Ответы_Акушерство

наблюдается при многоводии, многоплодии, крупном плоде, поперечном положении плода и

ожирении.

*(Путѐм умножения показателей окружности живота и высоты стояния дна матки получаем приблизительную массу плода на данный момент).

Определение размеров таза

-орпеделяют с помощью тазомера:

Методика: Измерение таза проводят при положении женщины на спине с обнаженным животом и сдвинутыми ногами. Врач становится справа от беременной лицом к ней. Ветви тазомера берут в руки таким образом, чтобы I и II пальцы держали пуговки. Шкала с делениями обращена кверху. Указательными пальцами нащупывают пункты, расстояние между которыми подлежит измерению, прижимая к ним пуговки

Измерение размеров таза.А - Distantia spinarum; Б - Distantia cristarum;

В- Distantia trochanterica; Г - Conjugata externa

1)Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям передневерхних остей. Этот размер

обычно составляет 25-26 см.

2) Distantia cristarum - между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. После измерения distantia spinarum пуговки тазомера передвигают с остей но наружному краю гребней подвздошных костей до тех пор, пока не определится наибольшее расстояние. В среднем 28-29 см

3) Distantia trochanterica –

между большими вертелами бедренных костей. Определяют наиболее выступающие точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. Этот размер равен 31-32

см.

Имеет значение также соотношение поперечных размеров. В норме разница между ними равна 3 см; разница менее 3 см указывает на отклонение от нормы в строении таза.

4) Conjugata externa - наружная конъюгата, позволяющая косвенно судить о прямом размере малого таза. Для еѐ измерения женщина должна лежать на левом боку, согнув левую ногу в тазобедренном и коленном суставах, а правую держать вытянутой. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится под остистым отростком V поясничного позвонка, соответствуя верхнему углу крестцового ромба. Определить эту точку можно, скользя пальцами по остистым отросткам поясничных позвонков вниз. Ямка легко определяется под выступом остистого отростка последнего поясничного позвонка. Наружная конъюгата в норме равна 20-21 см

Наружная конъюгата имеет важное значение - по ее величине можно судить о размере истинной конъюгаты (прямой размер входа в малый таз). Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см.

5) conjugata diagonalis – определяется при влагалищном исследовании: 2 и 3 палец помещаются во влагалще, фиксируются на верхушке симфиза. 2ым пальцем другой руки фиксируют место соприкосновения с нижним краем симфиза. 12,5-13 см

Чтобы определить истинную конъюгату, надо вычесть 1,5-2 см.

6)Cojugata lateralis – между передней верхней и передней задней подвздошными остями

14,5-15 см

7)Размеры плоскости выхода

А - прямой размер (9,5 см); Б - поперечный размер(11)

С целью объективной оценки толщины костей таза измеряют сантиметровой лентой окружность лучезапястного сустава беременной (индекс Соловьева). Средняя величина этой окружности 14 см. Если более 14 см → кости таза массивные, размеры полости таза на самом деле меньше, чем измерили.

Наружное акушерское обследование . Приемы Леопольда (по занятию с Пак)

Первый прием

Цель его — определить высоту стояния дна матки (на 36 неделе на уровне мечевидного отростка, потом опускается), предлежание, тонус матки Ладонные поверхности обеих рук располагают на матке таким образом,

чтобы они плотно охватывали ее дно с прилегающими областями углов матки, а пальцы соединяются в области дна матки. Чаще всего в конце беременности (в 96 % случаев) в дне матки определяются ягодицы. Обычно отличить их от головки нетрудно по менее выраженной округлости и сферичности, меньшей плотности и менее гладкой поверхности.

Второй прием

Цель — определить позицию плода, положение, тонус Руки спускают со дна матки на правую и левую ее стороны до уровня

пупка и ниже. Бережно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на боковые стенки матки, определяют, в какую сторону обращены спинка и мелкие части плода.

NB! Поочередная пальпация!

Третий прием

Цель — предлежание + симптом баллотирования (если головное)

Одной рукой охватывают предлежащую часть, после чего осторожно производят движения этой рукой вправо и влево.

Головка – определяется как плотное, круглое образование, способное к баллотированию между пальцами.

При аускультации определяются сердечные тоны плода. Кроме того, можно уловить другие звуки, исходящие из организма матери: биение брюшной аорты, совпадающие с пульсом женщины; "дующие" маточные шумы и др.

ЧСС плода в норме 120-160 уд/мин Сердечные тоны плода прослушиваются с начала второй половины беременности (с 5

мес.) и с каждым месяцем становятся отчетливее. Они прослушиваются со стороны спинки плода, (только при лицевом предлежании - отчетливее выслушивается со стороны его грудной клетки, т.к. грудка прилегает к стенке матки ближе, чем спинка).

При затылочном предлежании сердцебиение хорошо прослушивается ниже пупка слева при первой позиции, справа - при второй.

При тазовом предлежании сердцебиение выслушивается на уровне или выше пупка.

22.Гигиена и питание беременных. Психологическая и физическая подготовка беременных к родам. Российское законодательство по охране труда беременной женщины.

В соответствии со статьей 23 основного законодательства РФ об охране здоровья граждан государство обеспечивает беременным женщинам право на работу в условиях, отвечающих их физиологическим особенностям и состоянию здоровья.

Каждая женщина в период беременности, во время них и после родов обеспечивается специализированной медицинской помощью в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения за счет средств целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан, а также за счет иных источников, не запрещенных законодательством РФ.

Женщины во время беременности и в связи с рождением ребенка, а также родители во время ухода за детьми в возрасте до 15 лет имеют право на получение пособия и оплачиваемого отпуска в установленном законом порядке. Гарантированная продолжительность оплачиваемого отпуска по беременности и родам определяется законодательством РФ.

Государство гарантирует беременным женщинам, кормящим матерям, а также детям в возрасте до трех лет полноценное питание, в том числе в случае необходимости обеспечение их продуктами через специальные пункты питания и магазины по заключению врачей в соответствии с порядком, устанавливаемым Правительством РФ, правительствами республик в составе РФ.

В российском трудовом законодательстве содержатся определенные гарантии обеспечения выполнения женщинами репродуктивной функции.

Запрещается применение труда женщин на тяжелых работах и на работах с вредными условиями труда, а также на подземных работах, кроме некоторых подземных работ (нефизических работ или работ по санитарному и бытовому обслуживанию) - статья 160 КЗоТ РФ.

Запрещается переноска и передвижение женщинами тяжестей, превышающих установленные для них нормы (статья 160 КЗоТ РФ).

Привлечение женщин к работам в ночное время не допускается, за исключением тех отраслей ночного хозяйства, где это вызывается особой необходимостью и разрешается в качестве временной меры (статья 161 КЗоТ РФ).

Особо охраняется законодательством труд беременных женщин и женщин, имеющих детей. Для 67 отраслей промышленного и сельскохозяйственного производства разработаны гигиенические рекомендации по рациональному трудоустройству беременных женщин.

По просьбе беременной женщины администрация обязана установить ей неполный рабочий день или неполную рабочую неделю. Оплата труда в этих случаях производится пропорционально отработанному времени или в зависимости от выработки.

В соответствии со статьей 163 КЗоТ РФ женщины, имеющие детей от 3 до 14 лет (детей-инвалидов до 16 лет), не могут привлекаться к сверхурочным работам или направляться в командировку без их согласия.

В соответствии со статьей 164 КЗоТ РФ беременным женщинам в соответствии с медицинским заключением снижаются нормы выработки, нормы обслуживания, либо они переводятся на другую работу, более легкую и исключающую воздействие неблагоприятных производственных факторов, с сохранением среднего заработка по прежней работе.

До решения вопроса о предоставлении беременной женщине в соответствии с медицинским заключением другой, более легкой и исключающей воздействие неблагоприятных производственных факторов работы она подлежит освобождению от работы с сохранением среднего заработка за все пропущенные вследствие этого рабочие дни за счет предприятия, учреждения, организации.

В соответствии со статьей 164 КЗоТ РФ женщины, имеющие детей в возрасте до полутора лет, в случае невозможности выполнения прежней работы, переводятся на другую работу с сохранением среднего заработка по прежней работе до достижения ребенком возраста полутора лет.

Согласно части 1 статьи КЗоТ РФ запрещено отказывать женщинам в приеме на работу и снижать им заработную плату по мотивам, связанным с беременностью или наличием детей. При отказе в приеме на работу беременной женщине или женщине, имеющей ребенка в возрасте до 14 лет (ребенка-инвалида до 16 лет), администрация обязана сообщить ей причины отказа в письменной форме. Отказ в приеме на работу указанным категориям женщин может быть обжалован ими в суд.

Общий режим при благоприятном течении беременности в ранние сроки не требует особых изменений. Здоровые беременные могут выполнять свою привычную работу.

Им противопоказаны ночные дежурства, тяжелая физическая работа, а также работа, связанная с вредными условиями производства (вибрация, пребывание на высоте,

высокие температуры и тому подобное). Всем беременным в зависимости от срока беременности рекомендуют выполнять комплекс физических упражнений, которые положительно действуют на сосудистый и мышечный тонус, который способствует нормальному ходу беременности и родов.

Для беременных очень важным является хороший сон, длительность которого должна составлять не меньше как 8 часов в сутки.

Следует помнить, что половые отношения не рекомендуются при угрозе прерывания беременности.

Во время беременности нельзя употреблять алкоголь и курить, поскольку это негативно влияет на плод.

Беременная должна избегать контакта с больными острыми инфекционными заболеваниями, так как это может повлечь внутриутробное инфицирование плода, а иногда и его гибель.

Особенное внимание следует обращать на уход за кожей, которая выполняет защитную роль, дыхательную и выделительную функции. Кроме того, кожа участвует в терморегуляции. Поэтому беременная должна ежедневно мыться теплой водой с мылом, лучше под душем. Необходимо содержать в чистоте внешние половые органы.

С первых дней посещения консультации определяют состояние молочных желѐз. Важное значение имеет профилактика трещин сосков и мастита. Рекомендуется принимать перед сном воздушные ванны в течение 10-15 мин. При плоских и втянутых сосках необходимо проводить массаж вокруг соска, слегка оттягивая его.

Одежда беременной должна быть удобной, не должна сжимать грудную клетку и живот. Наилучшими являются изделия из хлопчатобумажных тканей, которые необходимо часто менять. Бюстгальтеры (лучше хлопчатобумажные) не должны сдавливать грудную клетку. Чтобы предотвратить застойные явления, молочные железы должны находиться в поднятом положении. Нельзя носить одежду с тугими резинками на поясе. Во второй половине беременности рекомендуется носить специальный бандаж, особенно тем, кто многократно рожал, а также при расхождении прямых мышц живота, при отвисшем животе. Обувь должна быть удобной, на низком или невысоком каблуке.

Питание беременных

Особое внимание следует уделять рациональному питанию во время беременности, так как в этот период происходит перестройка обменных процессов в организме, направленных на создание соответствующих условий для плода, который развивается, и подготовку к будущим родам. В этот период могут измениться вкусовые предпочтения. Рациональное питание наряду с другими факторами является одним из условий благоприятного хода и окончания беременности и родов, нормального развития плода и новорожденных.

В ранние сроки и в течение первой половины беременности энергетическая ценность рациона для женщин со средней массой тела должна составлять 2400-2700 ккал. Однако, составляя рацион питания беременной, надо считаться с характером ее трудовой деятельности и учитывать осуществляемые энергозатраты. Во второй половине беременности, поскольку увеличивается масса плода и наступают изменения во всем организме, энергетическую ценность рациона следует увеличить до 2800-3000 ккал в сутки.

Схема расчета суточной нормы калорий в зависимости от типа телосложения (давала Пак на занятиях):

Нормостеник +16-17% от исходного веса

Астеник +22-25% от исходного веса

Гиперстеник +10-12% от исходного веса

Рацион питания можно считать полноценным, если в нем учтено соотношение белков, жиров и углеводов при достаточном количестве витаминов и микроэлементов. В I-м триместре беременности пищевой рацион не испытывает особенных изменений. Однако еда должна быть разнообразной и содержать нужное количество необходимых питательных веществ.

Организм беременной требует большого количества белков. Полноценные белки содержатся в молоке, простокваше, сыре, мясе, рыбе. В этих продуктах есть необходимые аминокислоты.

Из растительных продуктов рекомендуют фасоль, горох, овсяную и гречневую крупы, еду следует принимать 3-4 раза в день.

Во второй половине беременности женщины должны избегать употребления экстрактных веществ (рыбные, мясные, грибные бульоны, подливы). Рекомендуются овощи, молочные блюда, фруктовые соки. Важное значение имеет обеспечение организма беременной минеральными веществами, особенно кальцием, фосфором, калием, натрием. Они участвуют в формировании скелета плода и в подготовке к родам. Источником солей кальция является сыр.

На соли калия богатые яблоки, сливы, курага, абрикосы, крыжовник, смородина, печеный картофель, овсяная крупа. Особое внимание следует уделить употреблению продуктов, которые содержат железо и витамины (овощи, ягоды, фрукты).

Количество пищевой соли надо уменьшить до 10-12 г в первой половине беременности, до 6-8 г - во второй, а количество жидкости - с 1,5-2 л в начале беременности до 1-1,2 л в конце ее.

Во второй половине беременности женщина должна ограничить употребление кондитерских изделий, варения, поскольку они способствуют увеличению как массы женщины, так и массы тела плода. Еду следует принимать 5-6 раз. О рациональности

питания можно делать вывод по возрастанию массы тела беременной. Во второй половине беременности при нормальном ее ходе увеличения массы тела не должно превышать 350-400 г. в неделю в зависимости от конституции женщины.

23. Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежения.

Биомеханизм родов – совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении через родовый канал.

В настоящее время считают, что в механизме родов большое значение имеют как физические (пространственные взаимоотношения плода и родового канала), так и биологические (сила внутриматочного давления и мышечное сопротивление отдельных частей плода) факторы. Немалая роль в механизме родов принадлежит мышцам тазового дна.

Движение плода под влиянием изгоняющих сил совершается по родовому каналу по направлению проводной оси таза, которая представляет собой линию, соединяющую середины всех прямых размеров таза. Проводная ось напоминает форму рыболовного крючка, в связи с изогнутостью крестца и наличием мощного пласта мышц тазового дна.

Предлежащая часть плода, которая первой следует по проводной оси родового канала и первой показывается из половой щели, называется проводной точкой. В области проводной точки формируется родовая опухоль. По конфигурации головки и расположению родовой опухоли после родов можно определить вариант предлежания.

Перед родами у первородящих в результате подготовительных схваток, давления диафрагмы и брюшной стенки на плод его головка в слегка согнутом состоянии устанавливается во входе в таз стреловидным швом в одном из косых или поперечном размере.

Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежения.

Механизм родов начинается, когда головка по мере перемещения встречает препятствие для своего дальнейшего продвижения: в период раскрытия при вступлении головки в плоскость входа в малый таз или в период изгнания при переходе головки из широкой части полости малого таза в узкую.

В конце первого периода родов примерно в 35% случаев плод находится в заднем виде затылочного предлежания и только в 1% он рождается в заднем виде. У остальных плод совершает поворот на 135° и рождается в переднем виде.

При исходно заднем виде первой позиции во время внутреннего поворота стреловидный шов вращается против движения часовой стрелки и последовательно переходит из левого косого в поперечный, затем в правый косой и, наконец, в прямой размер. При

второй позиции, которая встречается значительно чаще, при заднем виде во время внутреннего поворота головки стреловидный шов вращается по ходу часовой стрелки. При этом он из правого косого переходит сперва в поперечный, затем в левый косой и, наконец, в прямой размер выхода. В связи с этим малый родничок при заднем виде затылочного предлежания описывает большую дугу — около 135° и первоначальный задний вид как при первой, так и при второй позиции превращается в дальнейшем в передний вид.

Однако это происходит не всегда. В некоторых случаях (в 1 % всех затылочных предлежании) плод рождается в заднем виде затылочного предлежания. Роды в заднем виде затылочного предлежания являются вариантом нормы.

Механизм родов при заднем виде затылочного предлежания складывается из следующих моментов.

Первый момент — сгибание головки в плоскости входа

в малый таз. Головка вставляется во вход в таз чаще в правом косом размере, реже — в левом. Проводной точкой является малый родничок.

Второй момент - внутренний поворот головки при переходе из широкой части малого таза в узкую часть. Стреловидный шов из косого (в широкой части малого таза) в прямой размер (в плоскости выхода малого таза). При I позиции левый косой размер, при II позиции правый косой размер. Затылок обращен кзади. Нередко при этом меняется проводная точка, ею становится область между малым и большим родничком.

Третий момент — максимальное сгибание головки —

происходит в плоскости выхода таза. При этом образуются первая точка фиксации - передняя граница роста волос, которая подходит к нижнему краю лонного сочленения (точка опоры). За счет сильного сгибания рождается затылок.

Четвертый момент – разгибание головки. Образуется вторая точка фиксации — подзатылочная ямка. Точка опоры – крестцово-копчиковое сочленение.