Анатомия, физиология, методы исследования и заболевания носа и околоносовых пазух:

1. Роль респираторной вирусной инфекции в развитии заболеваний ЛОР органов. Особенности клинического течения вирусных заболеваний ЛОР органов.

Респираторные вирусные инфекции являются основным триггером и ключевым звеном патогенеза большинства острых и хронических заболеваний ЛОР-органов. Практически все вирусы, поражающие респираторный тракт, обладают тропностью к слизистым оболочкам верхних дыхательных путей.

Основные патогенетические механизмы:

1. Прямое повреждение: Вирусы (риновирусы, коронавирусы, вирусы гриппа, парагриппа, RS-вирус, аденовирусы) проникают в эпителиальные клетки слизистой носа, глотки, гортани, слуховой трубы, реплицируются, вызывая их деструкцию, гибель и слущивание. Это приводит к нарушению барьерной функции.

2. Развитие воспаления: Повреждение тканей и действие вирусных компонентов инициируют каскад воспалительных реакций:

   • Высвобождение медиаторов воспаления (гистамин, кинины, простагландины).

   • Повышение проницаемости сосудов → отек слизистой, заложенность носа.

   • Стимуляция бокаловидных клеток и желез → гиперсекреция (ринорея, мокрота).

   • Активация болевых рецепторов → боль, першение, дискомфорт.

3. Нарушение местной защиты: Вирусы подавляют функцию мукоцилиарного клиренса, снижают активность макрофагов и продукцию лизоцима, секреторного IgA. Это создает "входные ворота" для бактериальной флоры (чаще Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis). Вирусная инфекция является ведущей причиной развития вторичных бактериальных осложнений: острого бактериального риносинусита, острого среднего отита, тонзиллофарингита, бронхита.

4. Иммуносупрессия и сенсибилизация: Некоторые вирусы (например, RS-вирус) способствуют развитию аллергических реакций и могут быть триггером обострения аллергического ринита. Длительная вирусная инфекция может нарушать регуляцию иммунного ответа, способствуя хронизации процесса (например, хроническому риносинуситу).

Ведущая роль в развитии конкретных нозологий:

• Острый риносинусит (ОРС): Более 90-98% случаев начинаются как вирусные. Вирусное воспаление приводит к отеку слизистой остиомеатального комплекса, нарушению дренажа и аэрации околоносовых пазух, что создает условия для бактериальной суперинфекции.

• Острый средний отит (ОСО): Вирусная инфекция верхних дыхательных путей вызывает отек и дисфункцию слуховой трубы (тубоотит), что нарушает вентиляцию барабанной полости и приводит к накоплению экссудата. На этом фоне возможно бактериальное инфицирование.

• Острый тонзиллофарингит: Вирусы являются причиной около 70-80% случаев заболевания (особенно у детей до 3 лет). Наиболее частые возбудители: аденовирусы, энтеровирусы (герпангина), вирус Эпштейна-Барр (инфекционный мононуклеоз), вирус простого герпеса. Вирусное воспаление ослабляет местную защиту миндалин, что может привести к бактериальной инфекции (преимущественно БГСА).

• Острый ларинготрахеит (круп): Вирусы парагриппа (тип 1,2,3), гриппа, RS-вирус вызывают воспаление и отек подскладочного пространства гортани, что приводит к ее стенозу и характерной симптоматике (лающий кашель, инспираторная одышка, стридор).

• Обострение хронических заболеваний: РВИ служат основным провоцирующим фактором обострения хронического риносинусита, хронического тонзиллита, хронического аденоидита.

Особенности клинического течения вирусных заболеваний ЛОР-органов (основываясь на клинических рекомендациях)

1. Острый вирусный риносинусит (оврс) / Острая респираторная вирусная инфекция (орви)

• Инкубационный период: 1-3 дня.

• Начало: Острое.

• Ведущие симптомы: Преобладают симптомы ринита:

  • Заложенность носа, нарушение носового дыхания.

  • Обильные водянистые или слизистые выделения из носа (ринорея).

  • Чихание, зуд в носу.

  • Снижение обоняния.

  • Симптомы интоксикации (субфебрильная лихорадка, слабость, головная боль) выражены умеренно.

  • Часто присоединяются симптомы фарингита (першение, сухость в горле).

• Длительность: До 7-10 дней. Согласно рекомендациям, ключевой критерий — длительность симптомов менее 10 дней.

• Диагностика: Основана на клинической картине. Риноскопия: гиперемия, отек слизистой, обильный секрет.

• Важно: Антибактериальная терапия не показана. Лечение — симптоматическое (сосудосуживающие капли коротким курсом, орошение солевыми растворами, при необходимости — топические противовирусные/иммуномодулирующие средства по рекомендации врача).

2. Острый вирусный тонзиллофарингит

• Начало: Острое.

• Характерные признаки:

  • Диффузное покраснение (гиперемия) слизистой глотки, миндалин, небных дужек.

  • Отсутствие гнойных налетов на миндалинах (возможны мелкие белесоватые точки, не снимаемые шпателем).

  • Катаральные явления (ринорея, кашель, осиплость) часто сопутствуют.

  • Лихорадка может быть высокой (особенно при аденовирусной инфекции, гриппе).

  • Увеличение и умеренная болезненность шейных лимфоузлов.

• Особые формы:

  • Герпетическая ангина (энтеровирус): Везикулы и эрозии на небных дужках, миндалинах, задней стенке глотки + высокая лихорадка.

  • Инфекционный мононуклеоз (ВЭБ): Выраженный отек миндалин с налетами, напоминающими дифтерию, значительное увеличение лимфоузлов, печени, селезенки.

• Диагностика: Клиническая картина. Для исключения БГСА-тонзиллита проводят экспресс-тест или посев. При подозрении на ВЭБ — серология, ПЦР.

3. Острый вирусный ларинготрахеит (круп)

• Типичные пациенты: Дети 6 мес. — 6 лет.

• Триада симптомов:

  1. Лающий, грубый кашель.

  2. Осиплость/охриплость голоса вплоть до афонии.

  3. Инспираторный стридор (шумное, свистящее дыхание на вдохе).

• Особенности течения: Симптомы часто усиливаются в ночное время. Могут варьировать от легкой одышки до тяжелого стеноза гортани с дыхательной недостаточностью.

• Диагностика: Клиническая. Важно оценить степень стеноза. Фиброларингоскопия (при возможности) показывает отек и гиперемию подскладочного пространства.

• Лечение (согласно ступенчатым рекомендациям): Ингаляции суспензии будесонида, при неэффективности — системные глюкокортикостероиды. При тяжелом стенозе — адреналин ингаляционно, госпитализация.

4. Вирусный средний отит (как стадия тубоотита)

• Ведущий симптом: Заложенность, чувство полноты, аутофония (усиленное восприятие собственного голоса) в ухе. Боль может быть незначительной или отсутствовать.

• Отоскопическая картина: Втянутость барабанной перепонки, укорочение светового конуса, возможно просвечивание серозного экссудата в барабанной полости (амбер-желтый цвет).

• Важно: Вирусный тубоотит часто предшествует или сопровождает ОРВИ и является предвестником острого бактериального среднего отита.

Общие принципы ведения (на основе КР):

1. Этиотропная терапия ограничена (осельтамивир/занамивир при гриппе, в отдельных случаях — умифеновир, ингавирин и др. по решению врача). Основная роль — симптоматическая.

2. Симптоматическая терапия: анальгетики/антипиретики (ибупрофен, парацетамол), деконгестанты (коротким курсом 3-5 дней), солевые растворы для носа.

3. Местная противовоспалительная терапия (например, топические спреи с глюкокортикостероидами в нос) может применяться для уменьшения отека, особенно при сопутствующем аллергическом рините или для профилактики синусита.

4. Антибиотики назначаются ТОЛЬКО при появлении признаков бактериального осложнения (гнойные выделения из носа >7-10 дней, стойкая лихорадка >3-4 дней, выраженная односторонняя боль, появление гнойного экссудата в барабанной полости, положительный тест на БГСА и др.).

5. Контроль длительности симптомов — ключевой критерий дифференциальной диагностики вирусного и бактериального процесса.

2. Медикаментозная терапия в оториноларингологии.

Применяются:

• Сосудосуживающие капли, спреи (при ринитах).

• Антибактериальные средства (при бактериальных инфекциях).

• Глюкокортикостероиды (при аллергических и тяжёлых воспалительных процессах).

• Муколитики и антисептики (при воспалительных процессах в пазухах и глотке).

Противовирусные препараты (при вирусной этиологии).

3. Клиническая анатомия, физиология наружного носа и полости носа. Исследование дыхательной и обонятельной функции носа. АНАТОМИЯ

Нос — начальный отдел дыхательной системы, который выполняет дыхательную, защитную, обонятельную и резонаторную функции. Он состоит из наружного носа и полости носа. 78