Ответы_Акушерство

5)СД

6)Бессимптомная бактериурия

7)Низкий социально-экономический уровень жизни

8)Сама беременность!

Этиология:

1)В основном — гр+ и грбактериальная флора

Грфлора определяет тяжесть заболевания (оно протекает с интоксикацией и может возникнуть сепсис)

Гр+ протекает более легко, но возбудитель более устойчив к а/б терапии

Кишечная палочка (чаще высевается у беременных), энтерококк (чаще высевается у родильниц), клебсиелла, протей.

2)Вирусная инфекция (Самостоятельно не развивается, только вместе с бактериальной флорой)

3)В 30% случаев – микст-инфекция (несколько возбудителей) / суперинфекция (сначала один возбудитель, затем присоединяется другой)

Пути проникновения:

1)Гематогенный

2)Уриногенный (восходящий – по мочевыводящим путям)

Клиническая картина:

1)Острый пиелонефрит (=гестационный пиелонефрит)

Общая интоксикация (ознобы, мышечные боли, артралгия)

Локальные проявления (боли острый, ноющие, тянущие, в поясничной области, с иррадиацией в паховую область или бедро на стороне поражения; дизуретические расстройства; дискомфорт при мочеиспускании). Локальные проявления менее выражены у рожениц, более у беременных

Объективный осмотр: болезненность при надавливании в косто-вертлужном углу на стороне поражения, положительный симптом Пастернацкого на стороне поражения; при одновременной бимануальной пальпации поясницы и подреберной областей — локальная болезненность в поясничной области и одновременно напряжение мышц передней брюшной стенки.

2) Обострение хронического пиелонефрита

Может протекать клинически бессимптомно — бессимптомная бактериурия

Диагностика:

1 направление — восстановление функции мочевыделительной системы при нарушении пассажа мочи

2 направление — комплексная противовоспалительная терапия

3 направление — противорецидивная терапия

1 направление

Методы:

1)Катетеризация мочеточников

2)Введение в почечную лоханку катетера-стента при цистоскопии под контролем УЗИ

3)Чрескожная пункционная нефростомия

4)Оперативная нефростомия с одновременной санацией гнойного очага

2 направление

1)Антибиотикотерапия терапия с учетом чувствительности возбудителя к а/б. Длительность не менее 7-14 дней. Критерии излеченности: полное исчезновение клинической симптоматики и отсутствие изменений в моче при троекратном обследовании

в 1 триместре беременности - полусинтетические пенициллины (амоксиклав и все клавы запрещены во время беременности!)

во 2-3 триместре + цефалоспорины, макролиды и аминогликозиды

в послеродовом периоде — любые а/б: фторхинолоны, нитрофураны, в тяжелых случаях — карбопенемы

2)Инфузионная терапия (дезинтоксикация)

3)Десенсибилизирующая терапия

4)Седативная терапия

5)Метаболическая

6)Позиционная терапия (колено-локтевое положение; лежать на боку, противоположном пораженной почки)

7)Фитотерапия (фитолизин, конифрон, клюквенный морс, сухой укроп, корень одуванчика, листья березы, брусника)

8)Обильное питье (осторожно при нарушении пассажа мочи)

9)Эфферентные методы лечения

3 направление

1)Позиционное лечение (3-4 раза в день – коленно-локтевое положение)

2)Фитопрепараты (двухнедельные курсы каждый месяц)

118. Беременность и гломерулонефрит. Степени риска. Диспансеризация.

Гломерулонефрит

Встречается крайне редко 0,1-0,2%

3 степени риска течения беременности и родов:

1)Хронический гломерулонефрит, латентная форма – риск минимальный – беременность разрешается

2)Выраженный риск — хронический гломерулонефрит, нефротическая форма — беременность запрещена за исключением единичных случаев

3)Максимальный риск — хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма / смешанная форма / азотемия при любой форме гломерулонефрита / острый гломерулонефрит / обострение хронического гломерулонефрита — беременность абсолютно противопоказана

Осложнения во время беременности:

Преэклампсия - чаще ранняя с вытекающими последствиями

Но преэклампсию нужно дифференцировать с обострением хронического гломерулонефрита, т.к.:

Если умеренная преэклампсия или тяжелая — беременность можно пролонгировать

Если обострение хронического гломерулонефрита — абсолютно противопоказана.

Самая благоприятная форма — хронический гломеролонефрит, латентная форма, так как беременность для этой формы будет являться лечебным фактором.

Дифференциальный диагноз:

1) Обострение хронического гломерулонефрита

Специфические лабораторные показатели: титр антистрептолизина, антистрептокиназы, антистрептогиалуронидазы, СРБ, серомукоида. + в анамнезе: переохлаждение и стрептококковая инфекция.

2) Хроническая плацентарная недостаточность, ЗРП, хроническая гипоксия

3) Невынашивание

Диспансеризация

1 этап — до наступления беременности - к урологу/нефрологу

Если имеются противопоказания к наступлению/пролонгированию беременности, акушер-гинеколог должен подобрать надежный метод контрацепции (в том числе хирургическая стерилизация).

+ планирование беременности - прегравидарный период — 3-4 месяца

2 этап — ранние сроки беременности (до 12 нед)

к нефрологу/урологу - первая госпитализация

3 этап — ведение самой беременности, плановых госпитализаций нет (т.к. происходит физиологическая иммуносупрессия)

4 этап — дородовая госпитализация (38 недель) в акушерский стационар 3 степени риска - родоразрешение через естественные родовые пути

При выраженном риске при хроническом гломерулонефрите или гипертонической форме гломерулонефрита и при этом беременность продолжается – на 3 этапе возможна госпитализация в нефрологический стационар столько раз, сколько требует состояние женщины, в том числе вплоть до родоразрешения.

119. Хроническая плацентарная недостаточность. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. ЗРП.

Хроническая плацентарная недостаточность – клинический синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями в плаценте и срывом компенсаторно-защитных механизмов, проявляющийся нарушением всех функций плаценты: транспортной, трофической, эндокринной, метаболической, и приводящий к нарушению состояния плода.

Этиология

1 группа факторов риска – осложнения настоящей беременности

1)Преэклампсия

2)Анемия

3)Угроза прерывания

4)Многоплодная беременность (являющаяся естественной моделью ХПН)

5)Аномалия расположения плаценты (низкая плацентация, предлежание плаценты)

6)Перенашивание

7)Иммунные синдромы

8)Патология пуповины

9)TORCH – комплекс (группа внутриутробных инфекций)

*Т — токсоплазмоз

О — другие, в которые входят микоплазма, сифилис, гепатиты, стрептококки, кандида и прочие вирусные и бактериальные инфекции

R — краснуха (rubella)

C — цитомегаловирус

H — герпес

2 группа факторов риска – соматические факторы

1)ССС – пороки сердца, хроническая артериальная гипер- и гипотензия, заболевания, сопровождающиеся синдромом хронической венозной недостаточности

2)Эндокринная патология: СД, ожирение, гипо/гиперфункция щитовидной железы

3)Хронические заболевания почек: хронический пиелонефрит, гломерулонефрит, МКБ, поликистоз почек

4)Хронические неспецифические заболевания легких, печени

5)Инфекции: специфические и неспецифические

3группа факторов риска – акушерско-гинекологические патологии

1)Инфантилизм

2)Нарушение менструальной функции в анамнезе

3)Бесплодие

4)Миома матки

5)Эндометриоз

6)Воспалительные заболевания половых органов

7)Синдром привычного невынашивания

8)Неблагоприятные перинатальные исходы в анамнезе (гибель детей в предыдущих родах, рождение детей с пороками развития, рождение маловесных детей)

9)Осложнѐнное течение предыдущих родов (преэклампсия, угроза прерывания и наличие ХПН с острым страданием плода в анамнезе)

4группа факторов риска – социально–биологические

1)Возраст – моложе 18, старше 35

2)Учащиеся, одинокие, социально-незащищенные

3)Женщины, имеющие хронические привычные интоксикации (алкоголь, наркомания, токсикомания, никотин)

4)Профессиональные вредности

5)Тяжелый физический труд

6)Недостаточное питание

5 группа факторов риска – другие факторы

1)Воздействие лекарственных средств, радиации, экологические факторы

2)Врожденные и наследственные патологии

Патогенез

5 основных звеньев

1)Нарушение маточно-плацентарно-плодового кровотока

Недостаточная инвазия трофобласта и отсутствие гестационных изменений спиральных артерий

Нарушение артериального притока крови (затруднѐнный венозный отток из межворсинчатого пространства)

Изменение реологических свойств крови матери

Снижение капиллярного кровотока в ворсинах хориона

2)Нарушение плодово-плацентарного кровотока

3)Изменение метаболизма, снижение функции и состояния клеточных мембран (активация ПОЛ)

4)Снижение компенсаторно-защитных механизмов в системе «мать-плацента-плод»

5)Незрелость ворсинчатого дерева

7вариантов:

1)Незрелые мезенхимальные ворсины

2)Эмбриональные ворсины

3)Промежуточные незрелые

4)Промежуточное дифференцированные ворсины

5)Хаотичные склерозированные ворсины

6)Преждевременное созревание плода

7)Диссоциированное развитие котиледонов

*Классификация Савельевой, 1991г.

1)гемодинамическая ХПН – нарушение кровотока в маточно-плацентарном и плодово-плацентарном бассейнах

2)Плацентарно-мембранная ХПН – снижение способности плацентарной мембраны к транспорту метаболитов

3)Клеточно-паренхиматозная ХПН – нарушение клеточной актичности трофобласта и плаценты

*Классификация Федорова/Калашникова, 1986г.

1) Первичная (в ранние сроки до 16 недель – до завершения инвазии трофобласта)

2) Вторичная (18-20 недель, уже сформирована плацента)

Рабочая классификация (Радзинский)

1)Компенсированная форма –

Начальные проявления патологического процесса, при котором защитные механизмы активизируются и испытывают предельное напряжение, в результате условия для прогрессирования беременности и развития плода; при адекватной тактике ведения беременности возможно рождение здорового ребенка

2)Субкомпенсированная форма –

Усугубление тяжести осложнения, защитные механизмы в предельном напряжении, практически исчерпаны – невозможно адекватное течение беременности и развитие плода, повышается риск перинатальной смертности

3)Декомпенсированная форма –

Срыв защитных механизмов → невозможность дальнейшего прогрессирования беременности и развития плода → гибель плода

ЗРП – клиническое проявление

Синоним: гипотрофия плода, плод малый для срока беременности/с малой массой при рождении (синдром внутриутробной задержки роста и развития плод)

По степени тяжести:

1)Легкой степени тяжести – отставание в росте на 2 недели от гестационного срока

2)Средней степени тяжести – отставание в росте на 2-4 недели от гестационного срока

3)Выраженной степени тяжести – отставание в росте на 4 и более недели беременности

2 формы ЗРП

1)симметричная форма ЗРП

2)ассиметричная форма ЗРП

Симметричная – развивается в ранние сроки беременности (2 триместр), характеризуется пропорциональным отставанием в росте всех органов и систем). Основные причины – хромосомные аномалии, внутриутробная инфекция (эта форма хуже прогностически)

Ассиметричная – развивается в 3 триместре, характеризуется преимущественным отставанием в росте паренхиматозных органов, в то время как головной мозг соответствует сроку гестации. Основные причины – тяжелая соматическая патология, преэклампсия

Патогенез ЗРП

Недостаточная плацентарная перфузия → Нарушение транспортной функции плаценты (снижение поступления кислорода и глюкозы к плоду) → Активация анаэробного гликолиза с развитием метаболического ацидоза → Нарушение функции органов и тканей плода → ЗРП:

Централизация мозгового кровообращения – ассиметричная форма

Нет централизации – симметричная форма

120. Хроническая плацентарная недостаточность. Диагностика. Лечение. Акушерская тактика, профилактика.

Диагностика – см вопрос 91!

Лечение ХПН

Цели:

1)устранение основного вида патологии, которая привела к ХПН – этиотропное лечение

2)оптимизация гомеостаза

3)поддержание защитных механизмов в системе мать – плацента – плод

4)подготовка к родоразрешению в оптимальные сроки чаще всего ПЭ – проводим лечение!

Акушерская тактика в зависимости от формы ХПН

1)Компенсированная

-госпитализация в стационар

-контроль УЗИ, допплерография, КТГ 1 раз в 5-7 дней

-если показатели КТГ ухудшились – ежедневно оцениваем допплерография +КТГ

-если нет патологии - КТГ пролонгируем до доношенного срока

-родоразрешение возможно через естественные родовые пути под контролем КТГ (в процессе родов)

2)Субкомпенсированная форма

-немедленная госпитализация

-контроль УЗИ, допплерография, КТГ 1 раз в 2 дня

-терапия ХПН - усиление

-при выраженном нарушении гемодинамики – досрочное родоразрешение

При нормальном КТГ – через естественные родовые пути под контролем КТГ

При выраженных признаках гипоксии – экстренное родоразрешение

Более 32 недель – кесарево сечение

Менее 32 недель – вопрос о способе родоразрешения решается индивидуально (возможна смерть плода, если будет рубец на матке – в следующую беременность появится угроза разрыва матки)

3)Декомпенсированная форма – немедленная госпитализация – подготовка к экстренному родоразрешению