Ответы_Акушерство

папоротника. Максимальной эффект наблюдается в момент овуляции. Этот рисунок представляет собой кристаллизацию хлорида натрия (соли) на волокнах слизи).

Задерживают ионы Nа и жидкость в организме, способствует выведению К.

Повышают чувствительность нервно-мышечного аппарата матки к окситоцитическим препаратам.

Участвуют в начале родовой деятельности, обеспечивая нормальное течение и завершении родового акта.

Биологические свойства гестагенов (прогестерон)

Трансформируют слизистую оболочку матки из пролиферативной фазы, в фазу секреции (способствуют секреторной трансформации).

Снижают пролиферативные процессы в слизистой оболочке влагалища и эпителии молочных желез.

Способствуют снижению возбудимости нервно-мышечного аппарата матки, что создает благоприятные условия для внедрения яйцеклетки и пролонгирования беременности.

Снижает количество слизи в цервикальном канале, снижает содержание в ней ионов Nа (слизь при высушивании аморфная)

Выводят ионы Na и H2O из организма женщины, способствуя накоплению К.

Возбуждают центры терморегуляции в гипоталамусе, поэтому на протяжении лютеиновой фазы цикла увеличивается температура в прямой кишке на 0,4-0,6 °С в сравнении с первой фазой цикла. Во второй фазе температура в подмышечной впадине может быть субфебрильной, это нормально.

В клинике это важно для дифференцировки двухфазного или монофазного цикла. В первом триместре возможно увеличение базальной температуры в прямой кишке и подмышечной впадине.

10.Гормональная регуляция гестационного процесса.

Роды – сложный многозвеньевой физиологический процесс, сутью которого является изгнание плода и последа из области матки в результате ритмических сокращений ее мускулатуры.

Родовый акт завершается в результате взаимодействия многих систем организма. Регуляция моторной функции матки в организме беременной осуществляется нервными и гуморальными путями.

С момента физического соприкосновения плодного яйца с материнскими тканями (имплантации) в ЦНС матери начинает поступать возрастающий поток импульсации от

беременной матки. Эта импульсация вызывает появление в коре головного мозга местного очага повышенной возбудимости – гестационной доминанты.

Гестационная доминанта настраивает все физиологические процессы в организме на сохранение (пролонгацию) беременности. Все рефлексы, не способствующие сохранению беременности, тормозятся.

Функционирование гестационной доминанты поддерживается эндокринной системой. Ее работа тоже направлена на сохранение беременности. Такая настройка сохраняется в течение 37-38 недель. После этого в организме матери формируются определенные сигналы (их природа до конца неизвестна), которые резко меняют характер функционирования ЦНС и эндокринной системы. В результате в головном мозге на смену гестационной доминанте формируется родовая доминанта. Она подчиняет все функции организма к другой цели – прерывание беременности.

Механизмы, которые лежат в основе взаимодействия между маткой и нервногуморальной системой.

Гестационная и родовая доминанты и сократительная активность матки регулируется гормонами, нейромедиаторами, БАВ, ферментативными системами.

Изменения в организме во время беременности:

I триместр (12-13 нед): организм под влиянием гормонов центральных и периферических эндокринных желез.

Передняя доля гипофиза увеличивается в 2-3 раза

Возрастает синтез ЛГ

Значительно повышается синтез пролактина

Активизируется функция щитовидной железы и коры надпочечников

Вяичнике имеется желтое тело, которое в течение 10-12 недель активно синтезирует стероидные гормоны: эстрогены и прогестерон.

Со II триместра основная масса гормонов синтезируется в плаценте. (Это важно!) Плацента обеспечивает взаимосвязь двух организмов: матери и плода. В результате этого взаимодействия формируется новая эндокринная система – фетоплацентарный комплекс (ФПК). Эндокринная функция ФПК достаточно автономна и слабо зависит от от классической эндокринной системы.

ФПК не синтезирует принципиально новых гормонов, но суточные уровни гормонов ФПК в десятки и сотни раз выше обычных гормонов.

I Пептидные гормоны:

Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ): альфа-субъединица

(неспецифична, есть также в ЛГ и других гормонах) и бета-субъединица

(определяет специфичность ХГЧ). ХГЧ определяется в плазме крови через 8-9 дней после оплодотворения (через 8-9 дней после овуляции). Секретируется плодным яйцом со стадии бластоцисты, позже – синцитиотрофобластом.

При нормальной беременности концентрация ХГЧ удваивается каждые 2-3 дня. Пик на 8-10 нед. Затем постепенное снижение до 18-20 недель. После 20 недели – на относительно невысоком уровне до окончания беременности.

Функции ХГЧ:

1.Поддержание функции желтого тела в яичнике. Желтое тело продолжает синтезировать стероидные гормоны в I триместре.

2.Обладает свойствами АКТГ, т.е. может стимулировать стероидогенез в коре надпочечников, способствует адаптации организма к стрессу – беременности

3.Вызывает относительную иммуносупрессию

4.Стимулирует надпочечники и железы плода

5.Улучшает трофику плаценты.

Плацентарный лактоген (ПЛ) синтезируется тоже синцитиотрофобластом плаценты.

Определяется в плазме крови на 4 нед. после овуляции, его концентрация постепенно растет (до 36 недели). Сочетает в себе свойства двух гипофизарных гормонов: пролактина и соматотропного гормона.

Роль:

1.Мобилизует жирные кислоты из крови матери в качестве источника энергии

2.Способствует накоплению триглециридов в жировой ткани

3.Способствует развитию инсулинорезистентности – является контринсулярным гормоном (чувствительность к инсулину снижается, уровень его в крови возрастает – ухудшение усвоения глюкозы – ПЛ поддерживает постоянный уровень глюкозы (это важно для организма плода). А для матери это плохо, т.к. беременность – это диабетогенное состояние)

4.Стимулирует подготовку молочных желез к лактации (как пролактин)

Релаксин – секретируется желтым телом через 8-10 дней после овуляции. Затем в децидуальной оболочке в цитотрофобласте.

Роль:

1.Ингибирует сокращение матки на ранних сроках

2.В поздних сроках – подготовка шейки матки, размягчение соединений между костями таза, симфиза.

II.Стероидные гормоны: эстрогены и прогестерон

Эстроген:

3типа эстрогенов: эстрадиол, эстрол, эстриол. Во время беременности преобладает эстриол, в I триместре эстриолы синтезируются желтым телом, затем в ФПК. Предшественники – в плаценту – андрогены от плода ферментируются в

эстрогены. Синтез эстриола постепенно растет. Поддерживается на достаточно высоком уровне. За 9 месяцев синтезируется столько, сколько за 150 лет у небеременных.

Функции эстрогенов:

1.Обеспечивают гиперплазию мышечной и соединительной ткани миометрия

2.Усиливают синтез актомиозина миометрия.

3.Способствуют накоплению гликогена и фосфорных соединений

4.Снижают мембранный потенциал покоя на клетках миометрия – повышается чувствительность матки к действию сокращающих веществ

5.Способствуют накоплению ионов кальция в клетках

6.Повышают кровоток в матке (повышается кровенаполнение)

7.Способствуют созреванию шейки матки в конце беременности

8.Активация альфа-адренорецепторов, которые влияют на метаболизм: в печени активация синтеза ХС, белка

9.Снижает активность окситоциназы – повышается уровень окситоцина (способствует сокращению матки)

Прогестерон:

Синтезируется из холестерина. До 10 нед беременности синтезируется желтым телом, затем постепенно в плаценте, после 14 нед. только плацентой (синцитиотрофобластом).

Во многом антагонист эстрогенов.

1.Повышает мембранный потенциал покоя – возбудимость матки снижается, снижается тонус матки, снижается сила и частота схваток. Может приводить к слабости родовой деятельности. Вазодилятация, расширение сосудов почек, половых органов – миорелаксант

2.Стимулирует рост долек и протоков молочных желез

3.Иммуномодулятор: взаимодействует с лимфоцитами и активирует выработку ПИБФ прогестерон-индуцированный блокирующий фактор (он настраивает снижение синтеза провоспалительных цитокинов и активирует выработку противовоспалительных цитокинов). Предохраняет плодное яйцо от отторжения.

Матка обладает высокой чувствительностью к различным гуморальным веществам, так как содержит большое количество рецепторов:

альфа, бета AR

M-холинорецепторы

R к серотонину и гистамину

R к эстрогену и прогестерону

R к окситоцину

R к ПГ

Также имеются механорецепторы – матка чувствительна к растяжению.

Основные нейромедиаторы организма – норадреналин, адреналин, ДОФА. Они могут вызывать деполяризацию на миометрии - сокращение, в тоже время способствуют расслаблению.

Активация альфа AR → повышение тонуса матки → сокращение Активация бета AR → снижение возбудимости матки, расслабление. В теле матки преобладают бета2AR

Когда нужно остановить сокращение – бета2 адреномиметики, раньше для повышения сокращения бета2 адреноблокаторы (сейчас есть более эффективные ЛП)

Активация МХR → сокращение матки

Взаимодействие между окситоцином и АХЭ. Окситоцин блокирует АХЭ → повышение уровня АХ → сокращение матки. Высвобождение АХ должно быть волнообразным – периодическое повышение АХЭ нормально.

По влиянию на маточную активность все вещества:

Утеротропины Подготавливают матку к родам, т.е. вызывают размягчение шейки матки,

вызывают появление маточных соустий, усиливают сократительный потенциал, повышают количество окситоцин R, способствуют накоплению гликогена и фосфорных соединений, те повышают чувствительность к сокращающим веществам.

o Эстрогены

o Прогестерон.

Утеротонины

Вызывают маточные сокращения. Некоторые образуются в матке во время беременности, в децидуальной оболочке в тканях плодного яйца могут аккумулироваться в околоплодной жидкости.

o Окситоцин

o Простагландины o Ангиотензин-2 o Вазопрессин

o Брадикинин и др.

Роль ПГ F2ɑ и E2 в родовой деятельности доказывается тем, что:

oВ амниотической жидкости их уровень резко повышен перед родами и в родах резко возрастает

oПГ Е2 и F2ɑ вызывает сокращение матки и прерывание беременности на любых сроках (медикаментозные аборты)

o Введение ингибитора синтеза ПГ способствует пролонгированию беременности

ПГ одновременно и утеротропины: ПГ Е2 способствуют созреванию шейки матки.

Е2 синтезируется преимущественно в амнионе и хорионе, F2 в децидуальной ткани (измененный беременностью эндометрий).

Механизм:

1.Способствуют накоплению внутриклеточного кальция, способствуют фосфорилированию актомиозинового комплекса → сокращение

2.активация гипофиза → рост уровня окситоцина

Манипуляции с амнионом и хорионом способствуют высвобождению Е2 – сокращение матки.

Окситоцин: синтезируется в гипоталамусе, транспортируется и накапливается в задней доле гипофиза и выделяется в кровь, вызывает сокращение матки. Чувствительность матки к окситоцину низкая в ранние сроки беременности и высокая в поздние сроки.

ПГ активируют синтез окситоцина и наоборот.

Кортикотропин-рилизинг-гормон – синтезируется в плаценте, его концентрация резко повышается в последние недели беременности, активирует синтез ПГ в матке.

Ca2+ – способствует сокращению – любые ЛВ, способствующие повышению Ca в крови, способствуют сокращению. Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) – блокирует сокращение матки (лечение преждевременных родов).

NО – расширяет сосуды и расслабляет матку, перед родами его уровень падает.

11. Причины наступления родов. Понятие о готовности организма к родам.

Роды — физиологический процесс изгнания плодного яйца из матки после достижения плодом жизнеспособности.

Роды протекают при наличии сформированной "родовой доминанты", представляющей собой единую систему, объединяющую как высшие центры регуляции (центральная и вегетативная нервная система, гормональная регуляция), так и исполнительные органы (матка и фетоплацентарный комплекс).

Родовой акт – это сложный многозвеньевой физиологический процесс, который возникает и завершается в результате взаимодействия многих систем организма, сутью родового акта является изгнание плода и последа из полости матки в результате ритмических сокращений ее мускулатуры.

При этом ЦНС принадлежит решающая роль в создании оптимальных условий для развития и нормального течения беременности и родов.

Перед началом родов постепенно усиливаются тормозные процессы в коре большого мозга и повышается возбудимость подкорковых структур, регулирующих родовую

деятельность. Одновременно увеличивается возбудимость периферических отделов нервной системы, в частности интерорецепторов, передающих возбуждение с половых органов. Афферентная импульсация от матки усиливается за счет зрелости фетоплацентарного комплекса. Перед родами она превышает порог чувствительности воспринимающих подкорковых структур (в гипоталамусе, миндалевидных ядрах лимба, гипофизе), способствуя наступлению родов.

Выраженность рефлекторных реакций, лежащих в основе родов, зависит от тонуса различных отделов вегетативной нервной системы (симпатического и парасимпатического), иннервирующих матку, а также от воздействия на нервную систему гуморальных и гормональных факторов.

Все отделы матки имеют двойную вегетативную иннервацию. α и β-адренорецепторы - тело матки, m-холинорецепторы - в циркулярных волокнах матки и нижнего сегмента, где одновременно находятся серотонино- и гистаминорецепторы.

При возбуждении ɑ-рецепторов наблюдается сокращение матки, при возбуждении ß- рецепторов – торможение сократительной деятельности матки.

В результате изменений, происходящих в нервной и гуморальной регуляции, а также в самой матке, формируется попеременное возбуждение центров симпатической и парасимпатической иннервации:

1)Под влиянием медиаторов симпатической нервной системы (норадреналин и адреналин) происходит сокращение продольно расположенных мышечных пучков в теле матки миометрия при одновременном активном расслаблении циркулярно (поперечно) расположенных пучков в нижнем сегменте;

2)В ответ на максимальное возбуждение центра симпатической нервной системы и выделение большого количества норадреналина происходит возбуждение центра парасимпатической нервной системы;

3)Под влиянием медиатора ацетилхолина сокращаются циркулярные мышцы при одновременном расслаблении продольных;

4)По достижении максимального сокращения циркулярных мышц наступает максимальное расслабление продольных;

5)После сокращения матки наступает период полного ее расслабления (пауза между схватками), когда происходит восстановительный синтез сократительных белков миометрия.

Чувствительность рецепторов матки зависит от гормонального фона, в основном от соотношения эстрогенов и прогестерона. Только при наличии определенных гормональных соотношений возможны рефлекторная возбудимость матки и те изменения, при которых она способна регулярно сокращаться на протяжении родов. Это соотношение эстрогена и прогестерона (повышение синтеза эстрогенов на фоне снижения основного гормона беременности — прогестерона).

Под действием эстрогенов происходят следующие изменения:

увеличивается кровоток в миометрии, интенсивность окислительновосстановительных процессов, синтез сократительных белков миометрия, энергетических соединений (АТФ, гликоген) и утеротонических простагландинов;

повышается проницаемость клеточных мембран для ионов, что увеличивает чувствительность клеток миометрия к раздражению;

депонируется кальций в саркоплазматической сети;

повышается активность фосфолипаз и скорость "арахидонового каскада" с образованием простагландинов (ПГЕ в амниотической и ПГF2a в децидуальной оболочке).

подавление активности окситоциназы и сохранение эндогенного окситоцина, снижающего активность холинэстеразы, что способствует накоплению свободного ацетилхолина;

Перед родами матка становится эстроген-доминантной с преобладанием активности a- адренорецепторов и снижением b-адренорецепторов.

В развитии родовой деятельности имеют значение УТЕРОТОНИНЫ и

УТЕРОТРОПИНЫ.

Утеротонины - вещества, которые готовят матку к родам (обеспечивают размягчение и созревание шейки, появление связей между клетками миометрия,

увеличение количества окситоциновых рецепторов в миометрии, возрастание чувствительности миометрия к утеротропинам). Это эстрогены, прогестерон.

Утеротропинами называют вещества, вызывающие сокращения эндометрия. Это окситоцин, простагландины (ПгF2a и Пг Е2), ангиотензин II, вазопрессин, брадикинин.

Окситоцин, секретируемый в гипоталамусе и выделяемый перед родами гипофизом как матери, так и плода.

Чувствительность матки к окситоцину повышается в последние недели беременности и достигает максимума в активной фазе первого периода, во втором и третьем периодах родов. Повышая тонус матки, окситоцин стимулирует частоту и амплитуду схваток путем:

возбуждения α-адренорецепторов;

снижения потенциала покоя клеточной мембраны и тем самым - порога раздражимости, что повышает возбудимость мышечной клетки;

синергического действия на ацетилхолин, что увеличивает скорость связывания его рецепторами миометрия и освобождения из связанного состояния;

угнетения активности холинэстеразы, а, следовательно, накопления ацетилхолина.

ПГЕ и ПГF2a - непосредственные активаторы родов. Повышение синтеза простагландинов обусловлено активацией перед родами "арахидонового каскада" в результате дистрофических изменений в децидуальной, плодной оболочках, плаценте, а также выброса плодового кортизола и повышения эстриола.

ПГЕ - созревание шейки и сокращение матки в латентной фазе

ПГF2a - в латентной и активной фазе I периода родов

Простагландины ответственны за:

образование на мышечной мембране α-адренорецепторов и рецепторов к окситоцину, ацетилхолину, серотонину;

угнетение продукции окситоциназ, повышение уровня окситоцина;

стимуляцию выработки катехоламинов (адреналина и норадреналина);

обеспечение автоматического сокращения мышц матки;

депонирование кальция в саркоплазматическом ретикулуме, что способствует длительному сокращению матки в процессе родов.

Определенное значение в развитии родовой деятельности принадлежит кортикостероидам. Причина повышенной концентрации КС связана с увеличением их синтеза надпочечниками матери и плода, плацентой. Полагают, что плод является источником сигнала для начала родов, который заключается во внезапном подъеме уровня кортизола в периферической крови плода. Подъем уровня кортизола вызывает увеличение содержания эстрогенов и простагландинов.

Гипотезы начала родов

1.Снижение уровня прогестерона - началу родовой деятельности предшествует изменение эстроген-прогестеронового соотношения, следствием чего является ликвидация тормозного прогестеронового блока миометрия.

2.Окситоциновая теория - основана на том, что в конце беременности отмечено значительное возрастание количества окситоциновых рецепторов в миометрии, который оказывает влияние на выделение простагландинов (утеротропины).

3.Изменения плодово-материнской связи - основана на ключевой роли плода в развитии родовой деятельности. Масса плода, генетическая завершенность развития, иммунные взаимоотношения плода и матери влияют на начало родовой деятельности и течение родов. Меняется реакция организма матери к плоду как к аллотрасплантату. В ФПК (фето-плацентарном комплексе) меняется стероидный баланс в сторону накопления эстрогенов, увеличивающих чувствительность адренорецепторов к норадреналину, окситоцину, простагландинам.