Задачи_Акушерство
.pdfпризнаком несоответствия размеров головки и таза. Роды через естественные родовые пути невозможным - необходимо кесарево сечение.
При оценке признака Вастена необходимо учитывать характер вставления головки. При переднем асинклитизме или заднем виде затылочного предлежания он может быть вровень или даже отрицательным при наличии несоответствия размеров головки и таза.
Размер Цангемейстера является цифровым выражением соответствия размеров таза и головки. Для определения соразмерности таза и головки сопоставляют величину наружной конъюгаты с расстоянием от надкрестцовой ямки до передней поверхности головки, измеренный тазомером. При соответствии размеров головки и таза наружная конъюгата должна быть больше на 2-3 см, чем размер от надкресцовой ямки до головки. При их одинаковых значениях или превышении размера Цангемейстера над размером наружной конъюгаты можно предполагать несоразмерность таза и головки.
Соразмерность таза и головки чаще всего приходится определять в конце первого - начале второго периода родов. Наиболее ответственным является второй период родов, во время которого головка продвигается по плоскостям малого таза. Резкая конфигурация головки еще в плоскости входа в таз, несоответствие ее продвижения раскрытию шейки матки должны насторожить врача. В этой ситуации необходимо своевременно решить вопрос об родоразрешении путем кесарева сечения, пока не упущена такая возможность.
При низко стоящей головке большим сегментом в узкой части, в выходе таза, отсутствии ее продвижения, вторичной слабости родовой деятельности или острой гипоксии плода роды приходится заканчивать вакуум-экстракцией плода, что чревато травматическими повреждениями матери и плода.
Вконце второго периода родов производится перинеоили эпизиотомия. При этом необходимо рассчитать силу потуг таким образом, чтобы окончание рождения головки пришлось на начало потуги, чтобы вслед за головкой к концу ее родился плечевой пояс. Иначе тракции за головку, производимые для рождения плечевого пояса, вне потуг чреваты дополнительными травмами, в первую очередь, шейного отдела позвоночника плода.
Впоследовом и раннем послеродовом периодах для профилактики кровотечения используют окситоцин.
2. В родовое отделение поступила первородящая 24 лет с регулярной родовой деятельностью. Предполагаемый срок родов истек 2 недели назад. Схватки начались 8 часов назад, воды отошли спустя 3 часа после начала схваток. При поступлении состояние удовлетворительное. Рост - 165 см, вес - 94 кг. Отклонений от нормы со стороны внутренних органов нет. Пульс 80 уд/мин, АД - 120/80-115/80 мм.рт.ст. Размеры таза: 27-28-30-18, индекс Соловьева – 14 см. ВДМ - 40 см, ОЖ - 111 см. Матка с четкими контурами, безболезненная при пальпации. Схватки по 55-60 сек хорошей силы, умеренно болезненные, частота - 4 схватки за 10 мин. Положение плода продольное. Предлежание головное. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 136 уд/мин. Спустя 4 часа появились потуги с частотой 4-5 за 10 мин, сильные, продолжаются в течение часа. Симптом Вастена положительный. Женщина самостоятельно не мочится, моча выведена катетером, окрашена кровью. Влагалищное исследование: влагалище узкое, нерожавшей, раскрытие полное, передняя губа шейки отечная, плодного пузыря нет. Головка малым сегментом во входе в таз. Стреловидный шов в поперечном размере отклонен к лону. Кости черепа плотные, швы и роднички узкие. На головке большая родовая опухоль, конфигурации нет. Диагональная конъюгата 11,5 см. Экзостозов в полости таза не обнаружено.
Вопросы:
1. Диагноз?
Запоздалые роды, начало второго периода. Раннее излитие околоплодных вод.
2.Форма сужения таза?
Простой плоский таз.
3.Биомеханизм родов при данной форме таза.
Особенности биомеханизма
В первом моменте:
-разгибание головки.
-длительное стояние головки над входом в малый таз,
- стреловидный шов в поперечном размере входа
-конфигурация и вставление головки во вход в таз
-асинклитическое вставление.
На втором моменте: поступательное и вращательное движение и внутренний поворот головки совершаются только при хорошей родовой деятельности и небольшом плоде. Роды заканчиваются по типу механизма при разгибательном варианте. Но головка может не совершить внутренний поворот вследствие сужения всех прямых размеров, тогда стреловидный шов во всех плоскостях в поперечном размере. Низкое поперечное стояние стреловидного шва.
4. Причины возникшего осложнения.
Эти осложнения обусловлены несоответствием между размерами таза и головки, что препятствует вставлению предлежащей части в плоскость входа в малый таз
5. Врачебная тактика.
Симптом Вастена положительный. Если передняя поверхность головки находится над плоскостью симфиза, то это является однозначным признаком несоответствия размеров головки и таза. Роды через естественные родовые пути невозможным - необходимо кесарево сечение.
1. В родовом отделении находится первобеременная 17-ти лет с регулярной родовой деятельностью. При осмотре: состояние роженицы удовлетворительное, АД 120/80 мм.рт.ст., d=s, пульс 78 уд/мин, ритмичный, ОЖ - 94 см, ВДМ - 34 см. Размеры таза: 25-28-31-20. Положение плода продольное, головка в полости таза. Сердцебиение плода ритмичное до 120 уд/мин. Влагалищное исследование: влагалище нерожавшей женщины, открытие маточного зева полное, плодного пузыря нет. Предлежит головка, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди ниже уровня большого родничка. Доступны исследованию нижний край лона, седалищные ости, крестцово-копчиковое сочленение.
1. Опишите наружные размеры таза.
Размеры таза определяют с помощью тазомера:
Distantia spinarum – это расстояние между передними подвздошными
остями подвздошных костей, в норме 25-26 см. У пациентки 25 (норма).
Distantia cristarum – расстояние между наиболее отдаленными точками гребешков подвздошных костей, в норме оно около 28-29 см. У пациентки 28 (норма).
Distantia trochanterica – расстояние между большими вертелами бедренных костей, в норме этот размер не менее 31-32 см. У пациентки 31 (норма).
Conjugata externa – наружная коньюгата позволяет судить о прямом размере малого таза, в норме 20-21 см. У пациентки 20 см (норма).
Таким образом, таз анатомически нормальный.
2. Назовите положение, позицию и вид позиции плода.
Положение плода (situs) - отношение продольной оси плода к продольной оси матки. В данном случае положение продольное, то есть продольная ось плода (линия, проходящая от затылка до ягодиц) и продольная ось матки совпадают.
Позиция плода (positio) - отношение спинки плода к правой или левой стороне матки. Так как стреловидный шов плода в правом косом размере(правый косой размер проходит от правого крестцово-подвздошного сочленения до левого подвздошно-лонного бугорка) малый родничок слева спереди ниже уровня большого родничка, то спинка плода обращена к правой стороне матки, и позиция в данном случае вторая.
Вид позиции (visus) - отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Так как малый родничок слева и спереди, значит спинка плода обращена кзади. Значит задний вид.
3. В какой плоскости таза головка?
Так как доступны исследованию нижний край лона, седалищные ости, крестцово-копчиковое сочленение (это границы плоскости узкой части таза), значит, плод находится выше данной плоскости, а стреловидный шов плода в правом косом размере, значит можно сделать вывод что плод переходит из плоскости входа в плоскость широкой части малого таза.
Задача 1.
В женской консультации наблюдается первобеременная женщина, 17 лет, с анемией легкой степени тяжести. Срок беременности 33 недели. В течение последней недели отмечает уменьшение двигательной активности плода. При осмотре женщина нормального телосложения. АД 120/80 мм.рт.ст., d=s, пульс 70 уд в минуту. ВДМ 33 см, ОЖ 71 см. Положение плода продольное, предлежание головное. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное, 144 удара в минуту.
Вопросы:
1.Диагноз?
Беременность 33 недели. Анемия легкой степени тяжести. Гипоксия плода ?
2.Назовите факторы риска акушерской патологии.
Первая беременность в возрасте 17 лет Анемия Гипоксия плода
3.Как определять длину и массу плода в различные сроки беременности?
Определение предполагаемой массы плода по Жорданиа: Y=ОЖ х ВДМ, где Y- масса плода, г; ОЖ - окружность живота, см; ВДМ - высота дна матки над лоном, см.
Определение предполагаемой массы плода по Ланковицу: Y=(ОЖ+ВДМ+РБ+МБ) х 10, где Y - масса плода, г; ОЖ - окружность живота, см; ВДМ - высота дна матки над лоном, см; РБ - рост беременной, см; МБ - масса тела беременной, кг; 10 - условный коэффициент.
Определение предполагаемой массы плода по Джонсону: Y=(ВДМ11) х 155, где Y - масса плода, г, ВДМ - высота дна матки над лоном, см; 11 - условный коэффициент при массе беременной до 90 кг (при массе беременной более 90 кг этот коэффициент равен 12), 155 - специальный индекс.
Измерение роста плода производится только до 12-14 недель беременности, и отражается в заключении под термином КТР (копчико-теменной размер) - длина плода от копчика до темени, без учета длины ног. Фетометрия – это метод ультразвукового определения размеров плода
4.Назовите современные аппаратные методы определения срока беременности, размеров плода и оценки состояния плода?
Ультразвуковой исследование
КТГ плода
5.Составьте план дополнительного обследования.
Нужно провести ультразвуковое исследование для определения возможной причины гипоксии или другой патологии.
6.Составьте план ведения беременности.
Чтобы получить законную помощь в ведении беременности, нужно встать на учет в женскую консультацию. Сделать это лучше на 6-8 неделе беременности.
Частота наблюдения врачом акушером-гинекологом:
При физиологическом течении беременности практически здоровой женщине рекомендуют повторно посетить акушера-гинеколога с результатами анализов и заключениями врачей через 7-10 дней после первого обращения, а затем 1 раз в месяц в сроки до 28 нед, после 28 нед - 2 раза в месяц, после 37 нед - каждые 7-10 дней.
При первом обращении женщины в консультацию по поводу беременности врач знакомится с общим и акушерско-гинекологическим анамнезом, обращая особое внимание на наследственность, перенесенные в детстве и зрелом возрасте соматические и гинекологические заболевания, особенности менструального цикла и репродуктивной функции. Выявляют в анамнезе инфекции, передаваемые половым путем (генитальный герпес, сифилис, гонорея, хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, ВИЧ/СПИД, гепатит В и С), использование контрацептивных средств.
Выясняют возраст и состояние здоровья мужа, группу его крови и резус принадлежность, а также профессиональные вредности и вредные привычки, социальноэкономический статус семьи.
При первом осмотре беременной оценивают ее телосложение, уточняют сведения об исходной массе тела до беременности (избыточная или недостаточная), что имеет значение для рекомендаций по питанию во время беременности. У беременной измеряют массу тела, артериальное давление на обеих руках, обращают внимание на цвет кожных покровов и слизистых оболочек, выслушивают тоны сердца, легкие, пальпируют щитовидную железу, молочные железы, регионарные лимфатические узлы; оценивают состояние сосков.
При акушерском осмотре определяют наружные размеры таза, размеры диагональной конъюгаты и пояснично-крестцового ромба. Во второй половине беременности измеряют высоту стояния дна матки и окружность живота, используя наружные приемы акушерского обследования (приемы Леопольда), определяют предлежание плода, его позицию, вид, отношение к малому тазу.
Производится влагалищное исследование с обязательным осмотром шейки матки и стенок влагалища в зеркалах, а также области промежности и ануса. У женщин с физиологическим течением беременности при отсутствии изменений в области влагалища и шейки матки влагалищное исследование осуществляется однократно, а в дальнейшем по показаниям.
При первом посещении женщины на основании опроса и данных объективного обследования уточняют срок беременности и предполагаемых родов.
После осмотра акушером-гинекологом беременную направляют на лабораторное обследование, а также к специалистам: терапевту, который осматривает ее в течение физиологически протекающей беременности дважды (после первого осмотра акушеромгинекологом и в сроке 30 нед беременности), стоматологу, офтальмологу и оториноларингологу.
Результаты первого клинико-лабораторного обследования позволяют выделить и оценить факторы риска, угрожающие нормальному течению беременности.
Кфакторам риска перинатальной патологии относятся социально-биологические:
возраст матери до 18 лет или старше 35 лет,
профессиональные вредности,
табакокурение,
алкоголизм,
наркомания
Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез:
высокий паритет родов,
неоднократные или осложненные аборты,
оперативные вмешательства на матке и придатках,
бесплодие,
невынашивание беременности,
мертворождение;
рождение детей с врожденными и наследственными заболеваниями, осложненное течение предыдущей беременности);
Экстрагенитальные заболевания:
сердечно-сосудистые: пороки сердца,
гипер- и гипотензивные расстройства,
заболевания мочевых путей,
болезни крови, печени, легких, нарушение гемостаза);
Осложнения настоящей беременности (угроза прерывания беременности, гестоз, многоводие, плацентарная недостаточность, анемия, резус- и АВ0изосенсибилизация, неправильное положение плода, переношенная беременность), а также многоплодие и беременность, наступившая в результате использования вспомогательных репродукций технологий.
При каждом повторном посещении врач контролирует АД, во второй половине беременности измеряет высоту стояния дна матки и окружность живота, оценивает прибавку массы тела беременной. Еженедельная прибавка массы не должна превышать 250-300 г. Общая прибавка массы тела при одноплодной беременности составляет в среднем 10-12 кг, при многоплодной - 20-22 кг.
Лабораторное обследование в течение физиологической беременности включает:
троекратный клинический анализ крови (при первом посещении, в сроки 20 и 30 нед);
анализ мочи при каждом посещении;
двукратное микроскопическое исследование отделяемого влагалища (при первом осмотре и в сроке 30 нед);
определение группы крови и резус-принадлежности (при резус-отрицательной крови беременной нужно обследовать мужа на резус-принадлежность и определить группу его крови).
Реакцию Вассермана и анализ крови на ВИЧ делают три раза (при первом посещении, в срок 30 нед и за 2-3 нед до родов).
Биохимический анализ крови, включая определение уровня сахара, проводится при первом посещении и в 30 нед беременности.
При первом посещении рекомендуется также обследование на возбудители
TORCH-комплекса и носительство вирусов гепатита В и С (тест на гепатит В и С повторяют в III триместре).
Все результаты обследования заносят в специальную обменную карту, которую выдают на руки пациентке в 23 нед беременности.
С целью диагностики врожденной и наследственной патологии плода всем беременным три раза проводят УЗИ (в сроки 10-14, 20-24 и 32-34 нед).
Биохимический скрининг на врожденную и наследственную патологию плода предполагает исследование крови беременной на РАРР-А и b-ХГ в 10-13 нед, a- фетопротеин, b-ХГ в 16-20 нед.
Помимо диагностики врожденной и наследственной патологии, при УЗИ определяют локализацию и состояние плаценты, показатели роста плода, количество околоплодных вод, состояние шейки матки. В конце беременности УЗИ проводят с целью уточнения предлежания плода и определения его предполагаемой массы.
Допплерометрию кровотока в системе мать-плацента-плод для прогнозирования и диагностики плацентарной недостаточности проводят с конца I триместра
беременности.
После 20 нед беременности при каждом посещении женщины выслушивают сердцебиение плода, регистрируют основные результаты клинического и лабораторного обследования.
С 32 нед исследование сердечной деятельности плода проводится с помощью кардиотокографии.
Всех беременных группы риска по показаниям направляют на консультацию к соответствующим специалистам для решения вопроса о пролонгировании беременности и составляют индивидуальный план дальнейшего ведения с уточнением сроков дородовой госпитализации и определением стационара для родоразрешения.
Задача 2.
Первобеременная женщина, 38 лет, обратилась в женскую консультацию для наблюдения по беременности. При осмотре установлен срок беременности 29 недель. При проведении наружного акушерского исследования выявлено: положение плода продольное, в дне матки определяется округлая, плотной консистенции крупная часть плода, над входом в малый таз – мягковатой консистенции крупная часть плода неправильной формы. Сердцебиение плода выслушивается выше пупка слева, 136 уд в мин, ямное, ритмичное.
Вопросы: 1. Диагноз?
Беременность 29 недель. Тазовое предлежние..
2.Назовите методы диагностики поздних сроков беременности.
Обнаружение плодного яйца, эмбриона или плода при УЗИ
Пальпируемые врачом части плода
Движение плода
Выслушивание сердечных тонов и определение чсс
3.К какой группе акушерского и перинатального риска можно отнести данную пациентку?
Кгруппе среднего риска, так как три фактора риска : 1) возраст матери старше 35 лет, 2) первая явка в женскую консультацию после 20 нед беременности, 3) тазовое предележание
4.Составьте план ведения беременности.
План ведения беременности включает минимально необходимый перечень медицинского обследования, позволяет диагностировать возможные отклонения в течении беременности и вовремя предпринять соответствующие меры. План ведения беременности составлен на основании Приказа Минздрава России №572Н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».
При первом обращении женщины в консультацию по поводу беременности врач знакомится с общим и акушерско-гинекологическим анамнезом, обращая особое внимание на наследственность, перенесенные в детстве и зрелом возрасте соматические и гинекологические заболевания, особенности менструального цикла и репродуктивной функции. Выявляют в анамнезе инфекции, передаваемые половым путем (генитальный герпес, сифилис, гонорея, хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, ВИЧ/СПИД, гепатит В и С), использование контрацептивных средств.
Выясняют возраст и состояние здоровья мужа, группу его крови и резус принадлежность, а также профессиональные вредности и вредные привычки, социальноэкономический статус семьи.
При первом осмотре беременной оценивают ее телосложение, уточняют сведения об исходной массе тела до беременности (избыточная или недостаточная), что имеет значение для рекомендаций по питанию во время беременности. У беременной измеряют массу тела, артериальное давление на обеих руках, обращают внимание на цвет кожных покровов и слизистых оболочек, выслушивают тоны сердца, легкие, пальпируют щитовидную железу, молочные железы, регионарные лимфатические узлы; оценивают состояние сосков.
При акушерском осмотре определяют наружные размеры таза, размеры диагональной конъюгаты и пояснично-крестцового ромба. Во второй половине беременности измеряют высоту стояния дна матки и окружность живота, используя наружные приемы акушерского обследования (приемы Леопольда), определяют предлежание плода, его позицию, вид, отношение к малому тазу.
Производится влагалищное исследование с обязательным осмотром шейки матки и стенок влагалища в зеркалах, а также области промежности и ануса. У женщин с физиологическим течением беременности при отсутствии изменений в области влагалища и шейки матки влагалищное исследование осуществляется однократно, а в дальнейшем по показаниям.
При первом посещении женщины на основании опроса и данных объективного обследования уточняют срок беременности и предполагаемых родов.
После осмотра акушером-гинекологом беременную направляют на лабораторное обследование, а также к специалистам: терапевту, который осматривает ее в течение физиологически протекающей беременности дважды (после первого осмотра акушеромгинекологом и в сроке 30 нед беременности), стоматологу, офтальмологу и оториноларингологу.
Результаты первого клинико-лабораторного обследования позволяют выделить и оценить факторы риска, угрожающие нормальному течению беременности.
Кфакторам риска перинатальной патологии относятся социально-биологические:
возраст матери до 18 лет или старше 35 лет,
профессиональные вредности,
табакокурение,
алкоголизм,
наркомания
Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез:
высокий паритет родов,
неоднократные или осложненные аборты,
оперативные вмешательства на матке и придатках,
бесплодие,
невынашивание беременности,
мертворождение;
рождение детей с врожденными и наследственными заболеваниями, осложненное течение предыдущей беременности);
Экстрагенитальные заболевания:
сердечно-сосудистые: пороки сердца,
гипер- и гипотензивные расстройства,
заболевания мочевых путей,
болезни крови, печени, легких, нарушение гемостаза);
Осложнения настоящей беременности (угроза прерывания беременности, гестоз, многоводие, плацентарная недостаточность, анемия, резус- и АВ0изосенсибилизация, неправильное положение плода, переношенная беременность), а также многоплодие и
беременность, наступившая в результате использования вспомогательных репродукций технологий.
Частота наблюдения врачом акушером-гинекологом:
При физиологическом течении беременности практически здоровой женщине рекомендуют повторно посетить акушера-гинеколога с результатами анализов и заключениями врачей через 7-10 дней после первого обращения, а затем 1 раз в месяц в сроки до 28 нед, после 28 нед - 2 раза в месяц, после 37 нед - каждые 7-10 дней.
При каждом повторном посещении врач контролирует АД, во второй половине беременности измеряет высоту стояния дна матки и окружность живота, оценивает прибавку массы тела беременной. Еженедельная прибавка массы не должна превышать 250-300 г. Общая прибавка массы тела при одноплодной беременности составляет в среднем 10-12 кг, при многоплодной - 20-22 кг.
Лабораторное обследование в течение физиологической беременности включает:
троекратный клинический анализ крови (при первом посещении, в сроки 20 и 30 нед);
анализ мочи при каждом посещении;
двукратное микроскопическое исследование отделяемого влагалища (при первом осмотре и в сроке 30 нед);
определение группы крови и резус-принадлежности (при резус-отрицательной крови беременной нужно обследовать мужа на резус-принадлежность и определить группу его крови).
Реакцию Вассермана и анализ крови на ВИЧ делают три раза (при первом посещении, в срок 30 нед и за 2-3 нед до родов).
Биохимический анализ крови, включая определение уровня сахара, проводится при первом посещении и в 30 нед беременности.
При первом посещении рекомендуется также обследование на возбудители
TORCH-комплекса и носительство вирусов гепатита В и С (тест на гепатит В и С повторяют в III триместре).
Все результаты обследования заносят в специальную обменную карту, которую выдают на руки пациентке в 23 нед беременности.
Сцелью диагностики врожденной и наследственной патологии плода всем беременным три раза проводят УЗИ (в сроки 10-14, 20-24 и 32-34 нед).
Биохимический скрининг на врожденную и наследственную патологию плода предполагает исследование крови беременной на РАРР-А и b-ХГ в 10-13 нед, a- фетопротеин, b-ХГ в 16-20 нед.
Помимо диагностики врожденной и наследственной патологии, при УЗИ определяют локализацию и состояние плаценты, показатели роста плода, количество околоплодных вод, состояние шейки матки. В конце беременности УЗИ проводят с целью уточнения предлежания плода и определения его предполагаемой массы.
Допплерометрию кровотока в системе мать-плацента-плод для прогнозирования и диагностики плацентарной недостаточности проводят с конца I триместра
беременности.
После 20 нед беременности при каждом посещении женщины выслушивают сердцебиение плода, регистрируют основные результаты клинического и лабораторного обследования.
С32 нед исследование сердечной деятельности плода проводится с помощью кардиотокографии.
Всех беременных группы риска по показаниям направляют на консультацию к соответствующим специалистам для решения вопроса о пролонгировании беременности
исоставляют индивидуальный план дальнейшего ведения с уточнением сроков дородовой госпитализации и определением стационара для родоразрешения.