Ответы_Акушерство
.pdf
Когда крючок обхватит шейку плода, поворотом крючка правой рукой производят перелом шейного отдела (слышен хруст). Крючок осторожно извлекают. Затем рассекают полностью кожные покровы шейки плода. После отделения головки за ручку легко извлекают туловище плода.
Захватить и извлечь головку нередко бывает довольно сложно. Для ее извлечения рекомендуются комбинированный прием, при котором прижимают головку ко входу в малый таз снаружи, оказывая давление на матку, а двумя пальцами руки, введенными в
рот, производят извлечение головки.
110. Клейдотомия. Показания, техника операции.
Клейдотомия - рассечение ключиц.
Показания - большие размеры плечиков при наличии мертвого плода.
Техника операции.
При помощи четырех пальцев левой руки, введенной во влагалище, определяют положение плечевого пояса плода, затем под контролем левой руки, тупыми ножницами Феноменова пересекают ключицу вместе с мягкими тканями. Пересечения одной ключицы бывает, как правило, достаточно для уменьшения окружности плечевого пояса на 2,5-3,0 см и облегчения рождения туловища плода. Если этого недостаточно, то клейдотомию производят и с другой стороны, что позволяет уменьшить окружность плечевого пояса еще на 2,5-3,0 см. Клейдотомия крайне проста и обычно не сопровождается травматизацией родовых путей. В современных условиях ее используют весьма редко и чаще в качестве вспомогательного вмешательства после краниотомиии, а не как самостоятельную операцию.
111. Операция искусственного медицинского аборта до 12-ти недель беременности. Показания, условия, противопоказания. Осложнения. Профилактика абортов.
Искусственный аборт - прерывание беременности по желанию женщины - разрешен до 12 нед беременности. Осложнения, связанные с абортом, в эти сроки меньше, чем в большие, но и они не исключены. После аборта возможно: бесплодие, гормональные нарушения, осложненное течение последующих родов.
Вболее поздние сроки беременности (с 13 до 22 нед) так называемые поздние аборты осуществляются только по медицинским или социальным показаниям.
Вранние сроки беременности (до 12 нед) можно удалить плодное яйцо одномоментно. При позднем аборте (после 13 нед) используются другие методы прерывания беременности (см. операции прерывания беременности).
Чем меньше срок беременности, на котором она прерывается, тем менее выражены последующие гормональные нарушения. Однако прерывание беременности в любом сроке может сопровождаться осложнениями, которые трудно предвидеть и избежать (к ним, помимо указанных, относятся воспалительные заболевания, бесплодие, нарушение менструального цикла и т.д.). Всем пациенткам, особенно нерожавшим, имеющим резус-отрицательную кровь, следует разъяснять вред аборта.
Противопоказаниями к искусственному аборту являются острые и подострые воспалительные заболевания половых органов (воспаление придатков матки, гнойный кольпит, эндоцервицит и др.), воспалительные процессы экстрагенитальной
локализации (фурункулез, пародонтоз, острый аппендицит, туберкулезный менингит, милиарный туберкулез и др.), острые инфекционные заболевания гениталий. Вопрос о прерывании беременности решает врач в зависимости от результатов лечения вышеперечисленных заболеваний и срока беременности.
Прерывание беременности до 12 нед.
Во время операции женщина находится на гинекологическом кресле. Перед операцией удаляют волосы на лобке, опорожняют мочевой пузырь и кишечник.
Прерывание беременности в сроки до 5 нед - мини-аборт - можно провести путем вакуум-аспирации содержимого полости матки в условиях женской консультации или стационара одного дня. Шейку матки не расширяют, а используют металлические или полиэтиленовые канюли диаметром 4-6 мм. После мини-аборта следует выполнить ультразвуковой контроль, чтобы определить, не остались ли в матке элементы плодного яйца.
В ранние сроки беременности (до 6 нед) можно сделать медикаментозный аборт с помощью аналогов простагландинов, а также введения Ru-486. Ru-486 - стероидный гормон, который связывается с рецепторами прогестерона. После установления беременности пациентка принимает три таблетки (600 мг) Ru-486. Через 48 ч от начала приема препарата вводят внутримышечно 0,5 мг сульпростона (аналог простагландина Е2). Через 4-6 ч у 96% пациенток происходит выкидыш. Противопоказания к приему Ru486: длительная терапия кортикостероидами, нарушения в системе гемостаза, хроническая недостаточность надпочечников.
Удаление плодного яйца кюреткой состоит из трех этапов: зондирования матки; расширения канала шейки матки; удаление плодного яйца кюреткой. Используют (см. рис.) влагалищные зеркала, пулевые щипцы, маточный зонд, расширители Гегара от № 4-12, петлевые кюретки № 6,4,2, абортцанг. Все инструменты раскладывают на операционном столике в порядке их применения.
После обработки наружных половых органов дезинфицирующим раствором во влагалище вводят зеркала и обрабатывают влагалищную часть шейки матки. После этого шейку захватывают пулевыми щипцами за переднюю губу. Переднее зеркало удаляют, заднее передают ассистенту, сидящему слева, который удерживает зеркало, способствуя расширению влагалища. Для выпрямления шеечного канала шейку подтягивают книзу и кзади (при положении матки в anteflexio) и кпереди (при положении матки в retroflexio). Затем в полость матки вводят маточный зонд для уточнения положения матки и измерения длины ее полости. Направление движения зонда определяет направление вводимого в последующем расширителя Гегара. Расширители Гегара № 11-12 вводят последовательно, несколько дальше внутреннего зева.
Последовательное введение расширителей обеспечивает расширение мускулатуры шейки. Попытка форсированного введения расширителей может привести к разрывам или перфорации шейки и тела матки. Каждый расширитель удерживают тремя пальцами, чтобы с большей осторожностью проходить внутренний зев и прекращать движение его сразу же после преодоления сопротивления. Если возникает трудность во введении расширителя Гегара последующего номера, следует вернуться к предыдущему, захватить пулевыми щипцами заднюю губу шейки и удержать некоторое время расширитель в шейке, надавливая кзади.
После расширения шейки разрушение и удаление плодного яйца производят с помощью
кюреток (рис.) и абортцанга.
Если срок беременности не превышает 6-8 нед, из полости матки абортцангом удаляют части разрушенного плодного яйца. Выскабливание стенок матки начинают тупой кюреткой № 6 и затем, по мере сокращения и уменьшения матки, используют более острые кюретки меньшего размера. Кюретку осторожно вводят до дна матки и движениями по направлению к внутреннему зеву последовательно по передней, задней и боковым стенкам отделяют плодное яйцо от его ложа. Одновременно отделяют и удаляют отпадающую оболочку. Проверив острой кюреткой область трубных углов, заканчивают операцию.
При отслойке плодного яйца возникает кровотечение, но кровопотеря обычно не превышает 50-75 мл. Если плодное яйцо удалено полностью, то появляется ощущение "хруста", матка хорошо сокращается и кровотечение останавливается. Опорожнение матки от элементов плодного яйца целесообразно, особенно у нерожавших, контролировать с помощью УЗИ.
Инструментальное удаление плодного яйца в сроки беременности до 9-10 нед можно производить посредством вакуум-экскохлеации. Вакуум-экскохлеатор представляет собой металлическую трубку с закругленным концом и отверстием сбоку, имеющим сверху и острые края, несущая функцию металлической кюретки. Трубка соединена с отсосом. По мере разрушения кюреткой плодного яйца содержимое матки удаляется с помощью электроотсоса. Вакуум-аспирация считается более бережным методом, чем кюретаж, и сопровождается меньшей кровопотерей.
После операции женщине на низ живота кладут пузырь со льдом и вводят сокращающие матку средства. Время выписки пациентки после искусственного аборта определяет врач (1-2 сут). При выписке из стационара производят влагалищное исследование для определения состояния матки и ее придатков.
Осложнения во время и после прерывания беременности в ранние и поздние сроки:
перфорация матки с возможным кровотечением в брюшную полость и ранением соседних органов (кишечник, сальник, мочевой пузырь);
кровотечения из матки;
оставление части плодного яйца в матке;
ранение шейки матки с образованием в последующем шеечно-влагалищного или шеечно-мочевого свища.
Клиническая картина перфорации матки зависит от локализации отверстий и от инструмента, которым она была произведена. Если прободение матки произошло зондом (рис.), то никаких клинических проявлений может не быть, и под контролем УЗИ аборт может быть продолжен.
Рис. Осложнения искусственного аборта (схема). А - перфорация матки зондом; Б - перфорация матки аботцангом и захват петли кишки.
Опасна перфорация расширителями Гегара, кюреткой, абортцангом в области сосудистого пучка - может возникнуть сильное кровотечение в брюшную полость. Перфорация кюреткой и абортцангом нередко приводит к ранению кишечника (рис. Б). Описаны наблюдения, когда через перфоративное отверстие в матке абортцангом извлекались сальник, кишечник. Нарушение целостности кишечника может приводить к тяжелому перитониту. Иногда перфорирующий инструмент проходит между листками широкой связки, где образуется ограниченная гематома, которую можно определить при двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании и при УЗИ. Нарастание гематомы становится показанием к операции. Небольшие гематомы хирургического вмешательства не требуют, так как в последующем они рассасываются.
При установлении диагноза прободения матки (за исключением прободения зондом) лучше произвести чревосечение, ревизию брюшной полости и ушивание всех обнаруженных повреждений, в том числе повреждений матки.
При перфорации матки расширителем Гегара или кюреткой у оперирующего появляется ощущение, что инструмент прошел за пределы матки, «провалился» в брюшную полость. В таких случаях лучше произвести контроль за размерами и локализацией отверстия с помощью лапароскопии (лапаротомии). Иногда перфорация матки во время аборта остается незамеченной и тогда в ближайшие часы появляются симптомы раздражения брюшины, или внутрибрюшного кровотечения, что является показанием к чревосечению
Кровотечение из матки может быть в ходе удаления плодного яйца, пока оно не полностью удалено или матка недостаточно сокращается, а также при заболеваниях крови. С целью уменьшения маточного кровотечения внутривенно вводят окситоцин и стремятся как можно скорее удалить ворсины хориона. При продолжающемся кровотечении иногда приходится прибегать к чревосечению и перевязке подчревных артерий. В настоящее время (при наличии ангиографической установки) с целью остановки кровотечения можно проводить эмболизацию маточных артерий. Кровопотеря восстанавливается введением плазмы и кровезаменяющих растворов.
Осложнения в позднем периоде после аборта:
образование плацентарного полипа вследствие неполного удаления элементов плодного яйца;
воспаление матки и ее придатков;
появление шеечно-мочевого свища;
распространение воспаления на параметральную клетчатку - параметрит;
сепсис.
Плацентарный полип сопровождается типичной клинической картиной: длительные мажущие маточные кровяные выделения или внезапное обильное кровотечение. Уточнить диагноз позволяют УЗИ и гистероскопия. Под контролем УЗИ или
гистероскопии кюреткой из матки удаляют ткань полипа, а затем назначают антибиотики.
Шеечно-мочевые свищи проявляются подтеканием мочи через 2-3 недели после аборта. Лечение хирургическое.
112. Операция ручное обследование стенок полости матки после родов. Показания, подготовка. Техника операции.
Показания к операции:
1)задержка долек или части долек плаценты, сомнение в целости ее независимо от наличия или отсутствия кровотечения;
2)кровотечение при задержке всех оболочек;
3)после таких акушерских операций, как эмбриотомия, наружно-внутренний поворот, наложение полостных щипцов, если последние две операции были технически трудными;
4)после родов у женщины, ранее перенесшей операцию кесарева сечения.
Ручное обследование полости матки при задержке долек плаценты или сомнении в их целосности безусловно показано, так как задержка дольки плаценты может привести к кровотечению и развитию инфекции. Прогноз тем хуже, чем позже после родов производится вмешательство. Ручное обследование матки (как и осмотр шейки матки с помощью зеркал) показано после всех трудных влагалищных операций с целью своевременного установления (или исключения) разрыва матки, сводов влагалища, шейки матки. При ручном обследовании матки необходимо помнить о возможности ошибки в связи с тем, что акушер плохо обследует ту сторону матки, которая прилежит к тыльной поверхности его кисти (левую — при введении правой руки, правую — при введении левой руки). Для предупреждения подобной весьма опасной ошибки и детального обследования всей внутренней поверхности матки необходимо совершать соответствующий круговой поворот кисти руки во время операции.
113. Операция ручного отделения и выделения последа. Показания, подготовка, техника операции.
Показания к операции:
1)кровотечение в третьем периоде родов, отражающееся на общем состоянии роженицы, артериальном давлении и пульсе;
2)задержка выделения последа свыше 2 ч и безуспешность применения питуитрина, приема Креде без наркоза и под наркозом.
При ручном отделении плаценты применяют ингаляционный или внутривенный наркоз. Положение беременной при этой операции на гинекологическом кресле такое же, как и при других влагалищных операциях. Наружные половые органы женщины
обрабатывают дезинфицирующим раствором. Применяют длинные стерильные перчатки.
После опорожнения мочевого пузыря левой рукой разводят половые губы. Во влагалище вводят сложенную конусообразно правую руку ("рука акушера"), после чего левую руку помещают на дно матки.
Правой рукой, введенной в полость матки, достигают край плаценты вытянутыми, плотно прилегающими друг к другу пальцами, ладонной поверхностью, обращенной к плаценте, тыльной - к плацентарной площадке, пилообразными движениями осторожно отслаивают плаценту от плацентарной площадки до полного ее отделения. (Для ориентации акушер ведет руку вдоль пуповины, а затем, подойдя к плаценте, идет к краю ее (обычно уже частично отделившемуся)). Рукой, расположенной на дне матки (левой), оказывают умеренное давление на отдел матки, над плацентарной площадкой. Отделив плаценту, акушер, не извлекая руки, другой рукой, осторожно потягивая за пуповину, удаляет послед. Вторичное введение руки в матку крайне нежелательно, так как оно повышает угрозу инфицирования. Руку следует удалять из матки лишь тогда, когда акушер убеждается в целости извлеченного последа.
Ручное выделение уже отделившегося последа (при неуспехе наружных приемов) производится также под глубоким наркозом; эта операция гораздо проще и дает лучшие результаты.
После удаления последа матка обычно сокращается, плотно обхватывая руку. Если тонус матки не восстанавливается, то дополнительно вводят утеротонические препараты, производится наружно-внутренний массаж матки на кулаке. После того как матка сократилась, руку выводят из полости матки.
114. Сахарный диабет. Влияние беременности на течение СД.
Сахарный диабет (СД) — группа метаболических заболеваний, характеризующиеся гипергликемией, являющейся результатом дефектов секреции инсулина или действия инсулина.
Выделяют 3 формы СД по МКБ-10:
1.Инсулинозависимый (СД I типа)
2.Инсулинонезависимый (СД II типа)
3.Гестационный СД (диабет беременных)
СД I типа — аутоиммунное заболевание, характеризующееся разрушением В-клеток поджелудочной железы в детском/подростковом возрасте. Свойственна абсолютная инсулиновая недостаточность, лабильность течения, склонность к кетоацидозу, появление микро- и макроангиопатий. Риск развития СД I типа у потомства при болезни матери 2-3%, отца 6%, у обоих 20%.
СД II типа — возникает у людей старше 30 лет, часто на фоне ожирения. Характеризуется относительной инсулиновой недостаточностью, снижением чувствительности тканей к эндогенному инсулину, инсулинорезистентностью. Риск развития СД II типа у потомства высок, т.к. имеется аутосомно-доминантный тип наследования
Гестационный сахарный диабет — заболевание, проявляющееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям манифестного СД. Частота встречаемости - 7 — 14%.
Патогенез гестационного СД
Схож с патогенезом II типа. Отличия: основной фактор, определяющий инсулинорезистентность — гормональные и метаболические изменения во время обычной беременности:
снижается толерантность к глюкозе
снижается чувствительность тканей к эндогенному инсулину
усиленный распад инсулина
повышение концентрации свободных жирных кислот
Таким образом, сама БЕРЕМЕННОСТЬ является ДИАБЕТОГЕННЫМ ФАКТОРОМ.
Течение СД I и II типа во время беременности
1 Фаза (стадия) — улучшение течения СД.
Начинается с ранних сроков беременности до 20-24 недели и характеризуется:
улучшением толерантности к глюкозе
снижение потребности в инсулине
На этой стадии часто развивается гипогликемическое состояние вплоть до гипогликемической комы.
Причины стадии: влияние хорионического гонадотропина, повышающего активность гликолитических ферментов на периферии.
В ранние сроки в эту стадию для компенсации СД дозу инсулина снижают.
2 Фаза (стадия) — ухудшение течения СД.
С20-24 недели, характеризуется:
увеличением потребности в инсулине
появлением типичных жалоб, характерных для СД
повышенной склонностью к кетоацидозу (при этом развитие кетоацидоза начинается при более низких уровнях гликемии, чем до беременности).
Причины стадии: увеличивается секреция кортикостероидов, плацентарного лактогена, прогестерона, эстрогенов. Кроме того, происходит активация функции гипофиза с увеличением секреции соматотропного гормона, приводящая к гиперплазии и гипертрофии островков поджелудочной железы, что приводит к увеличению уровня глюкагона.
Таким образом, на этой стадии для компенсации СД в сроки 20-24 недели дозу инсулина увеличивают.
Если на второй стадии компенсации не было, наступает 3 стадия.