1. Стоматологический этап (устранение одонтогенного очага):

• При периодонтите: Эндодонтическое лечение (перелечивание) причинного зуба или его удаление, если зуб не подлежит сохранению.

• При наличии ороантрального сообщения (ОАС): Если перфорация свежая (до 24-48 часов) и нет признаков гнойного синусита, возможно ушивание лунки с пластикой местными тканями. Если есть синусит — сначала санация пазухи, затем закрытие соустья.

• При инородном теле в пазухе: Показано его хирургическое удаление (см. ниже).

2. Оториноларингологический этап (санация верхнечелюстной пазухи):

• Консервативная терапия:

  • Антибиотики широкого спектра с учетом анаэробной флоры (амоксициллин/клавуланат, респираторные фторхинолоны, клиндамицин + цефалоспорин III поколения).

  • Интраназальные кортикостероиды.

  • Сосудосуживающие капли коротким курсом.

  • Промывание носа солевыми растворами.

• Хирургическое лечение (показано при отсутствии эффекта от консервативной терапии, наличии инородного тела, полипов, кист, стойкого ОАС):

  • Эндоскопическая гайморотомия (FESS) через средний носовой ход: Современный стандарт. Позволяет под контролем эндоскопа удалить патологическое содержимое, инородное тело, вскрыть и расширить естественное соустье, не травмируя здоровую слизистую.

  • Микрогайморотомия через переднюю стенку или альвеолярную лунку: Используется реже, преимущественно для удаления инородных тел или при одновременной пластике ОАС.

  • Классическая радикальная операция по Колдуэллу-Люку (доступ через переднюю стенку) в настоящее время применяется ограниченно при обширных процессах (одонтогенные кисты, новообразования).

Свищ альвеолярного отростка верхней челюсти

• Что это? Патологический канал (фистула), соединяющий очаг хронической одонтогенной инфекции (у верхушки корня зуба) с полостью рта, открывающийся на десне в виде свищевого хода. Может быть также следствием несостоятельности швов после удаления зуба с перфорацией дна пазухи.

• Клиника: На десне в проекции корня причинного зуба определяется свищевое отверстие с грануляциями, из которого периодически выделяется скудный гной. При зондировании ход направлен к верхушке корня. Часто протекает бессимптомно, обостряясь при снижении иммунитета.

• Диагностика: Осмотр, зондирование, рентгенография зуба (визиография, ОПТГ) для выявления периапикальной гранулемы/кисты.

• Лечение:

  • Консервативное эндодонтическое лечение причинного зуба с последующим пломбированием каналов. Часто после устранения очага свищ закрывается самостоятельно.

  • При неэффективности — резекция верхушки корня с цистэктомией.

  • При разрушении зуба — удаление с тщательным кюретажем лунки.

Инородное тело (пломбировочный материал) верхнечелюстной пазухи. Клиника, диагностика, принципы лечения.

Причины попадания: Несоблюдение протокола эндодонтического лечения при близком расположении дна пазухи к апексу корня. Пломбировочный материал (чаще паста на основе цинк-оксид-эвгенола или на основе силеров) проталкивается через апикальное отверстие в пазуху.

Клиническая картина:

• Может протекать бессимптомно длительное время, являясь случайной находкой на КТ.

• При инфицировании развивается картина хронического одонтогенного гайморита с односторонней симптоматикой (заложенность, гнойные выделения, тяжесть, боль).

• Часто сопровождается формированием грибкового шара (мицетомы) в пазухе, так как инородное тело становится матрицей для осаждения солей кальция и роста грибковой массы (чаще Aspergillus).

Диагностика:

• КТ околоносовых пазух — основной метод. В просвете пазухи визуализируется гиперденсивное (ярко-белое) включение неправильной формы, часто окруженное зоной воспаления слизистой. Может быть видна связь с корнем зуба.

• Эндоскопия носа: Признаки хронического гнойного воспаления в среднем носовом ходе.

Принципы лечения:

• Бессимптомное инородное тело, не вызывающее воспаления, может наблюдаться (динамическое наблюдение с КТ-контролем 1 раз в год).

• Показания к хирургическому удалению:

  1. Рецидивирующий или хронический синусит, связанный с наличием инородного тела.

  2. Развитие грибкового синусита (мицетомы).

  3. Формирование одонтогенной кисты.

  4. Планируемое дентальное имплантирование в этой зоне.

Метод удаления:

• Эндоскопическая гайморотомия (FESS) через средний носовой ход — метод выбора. Под контролем эндоскопа и навигации (при необходимости) тело удаляется специальными инструментами.

• Микрогайморотомия через переднюю стенку (мини-доступ) может использоваться при крупных или множественных инородных телах.

• Обязательным этапом является одновременная санация одонтогенного очага (удаление причинного зуба или резекция верхушки корня с ретроградным пломбированием).

17. Острый и хронический этмоидит: этиопатогенез, клиника, диагностика, принципы лечения.

Этиопатогенез

Этмоидит — это воспаление слизистой оболочки ячеек решетчатого лабиринта (решетчатой кости). Это структура, расположенная между полостью носа и глазницами, что определяет особенности и опасность осложнений.

Острый этмоидит