5.На основании какого Приказа проводится диспансерное наблюдение за беременными в женской консультации?

N572н

1. В родильный дом поступила первобеременная 23-х лет с доношенной беременностью. Схватки начались 6 часов назад, воды излились 1 час назад. Соматической и гинекологической патологии нет. Беременность протекала без осложнений. Объективно: состояние удовлетворительное, правильного телосложения. Вес 65 кг, рост 167 см, АД 120/80 мм.рт.ст.. на обеих руках, пульс 66 уд/мин, удовлетворительных качеств. Живот увеличен, овоидной формы. ВДМ - 36 см, ОЖ - 94 см. Размеры таза: 25-28-30-20см. При наружном акушерском исследовании: в дне матки определяется крупная часть, неправильной формы и мягкой консистенции. Спинка плода пальпируется справа. Над входом в малый таз - крупная часть плотной консистенции. Сердцебиение плода отчетливое, 138 уд/мин. Схватки средней силы по 40 сек, частота схваток: 3 схватки за 10 мин. Влагалищное исследование: влагалище нерожавшей. Шейка матки сглажена, края тонкие, открытие 6-7 см. Плодный пузырь отсутствует. Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди, большой – справа сзади. Доступны к исследованию все опознавательные точки малого таза. Мыс не достигается.

1. Диагноз?

Роды I, I период, активная фаза, положение плода продольное, головное предлежание (затылочное), передний вид. Раннее излитие околоплодных вод.

2. Тактика врача?

На первом этапе необходимо решить вопрос, допускается ли к родам через естественные родовые пути. Да.

Впервом периоде:

Оценка объективного статуса роженицы (кожные покровы, АД на обеих руках, пульс, аускультация, пальпация, перкуссия, оценка физиологический отправлений). Мочиться необходимо на судно, чтобы оценить характер мочи. Измерение температуры тела каждые 4 часа.

Оценка состояния плода – аускультация каждые 30 минут при целом плодном пузыре, каждые 15-20 минут при прорвавшемся пузыре. КТГ первое снимают при поступлении, второе после излития околоплодных вод.

Профилактика слабости родовой деятельности (спазмолитики)

Оценка состояния родильницы первые два часа, при удовлетворительном состоянии переводят в палату.

2.В родовое отделение поступила повторнородящая 35 лет с жалобами на излитие околоплодных вод 30 минут назад. Схватки начались 5 часов назад. Беременность 3-я, доношенная. В анамнезе 1 роды и 1 мед.аборт АД 100/70 мм.рт.ст. (d=s)/ Схватки через 2-3 минуты, по 45секунд, средней силы. Размеры таза: 26-28-30-20см. Предполагаемая масса плода 3300г. При влагалищном исследовании: влагалище емкое, шейка матки сглажена, края мягкие, тонкие, открытие маточного зева 8см, плодного пузыря нет, предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов

влевом косом размере, большой родничок справа спереди, малый – слева сзади. Мыс не достигается, емкость таза удовлетворительная. Подтекают светлые воды.

1.Диагноз?

II роды, конец 1 периода, головное предлежание.

2. Тактика врача?

Роды через естественные родовые пути. Тактика см. предыдущую задачую

Кафедра акушерства и гинекологии

Лечебный факультет

Тема:

«Клиника и ведение нормальных родов»

Ситуационная задача 1

В родовом отделении находится повторнородящая 26 лет. Роды в срок. Настоящая беременность вторая. Первая закончилась своевременными родами без осложнений. Соматической патологии нет. Регулярная родовая деятельность началась 6 часов назад. Схватки по 70-75 сек с частотой 4 схватки за 10 минут. ВДМ – 35 см, ОЖ – 94 см. Размеры таза: 25–28–30– 20. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 142 уд/мин. К схваткам присоединились потуги. Влагалищное исследование: шейка сглажена, открытие полное, плодного пузыря нет, предлежит головка. Стреловидный шов в прямом размере, малый родничок спереди. Костные ориентиры не определяются, головка покрыта мягкими тканями промежности.

Диагноз? Опишите ручное пособие.

Конец 1 периода II своевременных родов, предлежание головное.

Ручное пособие при головном предлежании направлено на предотвращение разрывов промежности. Оно состоит из нескольких моментов, совершаемых в определённой последовательности.

Первый момент — воспрепятствование преждевременному разгибанию головки. Необходимо, чтобы в ходе прорезывания головка прошла через половую щель наименьшей своей окружностью (32 см), соответствующего малому косому размеру (9,5 см) в состоянии сгибания. Акушер, стоя справа от роженицы, кладёт ладонь левой руки на лоно, располагая четыре пальца на головке плода таким образом, чтобы закрыть всю её поверхность, выступающую из половой щели. Лёгким давлением задерживает разгибание головки и предупреждает её быстрое продвижение по родовому каналу.

Второй момент — уменьшение напряжения промежности. Акушер кладёт правую руку на промежность так, чтобы четыре пальца были плотно прижаты к левой стороне тазового дна в области большой половой губы, а большой палец — к правой стороне тазового дна. Всеми пальцами акушер осторожно натягивает и низводит мягкие ткани по направлению к промежности, уменьшая растяжение. Ладонь этой же руки поддерживает промежность, прижимая её к прорезывающейся головке. Уменьшение напряжения промежности описанным образом позволяет восстановить кровообращение и предотвратить появление разрывов.

Третий момент – выведение головки из половой щели вне потуг. По окончании потуги большим и указательным пальцами правой руки акушер бережно растягивает вульварное кольцо над прорезывающейся головкой. Головка постепенно выходит из половой щели. При наступлении следующей потуги акушер прекращает растягивание вульварного кольца и вновь препятствует разгибанию головки. Действия повторяют до тех пор, пока теменные бугры головки не приблизятся к половой щели. В этот период происходит резкое растяжение промежности и возникает риск разрывов.

В этот момент чрезвычайно важным является регулирование потуг. Наибольшее растяжение промежности, угроза её разрыва и травмы головки плода, возникает, если головка рождается во время потуги. Для избежания травмы матери и плода необходимо регулирование потуг — выключение и ослабление, или, наоборот, удлинение и усиление.

Регулирование осуществляют следующим образом: когда теменные бугры головки плода проходят половую щель, а подзатылочная ямка находится под лонным сочленением, при возникновении потуги акушер даёт роженице указание дышать глубоко, чтобы снизить силу потуги, так как во время глубокого дыхания потуги невозможны. В это время акушер обеими руками задерживает продвижение головки до конца схватки. Вне потуги правой рукой акушер сдавливает промежность над личиком плода таким образом, что она соскальзывает с личика. Левой рукой акушер медленно приподнимает головку вверх и разгибает её. В это время женщине дают указание потужиться, чтобы рождение головки происходило при малом напряжении. Таким образом акушер командами тужиться и не тужиться достигает оптимального

напряжения тканей промежности и благополучного рождения самой плотной и крупной части плода — головки.

Четвёртый момент — освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода . После рождения головки роженице дают указание тужиться. При этом происходит наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков (из первой позиции головка лицом поворачивается к правому бедру матери, из второй позиции — к левому бедру). Обычно рождение плечиков протекает самопроизвольно. Если самопроизвольного рождения плечиков плода не произошло, то акушер захватывает обеими ладонями головку в области височных костей и щёчек. Легко и осторожно оттягивает головку книзу и кзади до тех пор, пока переднее плечико не подойдёт под лонное сочленение. Затем акушер левой рукой, ладонь которой находится на нижней щеке плода, захватывает головку и приподнимает её верх, а правой рукой бережно выводит заднее плечико, сдвигая с него ткани промежности. Таким образом происходит рождение плечевого пояса. Акушер вводит указательные пальцы рук со стороны спинки плода в подмышечные впадины, и приподнимает туловище кпереди (на живот матери).

Ситуационная задача 2

В родовом отделении на родовом столе находится первородящая 22 лет. Роды в срок. Соматической патологии нет. 10 минут назад произошли роды живым доношенным мальчиком, вес 3400г. рост 50 см. Оценка по Апгар 8 баллов. Признаков отделения плаценты нет. Кровопотеря 100 мл.

Диагноз? Фазы данного периода родов. Тактика ведения. Опишите признаки отделения плаценты, наружные методы выделения последа.

3 период I своевременных родов.

В настоящее время принята выжидательная тактика ведения третьего периода, поскольку несвоевременные вмешательства, пальпация матки могут нарушить процессы отделения плаценты и образования ретроплацентарной гематомы.

Осуществляется контроль:

-общего состояния: цвет кожных покровов, ориентация и реакция на окружающую обстановку;

-показателей гемодинамики: пульс, артериальное давление в пределах физиологичекой нормы;

-количества выделяемой крови - кровопотеря 300-500 мл (0,5% массы тела) считается физиологической;

-признаков отделения плаценты.

Кафедра акушерства и гинекологии

Лечебный факультет

Тема:

«Клиника и ведение нормальных родов»

Ситуационная задача 1

В родильный дом поступила повторнородящая женщина с жалобами на схваткообразные боли внизу живота, начавшиеся 2 часа назад. Роды в срок.

Объективно: состояние удовлетворительное, гемодинамика стабильная. Живот увеличен за счет беременной матки. ВДМ – 36 см, ОЖ – 90 см. Положение плода продольное, над входом – головка плода. Сердцебиение – 136 уд/мин, ритмичное. Родовая деятельность хорошо выражена. Размеры таза: 26-28-31-20. Влагалищное исследование: влагалище рожавшей, шейка матки сглажена, открытие 3 см. Плодный пузырь цел. Предлежит головка, прижата ко входу в м/таз. Стреловидный шов в правом косом размере. Слева и спереди – малый родничок, справа и сзади – большой, выше малого. Мыс не достигается; доступны исследованию все опознавательные точки малого таза.

Диагноз? План ведения родов.

Ds. Первый период своевременных родов, латентная фаза (раскрытие до 4 см) . Головное предлежание.

План. Роды вести через естественные родовые пути.

Впервом периоде:

Оценка объективного статуса роженицы (кожные покровы, АД на обеих руках, пульс, аускультация, пальпация, перкуссия, оценка физиологический отправлений). Мочиться необходимо на судно,

чтобы оценить характер мочи. Измерение температуры тела каждые 4 часа.

Оценка состояния плода – аускультация каждые 30 минут при целом плодном пузыре, каждые 15-20 минут при прорвавшемся пузыре. КТГ первое снимают при поступлении, второе после излития околоплодных вод.

Профилактика слабости родовой деятельности (спазмолитики)

Обезболивание по показаниям (тазовые предлежания, преждевременные роды, желание женщины) проводится в активную фазу первого периода.

Амниотомия по показаниям.

Ведение партограммы.

Влагалищное исследование проводят при поступлении, далее каждые 3-4 часа и по показаниям: после излития околоплодных вод, при ухудшении состояния роженицы, плода.

Во втором периоде при прохождении плода через вульварное кольцо оказывают ручное пособие для профилактики разрыва промежности и травм головки плода. Пособие заключается в регулировании потуг и защите промежности.

Акушерское пособие складывается из четырех моментов.

Первый момент - профилактика преждевременного разгибания головки

Второй момент - уменьшение напряжения тканей промежности.

Третий момент - выведение головки.

Четвертый момент - освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода.

Если возникает угроза разрыва промежности, производят ее рассечение по средней линии промежности - перинеотомию или чаще срединную эпизиотомию, так как резаная рана с ровными краями заживает лучше, чем рваная рана с размозженными краями.

+ Оценка объективного статуса роженицы и оценка состояния плода.

Втретьем периоде:

Профилактика кровотечения в раннем послеродовом периоде – окситоцин вводится в момент рождения плечиков.

После рождения пересечение пуповины после прекращения пульсации или через минуту после рождения плода.

Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар, размещение новорожденного на груди, выведение мочи катетером.

Тактика ведения третьего периода – выжидательно-активная. Активная часть – предлагаем женщине потужиться, либо наружные методы выделения последа (Абуладзе, Креде-Лазаревича, Гентера).

Оцениваем целостность последа.

Оценка кровопотери ( допустимая 500 мл)

Оценка состояния родильницы первые два часа, при удовлетворительном состоянии переводят в палату.

Ситуационная задача 1

В родовом отделении находится повторнородящая 26 лет. Роды в срок. Настоящая беременность вторая. Первая закончилась своевременными родами без осложнений. Соматической патологии нет. Схватки по 35-40 сек, 4 схватки за 10 минут, средней силы. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз. ВДМ – 35 см, ОЖ – 94 см. Размеры таза: 25–28–30–20. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 142 уд/мин. Влагалищное исследование: шейка сглажена, края тонкие, раскрытие маточного зева 6-7 см, плодный пузырь цел, предлежит головка. Стреловидный шов в левом косом размере, малый родничок слева сзади и ниже уровня большого родничка, большой родничок справа спереди. Доступны исследованию все опознавательные точки малого таза, мыс не достигается.

Диагноз? План ведения родов.

Первый период своевременных родов, активная фаза (раскрытие до 8 см), положение плода продольное, головное предлежание.

План. Роды вести через естественные родовые пути.

Впервом периоде:

Оценка объективного статуса роженицы (кожные покровы, АД на обеих руках, пульс, аускультация, пальпация, перкуссия, оценка физиологический отправлений). Мочиться необходимо на судно, чтобы оценить характер мочи. Измерение температуры тела каждые 4 часа.

Оценка состояния плода – аускультация каждые 30 минут при целом плодном пузыре, каждые 15-20 минут при прорвавшемся