III. Вспомогательные и паллиативные методы:

• Длительное стентирование (установка Т-образной трубки Монтгомери или другого стента) после реконструкции.

• Постоянная трахеостома – при невозможности реконструкции или отказе пациента.

Ларингофиссура и Ларингостома

Это важные хирургические понятия, часто путаемые.

Ларингофиссура (Laryngofissura, Срединная ларинготомия)

• Что это: Оперативный доступ, а не самостоятельная операция.

• Суть: Срединное рассечение гортани от надгортанника до перстневидного хряща (или ниже) по щитовидному хрящу. Гортань "раскрывается, как книга".

• Цель:

  1. Обеспечить прямой визуальный доступ к просвету гортани для удаления опухолей (чаще доброкачественных), иссечения рубцов, извлечения инородных тел.

  2. Первый этап в более сложных реконструктивных операциях при стенозах.

• Послеоперационный период: Для защиты дыхательных путей на время заживления временно накладывается трахеостома (ларингостома обычно не формируется). Просвет гортани может стентироваться. После заживления трахеостому закрывают.

Ларингостома (Laryngostoma)

• Что это: Сформированное после операции стойкое отверстие (соустье) между просветом гортани и кожей шеи.

• Суть: Это не цель операции, а часто нежелательное последствие или вынужденная мера.

• Когда возникает:

  1. Как осложнение: При невозможности ушить гортань после ларингофиссуры из-за большого дефекта тканей, нагноения, лучевой терапии.

  2. Как планируемый этап: При некоторых видах расширяющей ларингопластики при обширных стенозах, когда края рассеченной гортани сшиваются с кожей для формирования широкого просвета. В дальнейшем может выполняться реконструкция для закрытия стомы.

  3. После ларингэктомии: Постоянная трахеостома, выведенная на кожу, по сути, является ларингостомой (поскольку гортань удалена).

• Проблема: Ларингостома ведет к постоянной потере голосовой функции, требует пожизненного ухода, как трахеостома.

Итоговое различие:

• Ларингофиссура – это доступ (разрез), после которого гортань, как правило, ушивается.

• Ларингостома – это отверстие (соустье с кожей), которое часто требует последующей сложной реконструкции для закрытия.

Это стойкое сужение просвета гортани, развивающееся постепенно (в течение 3-4 недель и более), приводящее к стойкому нарушению дыхательной и голосовой функций.

Этиопатогенез (Причины и механизмы развития)

Причины разнообразны, но ведут к одному итогу – замещению нормальной слизистой и хрящей рубцовой тканью.

I. Посттравматические (наиболее частые):

1. Длительная интубация (более 3-7 дней) или травматичная интубация:

   • Формирование пролежней и грануляций в области перстнечерпаловидных суставов, комиссуры.

   • Ишемия и некроз слизистой с последующим рубцеванием.

2. Трахеостомия с высоким разрезом (повреждение перстневидного хряща) или осложненная (хондроперихондрит, трахеомаляция).

3. Тупая или проникающая травма шеи (огнестрельные, ножевые ранения, удары).

4. Ожоги: термические, химические (кислоты, щелочи), лучевая терапия на область шеи.

II. Воспалительные и инфекционные:

• Хондроперихондрит гортани (особенно при туберкулезе, сифилисе, склероме).

• Последствия тяжелого острого стенозирующего ларинготрахеита (дифтерия, флегмонозный ларингит).

• Гранулематозные заболевания: туберкулез, саркоидоз, гранулематоз с полиангиитом (Вегенера).

III. Опухолевые:

• Доброкачественные (папилломатоз, хондромы) и злокачественные (рак) опухоли, приводящие к обструкции.

IV. Аутоиммунные и системные:

• Амилоидоз, системная склеродермия, полихондрит.

V. Неврологические (двусторонний паралич гортани):

• После операций на щитовидной железе (повреждение возвратных нервов), травм, неврологических заболеваний.

VI. Идиопатические.

Патогенез: Повреждающий фактор → воспаление и ишемия → изъязвление слизистой и некроз хряща → грануляционная ткань → фиброз и формирование рубца (мягкого, плотного, смешанного) → сужение просвета и потеря эластичности стенок гортани/трахеи.

Клиника

Развивается постепенно, что позволяет организму адаптироваться.

• Дыхательная недостаточность:

  • Стридор (чаще смешанный, инспираторно-экспираторный).

  • Одышка при физической нагрузке, а в далеко зашедших случаях – и в покое.

  • Цианоз, тахикардия, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.

  • Снижение толерантности к физической нагрузке.

• Изменение голоса:

  • Стойкая осиплость, афония (в зависимости от уровня поражения).

  • Быстрая утомляемость голоса.

• Кашель: упорный, малопродуктивный.

• Компенсаторные механизмы: Из-за медленного развития гипоксии пациенты могут долго адаптироваться, но декомпенсация наступает при ОРВИ, нагрузке.

Диагностика