Задачи_Акушерство
.pdfшов в левом косом размере. Доступны к исследованию все опознавательные точки малого таза. Мыс не достигается.
1. Диагноз?
Первый период своевременных родов, активная фаза, положение плода продольное, предлежание головное, задний вид. Разгибательное предлежание 1 степени (переднеголовное).
2. Тактика врача?
Характерно затяжное течение первого и второго периодов родов, потому что разогнутая головка проходит через таз прямым размером 12 см, окр.34. Это может приводить к гипоксии и травматизации плода.
Переднеголовное предлежание требует индивидуального подхода к выбору способа родоразрешения. Следует тщательно оценить соотношение размеров таза и головки. При сомнении в их соразмерности следует произвести кесарево сечение, особенно если при полном открытии шейки матки появляется тенденция к образованию переднего вида или продвижение головки отсутствует.
Если роды происходят через естественные родовые пути, то форма головки может подтвердить данный вариант предлежания - головка имеет брахиоцефалическую форму.
Механизм родов. Первый момент родов - умеренное разгибание головки происходит во входе в таз. Второй момент родов - внутренний поворот головки осуществляется в широкой части полости малого таза с образованием заднего вида. Поворот заканчивается в полости выхода таза, стреловидный шов устанавливается в прямой размер. После этого начинается третий момент родов - сгибание головки после образования точки фиксации - область надпереносья подходит под нижний край лона, изза промежности рождаются теменные бугры. Затылок образует вторую точку фиксации, упираясь в копчик. Разгибание головки происходит после образования второй точки фиксации - четвертый момент родов. Из-под лона рождается лицевая часть. Пятый момент родов - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки, совершается так же, как и при затылочном предлежании.
2. В родовое отделение поступила повторнородящая 35 лет с жалобами на непрекращающиеся боли в животе, чувство страха. Схватки начались 8 часов назад, одновременно отошли околоплодные воды. Беременность 8-я, доношенная. В анамнезе 4 родов и 3 мед.аборта. При осмотре: женщина беспокойна, зрачки расширены, пульс 100 уд/мин., АД 100/70 мм.рт.ст. Схватки резко болезненные, судорожного характера. Матка особенно болезненна в области нижнего сегмента, контрационное кольцо почти на уровне пупка. Круглые связки напряжены. Шевеление плода бурное, сердцебиение приглушено, 100 уд/мин. Размеры таза: 26-28-30-20. Предполагаемая масса плода 4300. При влагалищном исследовании: шейка матки отечна, свисает во влагалище. Головка плода прижата ко входу в
малый таз, в центре таза определяется лобный шов, пальпируются надбровные дуги, корень носа. Мыс не достигается, подтекают светлые воды.
1. Диагноз?
Роды, 1 период, положение плода продольное, лицевое предлежание, крупный плод. Раннее излитие околоплодных вод. Угрожающий разрыв матки. Гипоксия плода.
2.Тактика врача?
!Немедленное устранение сократительной деятельности матки;
!Срочное родоразрешение путем операции кесарево сечение.
1.В родильный дом поступила первобеременная 27-ти лет с регулярной родовой деятельностью. При осмотре: состояние роженицы удовлетворительное, АД 120/80 мм.рт.ст., d=s, пульс 78 уд/мин, ритмичный, ОЖ - 94 см, ВДМ - 34 см. Размеры таза : 25-28-30-20. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ритмичное до 120 уд/мин. Влагалищное исследование: влагалище нерожавшей женщины, открытие маточного зева 3-4 см, плодный пузырь цел. Предлежит головка, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди ниже уровня большого родничка. Доступны исследованию все опознавательные точки малого таза. Мыс не достигается.
1. Плоскости малого таза, их границы, размеры, границы размеров, величина.
Классическая система плоскостей малого таза позволяет получить правильное представление о продвижении предлежащей части плода по родовому каналу.
Малый таз имеет следующие отделы – вход, полость, выход. В полости различают широкую и узкую части. Соответственно этому в малом тазу различают 4 плоскости:
Плоскость входа
Границы:
спереди верхневнутренним краем лонной дуги,
по бокам - безымянными линиями,
сзади - вершиной крестцового мыса.
Различают следующие четыре размера плоскости входа:
Прямой размер - наименьшее расстояние между серединой верхневнутреннего края лонной дуги и наиболее выдающейся точкой мыса крестца. Этот размер называется истинной конъюгатой (conjugata vera) и составляет 11 см.
Поперечный размер - расстояние между наиболее отдаленными точками безымянных линий с обеих сторон - составляет 13,5 см.
Различают также косые размеры - правый и левый. Правый косой размер проходит от правого крестцово-подвздошного сочленения до левого подвздошно-лонного бугорка, левый косой размер - от левого крестцово-подвздошного сочленения до правого подвздошно-лонного бугорка. Каждый из косых размеров равен 12 см.
Плоскость широкой части полости малого таза
Границы:
спереди серединой внутренней поверхности лонной дуги,
с боков - серединой гладких пластинок, закрывающих вертлужные впадины,
сзади - сочленением между II и III крестцовыми позвонками. Плоскость широкой части имеет форму круга и здесь выделяют 2 размера:
Прямой размер широкой части полости малого таза представляет собой расстояние от середины внутренней поверхности лонной дуги до сочленения между II и III крестцовыми позвонками, он составляет 12,5 см.
Поперечный размер соединяет наиболее отдаленные точки вертлужных впадин противоположных сторон и также равен 12,5 см.
Плоскость узкой части полости малого таза
Границы:
спереди через нижний край лонного сочленения,
с боковых сторон - через седалищные ости,
сзади - через крестцово-копчиковое сочленение.
Плоскость узкой части имеет продольно-овальную форму. Здесь различают 2 размера:
Прямой размер - расстояние от нижнего края лонной дуги до крестцово-копчикового сочленения, равен 11,5 см.
Поперечный размер - расстояние между внутренними поверхностями седалищных остей, равен 10,5 см.
Плоскость выхода малого таза состоит из двух плоскостей, которые сходятся под углом по линии, соединяющей седалищные бугры.
Границы:
спереди через нижний край лонной дуги,
с боковых сторон - через внутренние поверхности седалищных бугров,
сзади - через верхушку копчика.
Прямой размер плоскости выхода - расстояние от середины нижнего края лонного сочленения до верхушки копчика - равен 9,5 см. Вследствие подвижности копчика прямой размер выхода может увеличиваться в родах при прохождении головки плода на 1-2 см и достигать 11,5 см.
Поперечный размер плоскости выхода представляет собой расстояние между наиболее отдаленными друг от друга точками внутренних поверхностей седалищных бугров и равен 11 см.
2. Проводная ось таза.
Прямые размеры плоскостей малого таза сходятся в области лонного сочленения, а в области крестца расходятся. Линия, соединяющая середины прямых размеров плоскостей малого таза, называется проводной осью малого таза и представляет собой дугообразную линию, вогнутую спереди и выгнутую сзади (форма рыболовного крючка).
У женщины в положении стоя проводная ось таза во входе и в широкой части направлена косо кзади, в узкой части - вниз, в выходе таза - кпереди. Плод проходит по
родовому каналу по проводной оси малого таза.
3. Особенности строения черепа плода, размеры головки плода
Для правильного понимания механизма родов необходимо знать размеры головки, туловища доношенного плода, а также топографические особенности головки плода. При влагалищном исследовании врач должен ориентироваться на определенные опознавательные пункты – швы и роднички.
Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных костей, затылочной, клиновидной, решетчатой кости.
Вакушерской практике имеют значение следующие швы:
стреловидный (сагиттальный); соединяет правую и левую теменные кости, спереди переходит в большой (передний) родничок, сзади - в малый (задний);
лобный шов; соединяет лобные кости (у плода и новорожденного лобные кости еще не сросшиеся между собой);
венечный шов; соединяет лобные кости с теменными, располагаясь перпендикулярно к стреловидному и лобному швам;
затылочный (ламбдовидный) шов; соединяет затылочную кость с теменными.
Вместе соединения швов располагаются роднички, из которых практическое значение имеют большой и малый.
Большой (передний) родничок располагается в месте соединения сагиттального, лобного и венечного швов. Родничок имеет ромбовидную форму.
Малый (задний) родничок представляет небольшое углубление в месте соединения стреловидного и затылочного швов.
С акушерской точки зрения очень важно различать при пальпации большой (передний) и малый (задний) роднички. В большом родничке сходятся четыре шва, в малом родничке - три шва, причем стреловидный шов заканчивается в самом малом родничке.
Благодаря швам и родничкам кости черепа у плода могут смещаться и заходить друг за друга. Пластичность головки плода играет важную роль при различных пространственных затруднениях для продвижения в малом тазу.
Наибольшее значение в акушерской практике имеют размеры головки плода: каждому варианту предлежания и моменту механизма родов соответствует определенный размер головки плода, которым она проходит родовые пути.
Малый косой размер - от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка; равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру, наименьшая и составляет 32 см.
Средний косой размер - от подзатылочной ямки до волосистой части лба; равен 10,5 см. Окружность головки по этому размеру равна 33 см.
Большой косой размер - от подбородка до наиболее отдаленной точки затылка; равен 13,5 см. Окружность головки по большому косому размеру - наибольшая из всех окружностей и составляет 40 см.
Прямой размер - от переносицы до затылочного бугра; равен 12 см. Окружность головки по прямому размеру - 34 см.
Вертикальный размер - от верхушки темени (макушка) до подъязычной кости; равен 9,5 см. Окружность, соответствующая этому размеру, составляет 32 см.
Большой поперечный размер - наибольшее расстояние между теменными буграми
-9,5 см.
Малый поперечный размер - расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва - 8 см.
Вакушерстве также принято условное деление головки на большой и малый сегменты.
Большим сегментом головки плода называется ее наибольшая окружность, которой она проходит через плоскости малого таза.
Малым сегментом головки называется любой диаметр, который меньше большого.
На туловище плода различают следующие размеры:
поперечный размер плечиков; равен 12 см, по окружности 35 см;
поперечный размер ягодиц; равен 9-9,5 см, по окружности 27-28 см.
Тазовые предлежания плода. Задачи.
1.Повторнородящая женщина 29 лет доставлена в родильный дом машиной скорой помощи. Беременность 3-я, протекала без осложнений, доношенная. Первая беременность 3 года назад закончилась нормальными своевременными родами, ребёнок жив. Вторая беременность 2 года назад закончилась самопроизвольным абортом в 9 недель беременности, производилось выскабливание полости матки, осложнений не было. По дороге в роддом отошли околоплодные воды, схватки начались 5 часов назад. Размеры таза 26- 29-32-20. Положение плода продольное, позиция I, тазовое предлежание. Сердцебиение плода 100 уд в минуту, ритмичное. Влагалищное исследование: шейка маткисглажена, открытие полное, плодного пузыря нет. Во влагалище прощупывается ножка плода и выпавшая пульсирующая петля пуповины. Ягодицы прижаты ко входу в малый таз.
1. Диагноз?
Второй период третьих своевременных родов. Тазовое предлежание (ножное). Выпадение петли пуповины. Гипоксия плода.
2. Тактика врача?
Так как уже второй период родов, родоразрешение через естественные родовые пути невозможно.
При неполном ножном предлежании первой из половой щели показывается ножка, обращенная к симфизу. Когда ножки или одна ножка родились до подколенной ямки, ягодицы вступают во вход в таз в одном из косых размеров, и в дальнейшем механизм родов не отличается от такового при ягодичном предлежании.
При ножных предлежаниях осложнения у плода наблюдаются чаще, чем при ягодичных. Осложнения связаны с тем, что рождающиеся ножки не способны подготовить родовые пути для последующего прохождения плечевого пояса и головки. При ножных предлежаниях, кроме классических осложнений (запрокидывание ручек, разгибание головки), возможно ущемление головки при неполном раскрытии шейки или при ее судорожном сокращении. Эти осложнения можно предотвратить, если к моменту изгнания крупных частей плода шейка матки будет раскрыта полностью. С этой целью ножки удерживают во влагалище до полного раскрытия шейки.
При появлении в вульварном кольце пяток плода их прикрывают стерильной пеленкой и ладонью, приложенной к наружным половым органам, препятствуют преждевременному выпадению ножек из влагалища. По мере продвижения и опускания ягодиц во влагалище вместе с находящимися там ножками образуется смешенное ягодично-ножное предлежание.
Противодействие рождающимся ножкам следует оказывать до тех пор, пока не наступило полное раскрытие маточного зева, на что указывают сильное выпячивание промежности предлежащей частью плода и зияние заднепроходного отверстия. Когда ягодицы спускаются до преддверия влагалища, ножки плода, несмотря на оказываемое им противодействие, начинают выступать из-под боковых сторон ладони акушера. После этого противодействие ножкам больше не оказывают, и они, а вслед за ними ягодицы и туловище плода, рождаются без затруднений до угла лопаток.
Если при оказании пособий при тазовом предлежании задерживается рождение плечевого пояса, ручек и головки, то применяют классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях.
Указанные манипуляции производят также при запрокидывании ручек и затруднениях при их выведении, а также при разгибании головки.
В момент оказания пособий по Цовьянову при отсутствии показаний к быстрому извлечению плода все манипуляции следует производить медленно, не спеша, без потягивания плода за туловище и несвоевременного отклонения его кпереди, что особенно актуально при рождении головки. Отклонение туловища резко кпереди до образования точки фиксации между нижним краем лобкового сочленения и подзатылочной ямкой может привести не только к ее разгибанию, но и к повреждению мышц шеи, позвоночных артерий, шейного отдела позвоночника, спинного мозга.
2.Первородящая 35 лет поступила в роддом по поводу слабых схваток и преждевременного отхождения вод. Размеры таза: 23-26-28-19. Положение плода продольное. При наружном исследовании над входом в таз определяется крупная часть плода мягкой консистенции, легко смещаемая. В дне матки определяется округлая плотной консистенции крупная часть плода. Позиция первая. Сердцебиение плода выслушивается слева выше пупка, ясное, ритмичное, 146 уд. в мин.Окружность живота 102см. Высота дна матки 41 см. Схватки 20-
25сек через 5-6 мин, 1 за 10мин, недостаточной силы.
Влагалищное исследование: влагалище узкое, открытие шейки матки 5 см, края шейки толстые, плохо растяжимы, околоплодного пузыря нет. Ягодицы над входом в малый таз. Мыс достигается. Диагональная конъюгата 10см.
1.Диагноз?
Первый период первых родов. Слабость родовой деятельности. Общеравномерносуженный таз. Ягодичное предлежание.
2.Ошибки, допущенные при ведении беременной в женской консультации?
Женщину необходимо было заблаговременно направить на госпитализацию для планирования родов. Возраст пациентки, узкий таз, тазовое предлежание плода требуют родоразрешения путем кесарева сечения.
3. План ведения родов?
Родоразрешение в экстренном порядке путем операции кесарева сечения.