-Кровотечение остановилось после вскрытия плодного пузыря (головка тампонирует кровоточащие сосуды)

-Имеет место хорошая родовая деятельность.

Задача 1.

В родильный дом поступила первобеременная 17-ти лет с регулярной родовой деятельностью. При осмотре: состояние роженицы удовлетворительное, АД 120/80 мм.рт.ст., d=s, пульс 78 уд/мин, ритмичный, ОЖ - 94 см, ВДМ - 37 см. Через 10 мин отошли околоплодные воды с примесью мекония. Положение плода продольное, головка в полости таза. Сердцебиение плода приглушенное до 100 уд/мин. Влагалищное исследование: влагалище нерожавшей женщины, открытие маточного зева полное, плодного пузыря нет. Предлежит головка, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди ниже уровня большого родничка. Доступны исследованию нижний край лона, седалищные ости, крестцово-копчиковое сочленение. Решено было закончить роды путем наложения акушерских щипцов.

Вопросы: 1. Диагноз?

Второй период первых родов. Острая гипоксия плода.

2.Что явилось показанием к операции акушерских щипцов?

Гипоксия плода (околоплодные воды с примесью мекония, сердцебиение плода приглушенное до 100 уд/мин).

3.Какие еще возможны показания к данной операции?

Показания к наложению щипцов могут быть как со стороны матери, так и со стороны плода (хотя это деление условно).

Показания со стороны матери:

тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем; почек, органов зрения и др.;

тяжелая преэклампсия, эклампсия;

миопия высокой степени;

слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной

терапии.

Показания со стороны плода:

острая гипоксия;

выпадение петель пуповины в конце второго периода родов;

преждевременная отслойка плаценты, произошедшая в конце периода изгнания.

4.Виды операций?

Взависимости от высоты стояния головки по отношению к плоскостям таза различают щипцы выходные и полостные.

Выходными называются щипцы, накладываемые на головку, стоящую большим сегментом в выходе таза, стреловидным швом в прямом размере выхода из таза; при этом головка видна в половой щели. (Подобные щипцы за рубежом называют элективными, профилактическими; их накладывают довольно часто. В нашей стране их применяют крайне редко: если головка находится на дне таза, и подзатылочная ямка подошла под лоно, то для ее рождения достаточно эпизиотомии).

Полостными (типичными) называются щипцы, накладываемые на головку, находящуюся большим сегментом в узкой части полости таза, когда стреловидный шов находится в прямом или почти в прямом, реже в поперечном (низкое поперечное стояние головки) размере таза.

Полостные (атипичные) щипцы при головке, находящейся большим сегментом в широкой части полости малого таза, в настоящее время применяются крайне редко, так как они весьма травматичны для плода и матери. В этих условиях лучше произвести кесарево сечение.

5.Перечислите необходимые условия производства операции.

живой плод;полное раскрытие маточного зева. В случае неполного открытия зева

возможен захват шейки щипцами, при этом часто происходит разрыв шейки, который может перейти на нижний сегмент матки;

отсутствие плодного пузыря. Влечение за оболочки может вызвать преждевременную отслойку плаценты;

не должно быть выраженного недонашивания, головка должна иметь нормальную плотность (в противном случае щипцы с головки во время влечения могут соскользнуть);

головка должна находиться в узкой части полости малого таза стреловидным швом в прямом или почти в прямом размере таза;

опорожненный мочевой пузырь.

6.В чем заключается предоперационная подготовка?

Роженицу укладывают в положение для влагалищных операций (ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены). Перед операцией производят катетеризацию мочевого пузыря и обработку наружных половых органов 1% раствором йодоната и др.. На ноги роженице надевают стерильные бахилы, наружные половые органы покрывают стерильным бельем, оставляя свободным вход во влагалище.

При наложении щипцов применяют внутривенное, реже ингаляционное общее обезболивание. Если используется эпидуральная анестезия в родах, то ее можно продолжить.

7. Техника полостных акушерских щипцов.

При наложении щипцов следует руководствоваться следующими правилами (тройное правило).

Первое правило. Первой вводят левую ложку левой рукой в левую половину таза (матери) под контролем правой руки; правую ложку вводят правой рукой в правую сторону таза под контролем левой руки.

Второе правило. Верхушки ложек должны быть обращены в сторону проводной оси таза; щипцы должны захватить головку вдоль большого косого размера и бипариетально, чтобы проводная точка головки находилась в середине ложек щипцов.

Третье правило. Направление тракций соответствует проводной линии таза. При этом направление определяется по отношению к стоящей женщине: вниз - означает к почкам, кпереди - к животу, кзади - в сторону спинки.

Наложение акушерских щипцов слагается из четырех моментов:

-введение и размещение ложек;

-замыкание щипцов и пробная тракция;

-тракции или влечение (извлечение) головки;

-снятие щипцов.

8.Особенности ведения последового и раннего послеродового

периода.

Даже при правильном наложении щипцов на головку возможны травмы мягких родовых путей матери и кожи головки плода. Травмы тканей матери чаще наблюдаются при узком влагалище (у первородящих) или при его воспалительных изменениях. При нахождении головки в узкой части полости малого таза травма плода невелика, хотя возможны ссадины. При наложении щипцов на головку, находящуюся в широкой части полости малого таза, иногда наблюдаются парез лицевого нерва, кефалогематома.

Задача 2.

У роженицы 23 лет после очередной потуги появился судорожный припадок. По данным обменной карты в течение последних 3 недель отмечалось повышение АД до 150/100 мм. рт. ст., отеки, белок в моче. От госпитализации женщина отказывалась.

При поступлении АД 180/120 мм.рт.ст., d=s, выраженные отеки ног и передней брюшной стенки. Общая продолжительность родов 12 часов.

Положение плода продольное, предлежит головка, с/биение плода ясное, ритмичное, 140 уд. в минуту.

При влагалищном исследовании установлено, что раскрытие шейки матки полное, предлежит головка, плодного пузыря нет. Стреловидный шов расположен в правом в косом размере, малый родничок пальпируется слева спереди, большой справа сзади. Доступны исследованию нижний край лона, седалищные бугры, верхушка копчика.

Диагноз? Что делать? Какие ошибки допущены?

Роды, второй период. Эклампсия, типичная форма, возникшая во время родов.

Метод лечения эклампсии по Строганову представляет собой совокупность следующих мер.

Всемерное устранение внешних раздражителей;

Полномерное насыщение организма наркотическими вещества;

Быстрое, но бережное родоразрешение;

Подержании функции жизненно-важных органов.

Алгоритм оказания медицинской помощи при эклампсии:

Палата интенсивной терапии

1.Пациентку кладут на ровную поверхность на левый бок.

2.Освобождение дыхательных путей от рвотных масс и т.д.

3.При спонтанном дыхании – ингаляции увлажненного кислорода.

4.При дыхательном апноэ - носо-лицевая маска со 100% кислородом.

5.При эклампсическом статусе, коме – ИВЛ.

6.Катетеризация периферических вен;

7.Сульфат магния, при неэфффективности диазепам. Кетамин противопоказан.

8.Коррекция метаболических и обменных нарушений;

9.Родоразрешение после стабилизации состояния.

Эклампсия – абсолютное показание к кесареву сечению. Но, так как уже второй период родов, то акушерские щипцы.

Допущенные ошибки:

Необходимо было заблаговременно госпитализировать и обеспечить родоразрешение в виде программированных родов.

ЗАДАЧА № 1

Пациентка 37 лет явилась скрининговое ультразвуковое исследование в сроке беременности 12 недель. Настоящая беременность вторая. В анамнезе самопроизвольный выкидыш в 12 недель беременности. При кариотипировании абортного материала хромосомных аномалий не обнаружено. Соматический анамнез не отягощен. В ходе ультразвукового исследования установлено, что копчико-теменной размер плода соответствует 9-10 неделям беременности. Сердцебиение плода не визуализируется.

Диагноз. Тактика. План обследования пациентки.

1.Неразвивающаяся беременность.

2.Тактика. Оптимальные способы опорожнения полости матки при неразвивающейся беременности: медикаментозный метод — до 6 нед гестации, вакуум-аспирация — до

12 нед.

3.Алгоритм обследования пациентки:

Генетическое обследование — анализу подвергают кариотип остатков плодного

яйца и кариотип родителей; в случае необходимости в программах ВРТ в дальнейшем применяют донорский материал.

Сбор анамнеза на предмет негативного влияния факторов внешней среды на образ жизни — рекомендуют исключить курение, употребление алкоголя, наркотических средств, улучшить социально-бытовые условия, корригируют питание при отклонениях от нормы индекса массы тела.

Выявление анатомических нарушений включает УЗИ и/или гистероскопию, гистеросальпингографию. При необходимости назначают хирургическое лечение.

Эндокринологическое обследование — анализируют уровень тиреотропного гормона, тироксина, гликозилированного гемоглобина, антитела к тиреоидной пероксидазе и/или к тиреоглобулину, диагностируют гиперпролактинемию.

Иммунологическое обследование — проводят HLA-типирование, анализируют уровень антиспермальных антител и цитокиновый статус, диагностируют АФС.

Определение сывороточного уровня прогестерона — вследствие импульсной секреции этого гормона и низкой корреляции с его концентрацией в эндометрии анализ результата затруднителен.

Поиск микробного агента — не выявлена прямая связь привычного невынашивания беременности с инфекционно-воспалительными заболеваниями.

Поиск наследственных тромбофилий — он показан только при наличии тромбозов в анамнезе у женщины и/или её ближайших родственников.

ЗАДАЧА № 2

В гинекологическое отделение поступила повторно беременная 29 лет с жалобами на выраженные схваткообразные боли внизу живота, кровянистые выделения из влагалища. Из анамнеза: первая беременность была прервана путем медицинского аборта, 2 последующих закончились самопроизвольными выкидышами в сроках 9-10 недель. Состоит на учете по беременности в женской консультации с 5-6 недель. Менструации регулярные, последняя – 3 месяца назад.

При осмотре: выделения из влагалища кровянистые, обильные. При бимануальном исследовании обнаружено: тело матки увеличено до 11-12 недель беременности, плотноватое при пальпации, безболезненное, шейка матки несколько укорочена, цервикальный канал пропускает палец; в цервикальном канале пальпируется плодное яйцо.

Диагноз? Тактика ведения.

Диагноз Аборт в ходу. Привычное невынашивание беременности. Тактика ведения.

Аборт в ходу может завершиться неполным или полным абортом.

При неполном аборте после изгнания плодного яйца в полости матки находятся его остатки, обычно плодные оболочки и части плаценты (по данным УЗИ). Тест на беременность (b-ХГ) может быть положительным.

Двуручное исследование свидетельствует о раскрытии шейки матки, которая свободно пропускает палец. В шейке матки может обнаруживаться мягковатая ткань - остатки плодного яйца. Размеры матки меньше, чем таковые для определенного срока беременности. Кровяные выделения имеют различную интенсивность.

Лечение заключается в инструментальном удалении плодного яйца, выскабливании слизистой оболочки матки.

При небольшом кровотечении из матки можно использовать вакуум-аспиратор. Одновременно проводятся мероприятия, направленные на усиление сокращения матки и прекращение кровотечения (5-10 ЕД окситоцина внутривенно), а также на восстановление кровопотери (кристаллоиды, свежезамороженная плазма

внутривенно). После окончания операции назначают антибиотики широкого спектра действия с целью профилактики инфекции. Пациенткам с резус-отрицательной кровью без антител необходимо введение антирезус-гамма-глобулина.

Полный аборт заключается в полном изгнании плодного яйца из матки. Практически подобное состояние возможно только после формирования плаценты - в 12-13 нед беременности. До этого срока уверенности в полном опорожнении матки нет. При влагалищном исследовании шейка сформирована, матка либо нормальных размеров, либо несколько увеличена. Выделения кровянистые. При УЗИ полость матки щелевидная. b- ХГ в крови не определяется. Никогда нельзя быть уверенным в самопроизвольном полном опорожнении матки, следует произвести инструментальное обследование (небольшой кюреткой) внутренней поверхности матки. После 14-15 недель гестации и уверенности в целости последа выскабливание матки не рекомендуется.

После аборта женщинам с резус-отрицательной кровью без антител необходимо введение антирезус-гамма-глобулина.

1. В родовое отделение поступила первобеременная женщина 20-ти лет с жалобами на схваткообразные боли в животе в течение 2-х часов. Воды отошли час назад. Беременность доношенная. Женскую консультацию посещала регулярно. На момент поступления общее состояние удовлетворительное. Пульс 78 уд/мин, АД - 115/70 мм.рт.ст. Рост - 151 см, вес -59 кг. Индекс Соловьева - 13 см. ВДМ - 35 см. ОЖ - 90 см. Размеры таза - 23-26-28-18. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 146 уд/мин. Матка с четкими контурами, безболезненная при пальпации. Схватки по 35-40 сек средней силы. Частота схваток 2,5 за 10 мин. Видимых отеков нет. Влагалищное исследование: влагалище узкое, шейка матки сглажена, края средней толщины, мягкие, открытие 3-4 см. Плодного пузыря нет. Подтекают светлые воды. Головка прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере, малый родничок справа, большой ближе к проводной оси таза. Мыс достигается. Диагональная конъюгата 11,5 см. Полость таза недеформирована, опухолей и экзостозов нет.

Вопросы:

1. Диагноз?

Первый период первых родов. Раннее излитие околоплодных вод. Общеравномерносуженный таз. I степень сужения таза .

Степень сужения таза определяется по истинной конъюгате. Для определения истинной контюгаты из диагональной вычитаем 1,5 см ( так как индекс Соловьева 13 см).

2. Какая форма сужения таза?

•характер родовой деятельности;

•конфигурацию и механизм рождения головки;

•скорость продвижения головки по родовым путям;

•сердечную деятельность плода;

•состояние родовых путей, матки и в первую очередь ее нижнего сегмента, расположение контракционного кольца.

Особое значение в родах имеет определение соответствия размеров головки плода и таза роженицы.

Оценка общего состояния и функции органов: окраска кожных покровов, пульс, АД, частота дыхания, температура тела. Переполнение мочевого пузыря, невозможность самостоятельного мочеиспускания могут определяться как механическим сдавлением мочеиспускательного канала, так и рефлекторными нарушениями, нередко обусловленными перерастяжением нижнего сегмента матки. Обе причины могут указывать на несоответствие размеров головки и таза. Во время родов роженица должна регулярно мочиться или мочевой пузырь опорожняют с помощью катетера. Возможность катетеризации исключает элемент прижатия мочеиспускательного канала головкой.

Характер родовой деятельности: для современной диагностики слабости или дискоординации родовой деятельности роды при узком тазе целесообразно вести с использованием партограмм и тонзилометрических датчиков, позволяющих измерять частоту и интенсивность схваток и создавая партограмму.

Для контроля раскрытия шейки матки проводится влагалищное исследование, которое обязательно после излития околоплодных вод и каждые 3-4 ч на протяжении родов.

При выявлении слабости родовой деятельности и отсутствии несоразмерности между головкой и тазом возможно дозированное использование окситоцина с помощью инфузоматов. При введении окситоцина роды целесообразно обезболить при помощи анальгетиков, спазмолитиков, эпидуральной анестезии.

Оценка состояния плода: В родах при узком тазе очень важно оценить способность головки к конфигурации и ее продвижение по родовым путям, а также контролировать сердечную деятельность плода.

О способности головки к конфигурации можно судить по плотности и подвижности костей относительно друг друга, зависящих от ширины и эластичности родничков и швов.

В родах при узком тазе, особенно во втором периоде, необходимо постоянно оценивать состояние плода, проводя кардиотокографию для своевременной диагностики гипоксии. Появление признаков гипоксии служит показанием к экстренному родоразрешению, чаще путем кесарева сечения.

Состояние мягких родовых путей должно находиться под тщательным наблюдением. Обращают внимание на особенности шейки и нижнего сегмента матки, наружных половых органов, которые при длительном стоянии головки в одной плоскости становятся отечными.

Соответствие размеров головки плода и таза роженицы. При ведении родов через естественные родовые пути выявления соответствия размеров головки и таза является ключевой задачей. Для его определения используют следующие признаки:

Симптом Вастена дает истинную картину при регулярной родовой деятельности;

Акушер кладет ладонь на наружную поверхность симфиза и перемещает ее на предлежащую головку. При этом:

-симптом Вастена отрицательный - передняя поверхность головки находится ниже плоскости симфиза. Возможны роды через естественные родовые пути;

-симптом Вастена вровень - передняя стенка головки находится на одном уровне с симфизом - незначительное несоответствие. Возможность родов через естественные родовые пути определяется способностью головки к конфигурации и силою родовой деятельности. При слабости родовой деятельности, неправильных вставлениях головки, плотных костях черепа, узких швах и родничках прогноз родов через естественные родовые пути сомнителен;

-симптом Вастена положительный. Если передняя поверхность головки находится над плоскостью симфиза, то это является однозначным