Задачи_Акушерство
.pdf29 У беременной с длительно текущим гестозом в сроке 36 недель
беременности при УЗИ выявлено: размер головки и бедра соответствует 36 неделям беременности, размер живота плода – 32-33 неделям. Плацента располагается на задней стенке матки, III степени зрелости, с множественными петрификатами, 2,5 см толщиной. Количество околоплодных вод снижено. Сердцебиение плода определяется. Показатели допплерометрии в артерии пуповины и в обеих маточных артериях в норме.
диагноз: Беременность 36 нед. Синдром Задержки развития плода. Преждевременное созревание плаценты ( III ст. зрелости).Плановое кесарево сечение.
30
Первобеременная женщина, 37 лет, наблюдается в женской консультации. В течение последних 5 лет страдает НЦД по смешанному типу. Срок беременности 26 недель. Жалоб не предъявляет. АД 105/70 мм.рт.ст. –S, 125/80 мм.рт.ст. – D. По коагулограмме выявлено: число тромбоцитов – 120 тыс, АЧТВ
– 15 секунд, фибриноген – 4,5 г/л.
Диагноз: Беременность 26 недель. НЦД по смешанному типу. Прегестоз. Возрастная первородящая. Плановое кесарево сечение. Обследование, лечение гестоза .
31
Повторнородящая женщина, 32 лет, наблюдается в ж/ к с 7 недель беременности. В настоящее время срок беременности 32 недели. Прибавка массы тела за последние 2 недели составила 2500 г. Рост женщины 160 см., масса тела до беременности 60 кг. Положительный симптом «кольца». Волдырная проба = 20 минут.
Диагноз: беременность 32 недели.Гестоз средней степени (генерализованные отеки)Госпитализация .Лечение гестоза.
32
Первобеременная женщина, 38 лет, встала на учет по беременности в ж/к при сроке беременности 7-8 недель. Из анамнеза выяснено, что родилась недоношенной, у матери в родах была эклампсия. Сама женщина с 30 лет страдает артериальной гипертензией, периодически АД повышается до 160 мм.рт.ст. Регулярного лечения не получает. Беременность вне брака. При осмотре жалоб не предъявляет. АД 120/80 мм.рт.ст.
Диагноз: Высокий риск акушерской патологии. План
Диета 3000-3500 ккал 110-120 гр. сут б-ка, жидкость 1300-1500 мл. Соль 6-8 гр.
-дозир.пост.режим с 10-13 ч. и с 14 до 17 ч. лежа на левом боку.
-весь период гестации витрум-пренатал, матерна, припавит
-с 16-19 нед. Дезагреганты антикоагулянты (трентал по 100 мг 3 р\дн.-3нед) -Антиоксиданты вит Е,300 мг. в сут.
- Эссенциале-форте 2 капс. 3 р\дн. Плановое кесарево сечение.
33 Повторнородящая женщина, 29 лет, наблюдается в ж/к. Срок
беременности 35 недель. С 30 недель беременности периодически отмечались прибавки массы тела по 1 кг за 1 неделю, проводила разгрузочные дни без эффекта. Последние 3 недели ж/к не посещала. Явилась на прием после патронажа акушерки. При осмотре общее состояние удовлетворительное. Ад 110/70 мм.рт.ст D=S. Матка в нормотонусе. Положение плода продольное, тазовое предлежание. Сердцебиение плода несколько приглушенное, 140 уд. В мин. Выраженные отеки ног, передней брюшной стенки, кистей рук, лица. При исследовании мочи белка нет.
Диагноз: Беременность 35 нед. В тазовом предлежании . Гестоз (отеки беременных III ст.).Хроническая гипоксия плода. Госпитализация. Обследование.
-допплерография -КТГ -УЗИ -Биохимия
-ОАК
-ОАМ Лечение СМ №21
Задачи с СДО
Ситуационная задача №1
Повторнобеременная 26 лет поступила в роддом с регулярной родовой деятельностью, развившейся 6 часов назад. В анамнезе 2 мед.аборта, 1 из них осложнился эндометритом. Соматической патологии нет. Настоящая беременность 3-я, протекала без осложнений. Через 2 часа произошли роды живым ребенком, массой 3500г. В конце 2-го периода родов в целях профилактики кровотечения начато внутривенное капельное введение 5 ед. окситоцина в растворе 5% глюкозы -500 мл. Через 10 минут после рождения
ребенка кровопотеря составила 350 мл, кровотечение продолжается. Признаков отделения плаценты нет. Вопросы: 1.Диагноз? 2.Возможные причины кровотечения. 3.Врачебная тактика. Лечебные мероприятия.
1.Диагноз. Роды, III период. Ранее послеродовое кровотечение. Задержка в полости матки части последа.
2.Возможные причины кровотечения.
Причинами кровотечения в третьем периоде родов могут являться:
нарушение отделения плаценты и выделения последа
травмы мягких тканей родовых путей;
наследственные или приобретенные дефекты гемостаза.
Нарушение отделения плаценты и выделения последа наблюдается при:
патологическом прикреплении плаценты;
аномалиях и особенностях строения и прикрепления плаценты к стенке матки.
ущемлении последа в матке
гипотонии матки
3. Врачебная тактика.
Тактика третьего периода родов активно-выжидательная. Продолжительность отделения плаценты в норме равна 6 минут, всего последового периода - 10 мин., при отсутствии кровотечения длительность наблюдения не должна превышать 30 мин. При присоединении кровотечения, ручное отделение последа проводят как только кровопотеря достигнет 250 мл.
Необходимо определить причину кровотечения:
Клиника нарушения отделения плаценты и выделения последа определяется видом прикрепления плаценты. Плотное прикрепление и приращение характеризуется нарушением отделением последа в третьем периоде родов, частичное плотное прикрепление или приращение характеризуется еще и кровотечением.
Клиника гипотонических кровотечений характеризуется волнообразностью, кровь теряется порциями по 150-200 мл, кровь при гипотонии на начальных этапах выделяется со сгустками, как правило, после наружного массажа матки. Тонус матки при этом снижен: матка дряблая, верхняя граница
ееможет доходить до пупка и выше. Кровь может вытекать струей. При отсутствии своевременной помощи кровь теряет способность к свертыванию. При значительной кровопотере, переходящей в массивную, появляются симптомы геморрагического шока: бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония.
При атонии матки кровотечение непрерывное и обильное, контуры матки не определяются. Быстро развиваются симптомы геморрагического шока.
4. Лечебные мероприятия.
1 этап:
-метилэргометрин 0,2 мг в/м или в/в (медленно) или
-окситоцин 20 Ед на 1000мл или 10 Ед на 500 мл физиологического раствора или раствора Рингера в/в, 60 капель в минуту.
Поддерживающая доза
-Метилэргометрин повторно 0,2 мг в/м через 15 минут. Если требуется повторно 0,2 мг в/м или в/в (медленно) каждые 4 часа.
-Окситоцин 20 Ед/л или 10 Ед на 500мл физиологического раствора или раствора Рингера в/в, 40 капель в минуту.
Хирургическое лечение включает лапаротомию с перевязкой маточных сосудов или внутренних подвздошных артерий или гистерэктомию. В каждом случае тактика ведения определяется клинической ситуацией, профессиональным уровнем врача и технической оснащенностью учреждения.
Ситуационная задача №2
В роддом машиной скорой помощи доставлена первобеременная женщина 24 лет, в сроке 36 недель с жалобами на внезапно возникшую боль внизу живота, слабость, головокружение, кровянистые выделения из половых путей. В течение 6 лет страдает артериальной гипертензией Iст. При осмотре матка в гипертонусе, болезненная при пальпации. Части плода пальпировать не удалось. Сердцебиение плода не выслушивается. Было решено немедленно женщину родоразрешить путем операции кесарева сечения. Во время операции обращал на себя внимание “пестрый” вид матки и повышенная кровоточивость тканей. Общая кровопотеря после операции составила 1200 мл. Сразу после завершения кесарева сечения при наружном массаже выделилось еще 400 мл. крови с рыхлыми сгустками, которые лизировались. Матка дряблая, больших размеров. Кровотечение из половых путей продолжается. Отмечается кровоточивость послеоперационного шва, петехиальная сыпь на коже. В анализах крови: время свертывания 15 мин., тромбиновое время 120 сек., количество тромбоцитов 100x109в л., фибриноген 1,5 г/л, “+” этаноловый тест. Вопросы: 1.Диагноз? 2.Причины. 3.Акушерская тактика. Неотложная помощь и принципы интенсивной терапии. 4.Профилактика. 5.Какие допущены ошибки?
Диагноз. Беременность 36 недель. Преждевременная отслойка плаценты. ДВСсиндром.
Причины развития данного осложнения в акушерстве.
Предрасполагающий фактор – заболевания, в патогенез которых основная роль принадлежит поражению мембран, которое вызывает повышенную проницаемость капилляров и нарушение микроциркуляции. В данном случае гипертоническая болезнь (длительно текущая артериальная гипертония приводит к постепенным изменениям в мелких сосудах во всем организме, а также опасны резкие изменения артериального давления).
3.Акушерская тактика. Неотложная помощь и принципы интенсивной терапии. При выраженности клинической картины отслойки плаценты (выраженный болевой синдром, гипоксия плода, наружное или внутренние кровотечение) – показано родоразрешение путем операции кесарева сечения (независимо от срока гестации). Выжидательная тактика оправдана лишь при частичной непрогрессирующей отслойке плаценты, когда состояние женщины и плода остается стабильным. При наличии матки Кювелера после кесарева сечения и нарушении свертывающей системы крови показана экстирпация матки без придатков. При наличии мертвого плода – краниотомия. После рождения плода при ПОНРП проводят ручное отделение и выделение последа с тщательной ревизией стенок матки.
4.Профилактика.
5.Какие допущены ошибки? Необходимо было проводить экстирпация матки без придатков.
Ситуационная задача №3
В родовом зале находится первобеременная 25 лет. Вес 70 кг, рост 166 см. Соматической и гинекологической патологии не выявлено. Беременность осложнилась анемией 1 ст. (Нв -102 г/л). В первом периоде родов проводилось родоусиление окситоциномпо поводу первичной слабости родовой деятельности. Произошли роды доношенным живым ребенком массой 4100 г. Через 15 мин появились признаки отделения плаценты (признаки Шредера, Кюстнера-Чукалова, Альфельда-положительные). Кровопотеря составила к этому моменту 150 мл. Послед выделен наружным методом по Абуладзе, осмотрен - цел. Началось кровотечение из половых путей. Матка при осмотре дряблая. Кровопотеря составила 400 мл. Общее
состояние женщины - удовлетворительное. Кожные покровы бледнорозовые. АД 110/70 мм.рт.ст., пульс 78 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Вопросы: 1.Диагноз? Роды, 3 период. Кровотечение в раннем послеродовом периоде. Гипотония матки.
2.Возможные причины кровотечения. Крупный плод
3.Врачебная тактика, лечебные мероприятия.
Лечение гипотонического кровотечения должно начинаться своевременно, проводиться четко и быстро.
1.Опорожнение мочевого пузыря через катетер.
2.Введение утеротонических препаратов: окситоцин 1 мл(5ЕД) или 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина в 20 мл 40% раствора глюкозы, энзапрост.
3.Рефлекторное возбуждение матки путем наружного массажа.
4.На низ живота кладут пузырь со льдом.
5.При продолжающемся кровотечении, объем которого составляет 1000 мл и более, или реакции женщины на меньшую кровопотерю необходим оперативный метод – операция надвлагалищной ампутации матки без придатков или экстирпации матки.
В последнее время стали применять эмболизацию сосудов матки и перевязку внутренних подвздошных артерий после ангиографии.
4.Профилактика кровотечения
Первичная профилактика начинается в женской консультации с выявления и лечения экстрагенитальных заболеваний, нарушений менструального цикла, воспаления органов половой системы, профилактика непланируемой беременности. Беременным группы риска назначается комплекс витаминов, в III триместре беременности – галаскорбин.
Беременным группы риска по кровотечению проводится исследование системы гемостаза. За 2 недели до срока родов беременные госпитализируются в отделение патологии беременных.
Мероприятия по остановке кровотечения при гипотонии и атонии матки должны проводиться своевременно с обязательным учетом величины кровопотери
Ситуационная задача № 4
В родильный дом поступила беременная женщина 20 лет, студентка, с жалобами на головную боль, мелькание "мушек" перед глазами, боли в эпигастральной области, тошноту, однократную рвоту. Беременность первая, вне брака, срок 37недель. Женскую консультацию посещала нерегулярно. При осмотре в приемном покое женщина несколько заторможена, бледная, лицо одутловатое, выраженные отеки ног и передней брюшной стенки. АД 170/120 мм.рт.ст. на обеих руках. При исследовании мочи – протеинурия 5г/л в сутки.
Вопросы:
1.Диагноз? Беременность 37 недель. Тяжелая преэклампсия, есть предвестники эклампсии!
2.Неотложная помощь в приемном отделении.
Тяжелая ПЭ 34-37 недельродоразрешение в течение 6-24 часов после стабилизации состояния.
Противосудорожная терапия
Сульфат магния является препаратом первой линии для профилактики и лечения судорог при преэклампсии и эклампсии.
Сульфат магния вводится в начальной дозе 4 г сухого вещества (16 мл 25% раствора) в течение 10-15 минут; затем по 1 г/час (4 мл/час 25% раствора).
Антигипертензивная терапия
Основными лекарственными средствами (ЛС), используемыми в настоящее время для лечения АГ в период беременности, являются:
·Метилдопа, антигипертензивный препарат центрального действия, альфа2-адреномиметик
·Нифедипин, блокатор кальциевых каналов (I-A), (препарат второй линии);
·Селективные бета-адреноблокаторы: метопролол.
Если развивается эклампсия:
Метод лечения эклампсии по Строганову представляет собой совокупность следующих мер.
Всемерное устранение внешних раздражителей;
Полномерное насыщение организма наркотическими вещества;
Быстрое, но бережное родоразрешение;
Подержании функции жизненно-важных органов.
Алгоритм оказания медицинской помощи при эклампсии: Палата интенсивной терапии:
1.Пациентку кладут на ровную поверхность на левый бок.
2.Освобождение дыхательных путей от рвотных масс и т.д.
3.При спонтанном дыхании – ингаляции увлажненного кислорода.
4.При дыхательном апноэ - носо-лицевая маска со 100% кислородом.
5.При эклампсическом статусе, коме – ИВЛ.
6.Катетеризация периферических вен;
7.Сульфат магния, при неэфффективности диазепам. Кетамин противопоказан.
8.Коррекция метаболических и обменных нарушений;
9.Родоразрешение после стабилизации состояния.
Эклампсия – абсолютное показание к кесареву сечению.
3.Акушерская тактика
Тяжелая ПЭ 34-37 недельродоразрешение в течение 6-24 часов после стабилизации состояния.
Принципы родоразрешения:
1.Командный подход
2.Принцип программирования родов в дневные часы;
3.Противоудорожная и антигипертензивная терапия на протяжении всего периода родов;
4.Целевые уровни АД менее 160/110 мм.рт.ст.
5.Обезболивание – эпидуральная анестезия.
6. Профилактика кровотечения в третьем периоде родов окситоцин 10 ЕД внутримышечно или 5 ЕД внутривенно капельно. Нельзя вводить метилэргометрин (противопоказан при артериальной гипертензии).
Ситуационная задача №5
Повторнобеременная женщина 28-ми лет поступила в роддом с регулярной родовой деятельностью и кровянистыми выделениями из половых путей, которые начались через 30 мин после начала схваток. Беременность доношенная. В анамнезе 3 мед.аборта. Общее состояние удовлетворительное. Пульс 80 уд/мин, АД 120/70 мм.рт.ст. матка с четкими контурами, в паузах между схватками хорошо расслабляется, безболезненная. Частота схваток 3-4 за 10 мин, средней силы. Положение плода продольное, головка высоко над входом в таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 132 уд/мин. При влагалищном исследовании: шейка сглажена, раскрытие 4-5см. Плодный пузырь цел. Слева и спереди определяется мягкая, губчатая ткань, частично закрывающая просвет зева. На остальных участках пальпируется плодные оболочки. Кровянистые выделения в небольшом количестве. Вопросы: 1.Диагноз? Роды, 1 период. Неполное предлежание плаценты.
2.Возможные причины кровотечения в данной ситуации.
Среди причин предлежания плаценты выделяют два фактора: маточный и плодовый.
Маточный фактор связан с дистрофическими изменениями слизистой оболочки матки, возникающие в результате перенесенных воспалительных процессов, выскабливаний. К этой группе относятся патологии шейки матки – псевдоэрозии, эндоцервициты. К предрасполагающим факторам относят большое число родов в анамнезе, перенесенные аборты, перенесенные воспалительные заболевания, аномалии развития матки, инфнтилизм.
К плодовым факторам, способствующим предлежанию плаценты, относят снижение протеолитических свойств плодного яйца, когда нидация в верхних отделах матки невозможна или незрелость бластоциты. При неблагоприятных условиях нидации плодного яйца наблюдают отклонения в развитии хориона — атрофию ворсин в области decidua capsularis. На месте возможного расположения decidua capsularis формируется ветвистый хорион.
3.Акушерская тактика.
Роды через естественные родовые пути возможны при неполном предлежании плаценты и остановке кровотечения после вскрытия плодного пузыря.
В родах осуществляют раннюю амниотомию (при открытии шейки матки на 3-4 см), перед вскрытием плодного пузыря вводят 2-4 мл 2% раствора но-шпы, 20 мл 40% глюкозы, раствор сигетина и 100 мг кокарбоксилазы.
Первый период родов ведут при внутривенном капельном применении спазмолитических препаратов. Скорость введения 20-25 капель.
Во втором периоде повторно вводят раствор глюкозы с карбкоксилазой и осуществляют пудендальную анестезию и по показаниям рассечение промежности.
Большое внимание следует уделить профилактике кровотечения введением 1 мл 0,02% метилэргометрина.
Далее показано ручное отделение последа.
С позиции современного акушерства методом родоразрешения явялеся кесарево сечение.
Показания к кесареву сечению:
Экстренное КС:
1)Если на фоне указанных выше мероприятий кровянистые выделения повторяются и общая кровопотеря достигла 250-300 ml.
2)Одномоментная кровопотеря больше 250-300 ml.
Плановое КС:
1)Сочетание неполного предлежания плаценты с поперечным, косым, тазовым предлежанием, крупным плодом;
2)Одномоментная кровопотеря более 250-300 ml.
При ПП методом выбора является корпоральное КС. После извлечения плода необходимо оценить состояние нижнего сегмента матки в целях исключения истинного приращения плаценты, что требует расширения операции до экстирпации матки.
Роды через естественные родовые пути возможны при головном предлежании плода, если:
- Кровопотеря не превысила 250 ml