Анатомия, физиология, методы исследования и заболевания глотки и гортани:

1. Прямая ларингоскопия. Показания. Техника выполнения и осложнения прямой ларингоскопии.

Прямая ларингоскопия производится с помощью специального инструмента — ларингоскопа с автономным освещением или

со светом от лобного рефлектора.

Преимущества прямой ларингоскопии - возможность видеть

гортань в прямом, а не зеркальном изображении, применять к детям и лицам, не поддающимися непрямой ларингоскопии. Противопоказан этот метод исследования больным с сильной одышкой

легочного или сердечного происхождения.

Техника прямой ларингоскопии состоит в следующем. После

анестезии гортани (у маленьких детей ее не производят) больной

усаживается на низкий табурет и правой рукой с помощью марлевой салфетки удерживает кончик высунутого языка. Левой рукой врач отодвигает верхнюю губу больного, а правой вводит в рот шпатель по средней линии до корня языка и старается увидеть надгортанник. После этого он заводит шпатель или бронхоскопическую трубку за край надгортанника и попадает во вход в

гортань. Затем шпателем, как рычагом, отодвигает надгортанник

кпереди, пока в поле зрения не попадут голосовые складки. Иногда в этом участвует помощник, который надавливает пальцами

снаружи на гортань больного.

При исследовании гортани начинающий врач встречается с

довольно значительными трудностями. Очень важно, чтобы после правильной установки рефлектора, т.е. после проекции отчетливого изображения источника света на объект, голова врача

оставалась неподвижной и в то время, когда он производит все

необходимые повороты головы пациента. При любом повороте

собственной головы (движениях направо, налево, вперед, назад)

поле зрения врача и световое изображение расходятся, так как

свет смещается в ту или другую сторону. Компенсировать движение головы постоянным исправлением положения рефлектора

обременительно, а при операциях и невозможно.

Вторая трудность заключается в рефлекторной возбудимости

глотки. Возбудимость бывает либо чисто психической, и тогда

даже при одной мысли о введении зеркала у больного возникают

тошнотные движения, либо зависит от действительного повышения периферической возбудимости глотки. Психическую возбудимость можно преодолеть (правда, не всегда) разумным, энергичным убеждением и терпеливыми упражнениями. При периферической возбудимости глотки ларингоскопия должна проводиться без прикосновения зеркал к ее задней стенке, т.е. меньшим зеркалом, которое устанавливается в ротовой части глотки

свободно, и во время высокой фонации обычно удается хорошо

осмотреть гортань. Однако при этом надо выполнить следующие

правила: 1) отвлечь внимание больного (например, заставить

производить фонацию уже при введении зеркала или равномерно

дышать в указанном темпе, что снижает раздражительность глотки); 2) неподвижно фиксировать зеркало, что раздражает меньше,

чем неуверенные колеблющиеся движения зеркала; 3) быстро

проводить исследование.

Если рефлекторная возбудимость уже появилась, врачу следует подождать, пока больной успокоится, а затем продолжать

исследование.

Трудности могут возникнуть и вследствие анатомических

особенностей. Так, короткий толстый язык нелегко захватить: он

оставляет для зеркала недостаточно пространства. В этом случае

надо корень языка прижать шпателем книзу. При гипертрофии

небных миндалин приходится вводить очень маленькое зеркало,

а при очень широком зеве и ротовой части глотки лучше применять большое зеркало (30 мм в диаметре). Такое зеркало предупреждает нависание язычка или небной занавески.

Чаще всего осмотреть гортань мешает неправильное положение или форма надгортанника. Если надгортанник велик и нависает, то даже при вытянутом языке он прикрывает переднюю

часть голосовых складок и поэтому полностью осмотреть гортань

при спокойном дыхании не удаётся. В некоторых случаях обыкновенная фонация не вызывает достаточного приподнятая надгортанника или он, наоборот, еще больше опускается. Иногда

надгортанник имеет форму полутрубки, как у детей, или форму

омеги. Препятствия для осмотра стараются устранить сначала

тем, что заставляют больного очень громко тянуть звук «и» или

дышать прерывисто. Если это не помогает, прибегают к инструментам, приподнимающим надгортанник (предварительно гортанную поверхность его смазывают лидокаином)

арингоскопия назначается при симптомах и состояниях, указывающих на возможные нарушения в работе гортани и голосового аппарата. Некоторые показания: MedCentrServis.ru

• осиплость или потеря голоса;

• боль в горле, усиливающаяся при глотании;

• затруднение дыхания;

• ощущение инородного тела в горле;

• длительный сухой кашель без очевидной причины;

• выделение крови с мокротой;

• подозрение на опухоли, полипы, папилломы;

• последствия травм или ожогов гортани;

• необходимость контроля состояния после хирургического вмешательства.

2. Анатомия и физиология лимфаденоидного кольца глотки. Его роль в создании иммунного барьера. Патогистологическая картина небной миндалины при хроническом тонзиллите

Основные компоненты кольца:

1. Небные миндалины (tonsillae palatinae) — парные, расположены в тонзиллярных нишах между небными дужками. Наиболее крупные и клинически значимые.

2. Глоточная (носоглоточная) миндалина (tonsilla pharyngealis) — непарная, расположена в своде носоглотки. Гипертрофия в детском возрасте называется аденоидами.

3. Язычная миндалина (tonsilla lingualis) — непарная, расположена на корне языка.

4. Трубные миндалины (tonsillae tubariae) — парные, расположены вокруг глоточных отверстий слуховых труб в носоглотке.

5. Лимфоидные гранулы и валики на задней и боковых стенках глотки.

Особенности строения небной миндалины (как наиболее изученного компонента):

• Поверхность: Имеет 16-18 глубоких ветвящихся углублений — крипт (лакун), которые значительно увеличивают площадь контакта с антигеном. Глубина и разветвленность крипт — важный фактор в патогенезе хронического тонзиллита.

• Строма: Соединительнотканная капсула, от которой вглубь отходят трабекулы, делящие миндалину на дольки.

• Паренхима (лимфоидная ткань): Состоит из лимфоидных фолликулов с герминативными центрами (зона пролиферации B-лимфоцитов) и межфолликулярной лимфоидной ткани (зона T-лимфоцитов).

• Эпителий: Покрыт многослойным плоским неороговевающим эпителием, который инфильтрирован лимфоцитами (лимфоэпителиальный симбиоз). Это участки, где антигены непосредственно проникают в лимфоидную ткань.

Роль в создании иммунного барьера

Лимфоэпителиальное глоточное кольцо является ключевым компонентом MALT (мукозо-ассоциированной лимфоидной ткани) и выполняет две основные иммунологические функции:

1. Индуктивная (иммунорегуляторная) функция:

   • Захват и презентация антигенов: Антигены (бактерии, вирусы) из вдыхаемого воздуха и пищи задерживаются в криптах и контактируют с эпителием.

   • Инициация иммунного ответа: Специализированные антиген-презентирующие клетки (дендритные клетки, макрофаги) захватывают антигены, процессируют их и представляют наивным T- и B-лимфоцитам в лимфоидных фолликулах.

   • Дифференцировка лимфоцитов: Происходит созревание и клональная экспансия антиген-специфичных лимфоцитов:

     • B-лимфоциты превращаются в плазматические клетки, которые секретируют секреторный иммуноглобулин А (sIgA) — основной защитный фактор слизистых оболочек, препятствующий адгезии микробов.

     • T-лимфоциты (хелперы, киллеры) обеспечивают клеточный иммунитет и регуляцию ответа.

   • Формирование иммунной памяти: Часть лимфоцитов становится клетками памяти, обеспечивающими быстрый ответ при повторной встрече с тем же патогеном.

2. Эффекторная функция:

   • Секреция sIgA на поверхность слизистой оболочки глотки.

   • Прямая клеточная цитотоксичность против инфицированных клеток.

   • Выделение лимфоцитов в просвет крипт и на поверхность для локальной защиты.

Физиологическое значение: Таким образом, кольцо Пирогова-Вальдейера функционирует как «иммунный рецептор» и «тренировочный центр» для иммунной системы, постоянно знакомя ее с окружающей микробиотой и формируя адекватный местный и системный иммунный ответ, преимущественно по гуморальному (sIgA) типу.

Патогистологическая картина небной миндалины при хроническом тонзиллите

Хронический тонзиллит — это хроническое воспаление небных миндалин, в основе которого лежит нарушение физиологического процесса самоочищения крипт и формирование хронического очага инфекции. Гистологическая картина отражает фазу заболевания (простая или токсико-аллергическая формы).

Основные патоморфологические изменения: