I. Местные (топические) препараты и средства:

1. Сосудосуживающие средства (деконгестанты):

   • Препараты: Растворы оксиметазолина, ксилометазолина, нафазолина, фенилэфрина.

   • Действие: Вызывают временный спазм сосудов слизистой оболочки, уменьшая кровоток в зоне кровотечения.

   • Применение: Первая помощь для временной остановки или уменьшения кровотечения, чтобы осмотреть полость носа. Не являются окончательным методом гемостаза.

2. Гемостатические (кровоостанавливающие) материалы и местные препараты:

   • Раствор перекиси водорода 3%: Обладает слабым коагулирующим и сосудосуживающим действием. Используется для смачивания тампонов.

   • Тромбин, гемостатические губки (Колласт, ТиссуКол, Гемостаз-Губка и др.): Содержат тромбин, фибриноген, желатин или коллаген. При контакте с кровью ускоряют образование тромба, адгезируются к раневой поверхности. Один из основных методов остановки капиллярных кровотечений.

   • Раствор аминокапроновой кислоты 5%: Антифибринолитик. Пропитанные им тампоны эффективны, особенно при склонности к фибринолизу. Подавляет активность плазмина.

   • Препараты на основе целлюлозы (Оксицел, Сурджицел): Рассасывающиеся гемостатические материалы, образующие гель, который тампонирует и прижимает сосуд.

3. Коагулирующие и прижигающие средства (химическая каутеризация):

   • Растворы серебра (30-40% нитрат серебра, ляпис): Используются для прижигания мелких сосудов в передних отделах (зона Киссельбаха). Применяются только врачом.

   • Трихлоруксусная кислота: Аналогичное действие.

   • Электрокоагуляция, радиоволновая и аргон-плазменная коагуляция: Аппаратные методы физического гемостаза, золотой стандарт при локализованном источнике, выявленном при эндоскопии.

II. Системные препараты (назначаются врачом):

Показаны при обильных, рецидивирующих кровотечениях, особенно на фоне системных заболеваний.

1. Антифибринолитики: Препараты выбора при многих типах носовых кровотечений согласно современным исследованиям.

   • Транексамовая кислота (Транексам, Циклокапрон):

     • Механизм: Ингибирует активатор плазминогена и плазмин, стабилизируя тромб и препятствуя его лизису.

     • Пути введения: Таблетки перорально, раствор внутривенно или местно (пропитанные тампоны, промывания). Эффективность высокая.

   • Аминокапроновая кислота: Аналогичное, но менее мощное действие. Вводится внутривенно капельно.

2. Препараты, повышающие свертываемость крови:

   • Этамзилат (Дицинон): Уменьшает проницаемость капилляров, улучшает адгезию тромбоцитов, активирует образование тромбопластина. Применяется в/м или в/в.

   • Препараты витамина К (Викасол): Синтез факторов свертывания в печени. Эффект развивается через 12-24 часа.

   • Концентраты факторов свертывания, свежезамороженная плазма: При доказанных коагулопатиях (гемофилия, болезнь Виллебранда).

3. Вазопрессоры (при массивной кровопотере):

   • Растворы желатина, гидроксиэтилкрахмала (ГЭК), декстраны: Для восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК).

   • Препараты кальция (хлорид или глюконат кальция): Увеличивают тонус сосудов и необходимы для каскада свертывания.

24. Переломы костей носа: этиопатогенез, клиника, диагностика, принципы лечения.

• Этиология: травмы (бытовые, спортивные, дорожные).

• Патогенез: нарушение целостности костей носа, часто с смещением или вдавлением фрагментов.

• Классификация: без смещения или со смещением костных отломков.

• Клиника: боль, кровотечение, отёк, деформация наружного носа, затруднение дыхания.

• Диагностика: осмотр, пальпация, рентген носовых костей, КТ при осложнениях.

Лечение: репозиция (закрытая или открытая), фиксация, при необходимости – хирургическая коррекци

25. Сочетанные травмы костей лицевого черепа и околоносовых пазух – клиника, диагностика, принципы лечения.

• Клиника: тяжёлое состояние с выраженным отёком лица, деформацией носа, возможно нарушение сознания при черепно-мозговой травме, ликворея (истечение ликвора через нос).

• Диагностика: осмотр нейрохирурга и ЛОР-врача, КТ черепа и пазух, эндоскопическая оценка носовой полости.

Лечение: стабилизация общего состояния (при ЧМТ), устранение кровотечений, санация полости носа и пазух, хирургическая коррекция переломов, профилактика инфекции.

26. Риносинусогенная флегмона орбиты: этиопатогенез, клиника, диагностика, принципы лечения.

Наиболее тяжелое и опасное течение имеет флегмона орбиты. Общее состояние тяжелое, температура тела достигает 39-40 град, нередко наблюдаются головная боль, тошнота, рвота, ознобы, резкая слабость и угнетение психики за счет выраженной гнойной интоксикации. Местно наблюдаются выраженный экзофтальм и офтальмоплегия, отек, гиперемия и хемоз коньюктивы, сильные боли в глазнице; возможно развитие слепоты. В диагностике имеют значение симптомы синусита и характерные изменения в орбите, которые имеют прогрессирующее течение. Обязательны рентгенография и диагностические пункции околоносовых пазух, а также определение полей и остроты зрения, общее клиническое обследование. При несвоевременном выявлении и лечении возможны развитие сепсиса и внутричерепных осложнений. Лечение таких больных проводят в ЛОР-стационаре совместно с окулистом. При негнойных осложнениях на фоне острых 181 синуситов возможна консервативная терапия. В случае гнойного поражения орбиты и хронического гнойного синусита необходимо срочное хирургическое вмешательство на пораженных пазухах с обязательной элиминацией очага в орбите через пазуху или с помощью дополнительной орбитотомии. Проводится массивная антибактериальная и дезинтоксикационная терапия.

27. Риносинусогеные внутричерепные осложнения: этиопатогенез, клиника, диагностика, принципы лечения.

Различают негнойные и гнойные внутричерепные осложнения. К первым относят арахноидит передней черепной ямки и серозный менингит (менинго-энцефалит). К второй группе осложhISSS относят тромбоз мозговых синусов и сепсис..гнойный менингит (менинго-энцефалит) и внутричерепные абсцессы (экстрадуральный, субдуральный и внутримозговой). Частота внутричерепных осложнений - 0,5% - 5% от всех синуситов, госпитализированных в стационары.

Этиология. В большинстве случаев интракраниальные осложнения развиваются на фоне обострения хронических синуситов,

реже - острых. Первое место отводится лобным пазухам, второе -

решетчатым, третье - верхнечелюстным и четвертое - клиновидным пазухам. Нередко наблюдаются комбинированные и множественные синуситы. Возбудителями чаще всего являются стрептостафилококки, представители кишечной группы и анаэробы. Могут

быть различные ассоциации микроорганизмов. Пути распространения инфекции контактный и ретроградный венозный через вены

диплоэ, крыловидное венозное сплетение и решетчатые вены.

Патогенез риногенных внутричерепных осложнений связан с

анатомо-топографическими взаимоотношениями пазух и передней черепной ямки, ослаблением иммунологической реактивности организма и вирулетностью патогенной микрофлоры.

Следует обратить внимание на то, что клиника зависит от

характера патологического процесса в пазухах, формы внутричёрепного осложнения и наличия сопутствующих заболеваний.

Рассмотрим клиническое течение гнойного менингита, который может развиться при любой локализации процесса в пазухах.

Выделяют типичное, молниеносное и рецидивирующее течение

гнойного менингита. Он может быть первичным, когда развивается самостоятельно на фоне синусита и вторичным, вследствие

внутричерепных абсцессов. Процесс заключается в скоплении

182

большого количества спинномозговой жидкости в субарахноидальном пространстве с нейтрофильными лейкоцитами, повышением концентрации белка глобулиновых фракций и гнойным

пропитыванием мягких мозговых оболочек. Типичное начало

гнойного менингита острое, в течение 3-5 суток, с предшествующими продромальными симптомами синусита, слабостью, головной болью и небольшим повышением температуры тела. Выделяют общемозговые (сильная головная боль, тошнота, рвота, светобоязнь, нарушение сознания вплоть до комы), обусловленные

резким повышением внутричерепного давления и гнойной интоксикацией. Основные симптомы - менингеальные (ригидность затылочных мышц, с-м Брудзинского, положительный с-м Кернига). При вовлечении в воспалительный процесс прилежащей коры

мозга могут быть очаговые симптомы на стороне поражения: парез глазодвигательного и отводящего нервов, конечностей, эпилептиформные припадки.

Диагноз устанавливают на основании комплексного обследования околоносовых пазух, общеклинического и неврологического обследования и результатов исследования морфологического состава ликвора. Крайне желательно бактериологическое

исследование содержимого пазух и ликвора. Наряду с рентгенографией пазух производят КТ черепа.

Лечение складывается из срочного хирургического вмешательства на пораженных пазухах с обнажением твердой мозговой

оболочки передней черепной ямки с целью декомпрессии полости черепа и исключения интракраниальных гнойников. Одновременно проводится массивная антибактериальная, дегидратационная, дезинтоксикационная и симптоматическая терапия.

Риносинусогенный абсцесс мозга является наиболее тяжелым

осложнением синуситов. Он чаще всего локализуется в лобной доле

мозга, реже - лобно-теменной, лобно-височной областях.

Клиника складывается из общемозговых, менигеальных и

очаговых неврологических симптомов. Нередко единственным

симптомом является очаговая головная боль. Характерны усиление головной боли, появление тошноты и рвоты. Температура тела в основном нормальная или субфебрильная, редко - высокая.

Очаговая симптоматика появляется поздно, так как передняя

часть лобной доли является «немой». Для поражения лобной доли наиболее характерны изменения психики в виде неадекватно183

сти поступков (нарушение режима, просьба разрешить ходить),

смена настроения, необоснованная эйфория, иногда агрессивность. При поражении задних отделов лобной доли может появляться нарушение речи (моторная афазия). При прогрессировании процесса нарастает внутричерепная гипертензия с нарушения

сознания вплоть до комы, появляется застойный сосок зрительного нерва, брадикардия до 40. При больших абсцессах с поражением лобно-теменной и лобно-височных областей присоединяются

гемипарезы и эпилептиформные судороги на противоположной

стороне от абсцесса мозга. Т.О. клиника абсцесса лобной доли

мозга характеризуется микросимптомами и нестабильна.

В диагностике имеют значение данные комплексного обследования при малейшем подозрении на риногенный абсцесс мозга.

Для ликвора характерна белково-клеточная диссоциация, повышение ликворного давления.

Установлению диагноза способствуют эхоэнцефалография,

электроэнцефалография, церебральная ангиография и в настоящее время ЯМР и КТ головного мозга.

Лечение заключается в выполнении срочного хирургического вмешательства на пораженных пазухах с обнажением твердой

мозговой оболочки передней черепной ямки. Абсцесс мозга дренируется с помощью пункции (закрытый метод) или вскрытия и

дренирования (открытый метод). При отдаленной локализации

абсцесса мозга, неэффективности ринохирургического дренирования и формировании соединительно-тканной капсулы вокруг

абсцесса применяется нейрохирургическое вмешательство : костно-пластическая дрепанация с удалением абсцесса. Таким больным одновременно проводится массивная антибактериальная, дегид ратационная, дезинтоксикационная и симптоматическая терапия. Прогноз заболевания зависит от своевременности установления диагноза и проведения адекватного хирургического и медикаментозного лечения, наличия сопутствующей соматической

патологии и возраста больного. Летальность при абсцессе мозга

вариабельна, может доходит до 20% и более.

28. Склерома верхних дыхательных путей: этиопатогенез, клиника, диагностика, принципы лечения.

29. Рак верхнечелюстной пазухи: клиника и диагностика, тактика лечения.

Основную массу составляют рак и саркома в возрасте старше

40 лет. Чаще имеет место плоскоклеточный рак. Отношение

мужчин к женщинам - примерно одинаковое или некоторое преобладание женщин.

Определение распространенности первичной опухоли и метастазирование осуществляют по международной классификации TNM. Распространенность первичной опухоли основывается на знании анатомических частей - для полости носа : медиальная и латеральная стенки, дно и свод; для околоносовых полостей (гайморовой, лобной и основной ) каждая из ее стенок.

Отток лимфы и метастазирование от тканей полости носа и околоносовых полостей осуществляется в основном в заглоточные и верхние глубокие шейные лимфатические лимфоузлы. С передних отделов лимфа оттекает в подчелюстные лимфоузлы, гайморовой пазухи - и к околоушным лимфоузлам.

Клиника на ранних стадиях не выражена или сопровождается безобидными симптомами. Чаще обращаются с такими симптомами как нарушение носового дыхания (одностороннее), припухлость лица, гнойные выделения из носа, боли. Кроме указанных симптомов встречаются и другие: кровотечение из носа, экзофтальм и слезотечение, прорастание опухоли в рот и гнусавость голоса, увеличение шейных лимфатических лимфоузлов.

Рассмотрим особенности клинического течения поражения гайморовой пазухи, где Huet, Stefani (1960) выделяют 3 этажа: нижний, средний и верхний. Ohngren выделяет передне-нижнюю и задне-верхнюю локализации опухолей с помощью линии условно проведенной от внутреннего угла глаза к углу нижней челюсти. Далее вертикальная линия через середину зрачка позволяет дифференцировать верхне-задне- внутреннюю и верхне-задне-наружные, а также передне-нижне-внутреннюю и передне-нижне-наружную локализации. При локализации опухоли в передне-нижневнутреннем отделе пазухи преобладает клиника невралгического характера, ошибочно относимую за счет кариеса зубов. В верхнезадне-внутреннем отделе опухоль приводит к слезотечению, прорастанию в решетчатый лабиринт, а далее в орбиту или полость черепа. При риноскопии можно видеть бугристое розоватое кровоточащее новообразование в среднем носовом ходе.

Классификация по стадиям:

Первичная локализация учитывает анатомических части (Т) -

1. Стадия - опухоль не более 1 см и занимает одну из стенок

пазухи.

2. Стадия - опухоль не более 2 см и не более двух стенок

3. Стадия - опухоль более 3 см и двух стенок

4. Стадия - опухоль занимает большую часть пазухи и прорастает в соседние области.

Метастазирование (N) -

N 0 - нет метастазов

N1 - односторонние смещаемые

N2 - двухсторонние смещаемые или ограничено, смещаемые

N3 - односторонние несмещаемые

N4 - двухсторонние несмещаемые

Метастазы в отдаленные органы (М) -

Мо - метастазы отсутствуют

Ml - определяются отдаленные метастазы.

Диагноз вызывает трудности, особенно на ранних стадиях, когда опухоль небольшая и не прорастает в полость носа или другие соседние образования. Используются такие методы исследования, как целенаправленное собирание анамнеза, риноскопия (передняя и задняя), фарингоскопия, пальцевое исследование носоглотки, рентгенография обзорная или контрастная, томография, цитологическое исследование пунктата,эндоскопия пазухи и биопсия.

Л ечение комбинированное: ринотомия по Муру, которая открывает доступ для резекции верхней челюсти, решетчатого лабиринта и полости носа в сочетании с пред- или послеоперационной телегамматерапией. При прорастании опухоли в орбиту производят экзентерацию глазницы. Лучшие результаты при электрохирургической резекции верхней челюсти. В случаях регионарных шейных метастазов выполняется футлярно-фасциальное иссечение шейной клетчатки или операция Крайля одновременно с основной операцией или в два этапа. Средняя выживаемость в течение 5 лет у40% больных. Рецидивы в ближайшее время наблюдаются в 30-60%