте (из-за анатомической близости возвратного нерва).

• Опухолевые процессы:

  • Рак щитовидной железы, пищевода, легкого (апикальный рак Панкоста), гортани, глотки, метастазы в лимфоузлы средостения.

• Воспалительные и инфекционные заболевания:

  • Токсический неврит при ОРВИ, гриппе, тифе, туберкулезе, сифилисе.

  • Ревматизм.

• Сдавление нерва:

  • Увеличенные лимфоузлы (метастазы, лимфогранулематоз, туберкулез).

  • Аневризма аорты или подключичной артерии.

  • Дивертикул пищевода.

  • Зоб больших размеров.

• Травмы шеи и грудной клетки.

2. Центральные (поражение проводящих путей или центров в головном мозге):

• Бульбарный синдром (поражение ядер блуждающего нерва в продолговатом мозге): при инсультах, опухолях, сирингобульбии, боковом амиотрофическом склерозе (БАС), нейросифилисе, полиомиелите, энцефалите.

• Псевдобульбарный синдром (поражение корково-ядерных путей): при двусторонних нарушениях мозгового кровообращения, тяжелых ЧМТ, опухолях, демиелинизирующих заболеваниях (рассеянный склероз).

3. Миопатические (поражение самих мышц гортани):

• Миастения гравис.

• Некоторые миозиты, мышечные дистрофии.

4. Функциональные (при неврозах):

• Обусловлены нарушением баланса между процессами возбуждения и торможения в коре головного мозга. Чаще у женщин. Истинного паралича нет.

По стороне поражения:

• Односторонний паралич (чаще левосторонний из-за более длинного и сложного хода левого возвратного нерва) — самая частая форма.

• Двусторонний паралич (наиболее опасен из-за риска развития стеноза).

II. Клиника (симптомы)

Зависят от стороны поражения и функции нарушенной мышцы.

А. Односторонний паралич (наиболее частая клиническая картина):

• Основной симптом: Стойкая осиплость или охриплость голоса (дисфония, вплоть до афонии). Голос слабый, дребезжащий, больной быстро утомляется при разговоре.

• Поперхивание, кашель при приеме жидкой пищи (из-за нарушения защитной функции гортани).

• Одышка при физической нагрузке (обычно не выражена, так как вторая связка компенсирует).

• При ларингоскопии: Характерная картина "трупа Карлина" (по имени автора) — голосовая связка на пораженной стороне неподвижна и фиксирована в одном из положений:

  • В парамедианном (ближе к средней линии) — чаще при поражении возвратного нерва.

  • В латеральном (отведенном) — при комбинированном поражении верхнего и возвратного нервов.

  • В срединном (аддукторный паралич) — реже.

Б. Двусторонний паралич:

• Основная опасность — стеноз гортани.

• Доминирующий симптом: Инспираторная одышка (стридор), особенно при физической нагрузке. Риск развития острой асфиксии.

• Голос: может быть относительно сохранен, но тихий, монотонный, без модуляций, так как связки смыкаются, но не напрягаются.

• Выраженное нарушение защитной функции: частые поперхивания, аспирация.

• При ларингоскопии: Обе голосовые связки неподвижны и находятся близко друг к другу (чаще в парамедианном положении), голосовая щель узкая.

В. Функциональный парез (истерическая афония):

• Внезапная потеря голоса (чаще шепотная речь сохранена!).

• Характерен громкий кашель и смех (что доказывает сохранность подвижности связок).

• На фоне стресса, эмоциональной нагрузки.

• При ларингоскопии: полная или частичная подвижность связок сохранена, но они не смыкаются при фонации.

III. Диагностика

Направлена на выявление причины и оценку функции.

1. Консультация оториноларинголога (ЛОРа) и фониатра.

2. Ларингоскопия (основной метод):

   • Непрямая, прямая, видеостробоскопия. Последняя — "золотой стандарт" для оценки вибрации связок.

   • Оценка: положения и подвижности голосовых складок, состояния слизистой, ширины голосовой щели.

3. Электромиография (ЭМГ) мышц гортани: объективно оценивает состояние нервно-мышечного аппарата, отличает нейропатию от миопатии.

4. Поиск причины (ключевой этап):

   • КТ или МРТ органов шеи и грудной клетки (средостения): для исключения опухолевого сдавления нерва на всем его протяжении (от основания черепа до грудной клетки).

   • УЗИ щитовидной железы и лимфоузлов шеи.

   • Рентгенография/КТ органов грудной клетки.

   • Фиброларингоскопия, эзофагоскопия.

5. Консультации смежных специалистов:

   • Невролог (для исключения центральной причины).

   • Эндокринолог, онколог, торакальный хирург (по показаниям).

IV. Принципы лечения

Тактика зависит от причины, стороны поражения, давности и выраженности симптомов.

1. Лечение основного заболевания (устранение причины): * Декомпрессия нерва при опухолях, аневризме. * Противовоспалительная терапия при невритах.

2. Консервативная терапия (при недавно возникших парезах, особенно послеоперационных): * Медикаментозная: витамины группы B (нейромультивит), антихолинэстеразные препараты (прозерин, нейромидин), ноотропы, сосудистые средства, кортикостероиды (при отеке). * Физиотерапия: электростимуляция, иглорефлексотерапия, магнитотерапия. * Фонопедия (логопедические занятия): направлены на выработку компенсаторных механизмов, адаптацию здоровой связки. Крайне важны в восстановительном периоде.

3. Хирургическое лечение: Показано при стойких параличах (более 6-12 месяцев без улучшения), когда консервативная терапия неэффективна, и для устранения угрожающих симптомов.

А. При одностороннем параличе (цель — улучшение голоса): * Инъекционная ларингопластика: введение в парализованную связку наполнителей (аутофасции, коллаген, гиалуроновая кислота, гидроксиапатит) для ее медиализации (смещения к центру). Здоровая связка легче смыкается с "увеличенной" парализованной. * Фонопластика (тиропластика): установка имплантата (силикон, титан) через окно в щитовидном хряще для смещения связки. * Резекция голосовой связки (редко). * Риннervation: подшивание дистального конца поврежденного нерва к другому двигательному нерву (например, к ветви подъязычного).

Б. При двустороннем параличе (цель — устранение стеноза и сохранение голоса): * Трахеостомия: экстренная или плановая при выраженном стенозе для обеспечения дыхания. * Реконструктивно-восстановительные операции: * Хордотомия (лазерная или инструментальная): частичное удаление задних отделов одной или обеих связок для расширения голосовой щели. Риск — ухудшение голоса. * Аритеноидэктомия/артеноидопексия: удаление или отведение черпаловидного хряща. * Нервно-мышечная транспозиция: подшивание здорового нерва с мышцей к задней перстнечерпаловидной мышце для восстановления отведения.

4. Лечение функциональных парезов: * Психотерапия. * Седативные препараты. * Фонопедия, дыхательная гимнастика. * Местные раздражающие процедуры (эндоларингеальный электрофорез, иглорефлексотерапия).

25. Трахеотомия и трахеостомия: показания, основные этапы выполнения, возможные осложнения и пути их предотвращения. Послеоперационный уход за трахеостомой.

Трахеотомия и трахеостомия