Ответы_Акушерство

большие пальцы кладут сзади на ягодицы, один палец — спереди в паховый сгиб и три

— на бедро (но не на живот). Извлечением плода (тракции кпереди) до пупочного кольца заканчивается первый момент операции.

Во время извлечения ассистент надавливает на дно матки, чтобы предупредить разгибание головки.

Второй момент. Плод извлекают до уровня нижнего угла лопаток. Этот момент выделяется вследствие того, что:

а) к освобождению ручек можно приступить лишь после того, как плод родился до уровня нижнего угла лопаток;

б) со времени рождения плода до уровня пупка последующая головка, вступающая во вход в таз, может ущемить пуповину, что грозит гипоксией. Не рекомендуется подтягивание пуповины, так как это может обусловить возникновение у плода гипоксии.

Третий и четвертый моменты. Освобождение ручек и головки производится так же, как при ручном пособии при тазовом предлежании. Инструментальное извлечение плода за паховый сгиб.

Извлечение с помощью крючка допустимо только при мертвом плоде (опасность перелома бедра, повреждения мягких тканей, крупных сосудов).

106. Комбинированный (классический) поворот плода на ножку. Показания, условия, противопоказания. Техника операции.

Акушерский поворот (versio obstetrica) направлен на изменение неправильного положения плода на продольное.

Различают:

1.наружный поворот

2.комбинированный наружно-внутренний поворот, который в свою очередь делится на:

поворот на ножку при полном раскрытии шейки матки – классический

поворот на ножку при неполном раскрытии шейки матки - поворот по Брекстон-Гиксу.

Классический комбинированный (наружно-внутренний) поворот плода на ножку

предполагает действие двух рук, из которых одна вводится в полость матки, вторая способствует повороту снаружи.

Классический поворот плода на ножку с последующим извлечением жизнеспособного плода производится крайне редко, даже когда это второй плод из двойни. Технически поворот второго плода при двойне несложен, так как матка при двойне растянута, родовые пути подготовлены рождением первого плода. В настоящее время в связи с возможной травматичностью этой операции чаще прибегают к кесареву сечению для извлечения второго плода. Тем не менее поворот на ножку второго плода при двойне допустим, особенно у повторнородящих. Иногда для ускоренного родоразрешения приходится прибегать к повороту на ножку мертвого или нежизнеспособного плода, что вполне оправдано.

Показанием является косое или поперечное положение 2-го плода при двойне.

Под условиями для акушерских операций подразумевают такое состояние половых органов матери, тканей родового канала, плода, которые позволяют произвести максимально бережно то или иное вмешательство.

Условия: полное раскрытие маточного зева; подвижность плода в матке (плодный пузырь либо цел, либо только что произошло его вскрытие); соответствие размеров плода и таза матери.

Противопоказания к классическому повороту плода на ножку: потеря подвижности плода вследствие излития околоплодных вод - запущенное поперечное положение плода; рубцовые изменения на матке; несоразмерность родовых путей и головки.

Операцию поворота плода на ножку производят только под общим обезболиванием, который обеспечивает расслабление мышц матки и передней брюшной стенки.

Врач обрабатывает руки, как при всех акушерских операциях, надевает длинные перчатки (до локтевого сгиба).

Перед операцией нужно иметь четкое представление о членорасположении плода, которое можно получить при наружном акушерском обследовании, а более точно - при УЗИ.

Техника операции. При выполнении классического поворота на ножку различают три этапа:

1.выбор руки и ее введение в полость матки;

2.нахождение и захват ножки;

3.собственно поворот.

Первый этап. Чаще в полость матки вводят правую руку, хотя существует правило, по которому рука выбирается соответственно позиции: при первой - левая, при второй - правая. Пальцы руки вытянуты и соединены друг с другом - "рука акушера".

Одной рукой раздвигают малые половые губы, а вторую вводят сначала во влагалище, надавливая на промежность, а затем в матку. Руку вводят в прямом размере таза. После введения в матку руки вторую располагают снаружи в области дна матки с целью приближения тазового конца ко входу в таз. Если плодный пузырь цел, то его вскрывают рукой.

Второй этап заключается в выборе и нахождении ножки. Для того, чтобы после поворота образовался передний вид, необходимо при переднем виде (спинка кпереди) захватить нижележащую ножку, при заднем (спинка кзади) - вышележащую.

Для отыскания ножек существует короткий и длинный путь. При коротком рукой, введенной в матку, сразу же стараются подойти к месту предполагаемого расположения ножки, помогая себе наружной рукой, которая приближает к внутренней тазовый конец плода. При длинном пути рука акушера доходит до боковой поверхности плода и, скользя, двигается до бедра и голени. Обнаружению ножки способствует ультразвуковой контроль. Иногда приходится различать ручку от ножки. Кисть отличается от стопы более длинными пальцами и отстоящим большим пальцем. Иногда

вместо ножки из половых путей выпадает ручка. В этих случаях на ручку нужно надеть марлевую петлю и отвести ее в сторону. Заправлять ручку в матку не следует.

После нахождения ножки ее лучше захватить всей кистью за голень или двумя пальцами за голеностопный сустав. Первый способ более щадящий для плода (профилактика перелома) и удобен для акушера.

Третий этап предусматривает поворот плода за ножку внутренней рукой и отведением головки к дну матки наружной (рис. 30.7, а, б). Поворот считается законченным после появления из половой щели подколенной ямки.

Рис. Классический комбинированный поворот плода на ножку (схема). А - при головном предлежании; Б - при поперечном положении плода.

Если плод жив, то следует приступить к его извлечению. После родов обязательно ручное обследование матки, так как не исключен ее разрыв. При мертвом или нежизнеспособном плоде роды могут проходить естественным путем.

Операция поворота плода на ножку травматична как для матери (разрывы мягких родовых путей), так и для плода (гипоксия, внутричерепная травма, травма шейного отдела позвоночника).

107. Извлечение плода за ножку. Показания, условия, подготовка. Техника операции.

Операция извлечения плода за ножку (при полном или неполном ножном предлежании) легче, чем за паховый сгиб, так как с самого начала можно хорошо захватить ножку и удобно тянуть за нее.

Первый момент. Ножку захватывают всей рукой, причем лучше в области коленного сустава, выше и ниже его, чтобы предупредить растяжение сустава.

Влечение за ножку производится книзу. Вторая ножка не освобождается, а рождается самостоятельно. После рождения ножек и тазового конца плод захватывают, как указано выше, и извлекают до уровня пупочного кольца.

Второй, третий и четвертый моменты. Последующие моменты аналогичны операции извлечения плода за тазовый конец.

108. Плодоразрушающие операции, их место в современном акушерстве. Краниотомия. Показания, условия, подготовка. Техника операции.

Плодоразрушающие операции (эмбриотомия) направлены на искусственное уменьшение размеров плода или его части для обеспечения рождения внутриутробно погибшего плода. Операцию можно производить и на живом плоде при уродстве, несовместимом с жизнью, или в экстремальных ситуациях для спасения жизни матери.

Типичные плодоразрушающие операции:

Краниотомия предлежащей и последующей головки - рассечение черепа с целью уменьшения его размера;

Декапитация - отделение головки от туловища;

Клейдотомия - пересечение ключиц;

Эвисцерация - удаление внутренних органов;

Спондилотомия - рассечение позвоночника.

Любой вид эмбриотомии весьма травматичен для матери. Все варианты плодоразрушающих операций применяют только при крайней необходимости (роды мертвым плодом представляют угрозу здоровью матери).

Наименее травматична краниотомия, которую используют до настоящего времени. Все остальные плодоразрушающие операции имеют больше историческое значение или применяются при малых размерах мертвого плода.

Краниотомия.

Операция при головном предлежании состоит из трех этапов:

1)прободение головки (перфорация),

2)разрушение и удаление мозга (эксцеребрация)

3)извлечение плода при помощи краниокласта (краниоклазия).

При тазовом предлежании производятся краниотомия и экцеребрация.

В настоящее время операцию проводят только тогда, когда возникают дополнительные осложнения при мертвом плоде.

Показания к краниотомии:

1)несоразмерность таза и головки;

2)тяжелое состояние матери (сердечная, легочная недостаточность);

3)невозможность извлечь последующую головку плода при тазовом предлежании;

4)гидроцефалия.

Условия для краниотомии:

1)раскрытие маточного зева не менее чем на 5-6 см;

2)таз женщины не должен быть абсолютно узким;

3)головка плода при головном предлежании должна быть плотно фиксирована во входе в малый таз;

4)отсутствие плодного пузыря - если он цел, то производится амниотомия.

Техника операции.

Женщину укладывают на гинекологическое кресло после опорожнения мочевого пузыря и обработки наружных половых органов дезинфицирующим раствором. Применяется общая анестезия. Операцию начинают после введения во влагалище широких зеркал и проводят ее под контролем зрения. Головка должна быть фиксирована ассистентом как через переднюю брюшную стенку, так и со стороны влагалища (путем захвата кожи волосистой части головки двумя пулевыми щипцами или щипцами Мюзо).

После дополнительной фиксации головки плода скальпелем рассекают кожу (спереди назад) и производят прободение головки перфоратором, лучше через большой родничок, при лицевом предлежании прободение осуществляют через глазницу; при лобном предлежании - через глазницу или лобную кость. При заднем виде лицевого предлежания предлагается перфоратор вводить через рот плода.

Перфорация предлежащей головки

Для перфорации головки плода используют перфораторы Феноменова или Бло.

Рис. Перфораторы. А - Феноменова; Б - Бло

Перфорацию осуществляют острожными буравящими движениями, пока наиболее широкая часть копья перфоратора не сравняется с краями перфорационного отверстия. Резко толкать перфоратор вглубь не следует во избежание соскальзывания перфоратора и возможной травмы мягких тканей матери. Поворачивая копье сначала на 180°, а затем на 360 одновременно, то смыкая, то размыкая остриѐ, расширяют отверстие в головке. Раздвинув бранши до отказа, производят вращательное движение на уровне краев перфорационного отверстия, величина которого должна соответствовать 3-4 см. В перфорационное отверстие головки вводят большую кюретку, которой разрушают и удаляют мозг (эксцеребрация). Объем черепа значительно уменьшается, тогда легким потягиванием за фиксирующие щипцы головку иногда удается извлечь. Если раскрытие шейки матки недостаточно, то к рукояткам щипцов Мюзо можно бинтом подвесить груз (300-400 г) для усиления схваток. Груз проводят между польстерами (головка в широкой части полости таза и выше) или перебрасывают через ножной конец кровати, если головка находится в узкой части малого таза. Далее роды могут проходить самопроизвольно.

Если имеется необходимость в связи с неблагоприятным состоянием матери быстрого окончания родов, то осуществляется краниоклазия - наложение на головку краниоклата и извлечение с его помощью перфорированной головки.

Краниокласт представляет собой щипцы, состоящие из двух ветвей (наружная и внутренняя), перекрещивающихся в центре, ложек, замка и рукоятки. Обе ложки краниокласта имеют изгиб, соответствующий тазовой кривизне. Внутренняя ложка сплошная, имеет неровности (поперечные борозды) на выпуклой поверхности и предназначена для введения в полость черепа, наружная ложка - окончатая (рис. 30.28). Наружную ложку накладывают между костями головки и тканями родовых путей на уровне, соответствующем внутренней ложке.

Краниокласт лучше накладывать на лицевую часть черепа плода, но можно и на затылочную. Первой вводят внутреннюю ложку, поворачивая выпуклую часть в выбранную для краниоклазии часть головки. Под контролем руки снаружи вводят вторую ложку соответственно внутренней. При правильном размещении ложек рукоятки смыкаются и фиксируются. Направление тракций определяется расположением головки по отношению к полости таза. После извлечения головки краниокласт снимают.

Осложнения краниоклазии встречаются нередко и заключаются в травме родовых путей матери, иногда весьма серьезной (ранение мочевого пузыря). Ввиду этого краниоклазия в настоящее время почти не производится, а краниотомия должна осуществляться под контролем зрения и с соблюдением всех правил.

Кранитомия последующей головки.

Показания:

1)затруднения с извлечением последующей головки при тазовом предлежании мертвого плода;

2)гидроцефалия.

Техника операции.

Помощник отклоняет за ножки туловище плода круто кзади, вводя пластинчатое зеркало между затылком плода и передней стенкой влагалища. Под защитой зеркала рассекают кожу головки. Пальцем руки, подведенным под участок рассеченной кожи, ее отслаивают от кости до тех пор, пока не будет обнаружено большое затылочное отверстие. К нему представляют копье перфоратора и пробуравливают его в черепе. Эта манипуляция, как и последующие, производится так же и в том же порядке, как при перфорации предлежащей головки. Раздвигая бранши перфоратора, увеличивают перфорационное отверстие, а круговыми движениями выравнивают его края отверстия на головке. Если не удалось обнаружить большое затылочное отверстие, то перфорацию головки производят в месте перехода шеи в затылок. Спавшуюся после эксцеребрации головку легко удалить из родового канала.

109. Плодоразрушающие операции. Декапитация. Показания, условия, техника операции.

Декапитация заключается в отделении головки от туловища плода при его поперечном положении и внутриутробной гибели.

Операция крайне травматична и в настоящее время производится очень редко, только при небольших размерах плода.

Условие - полное или почти полное раскрытие шейки матки, отсутствие запущенного поперечного положения плода.

Техника операции.

Наиболее приемлемо для отделения головки от туловища использование крючка Брауна. При этом левой рукой достигается шейка плода и максимально подтягивается вниз. Если выпадает ручка, то ассистент отводит ее в сторону. Оперирующий большим и указательным пальцами левой руки обхватывает шейку и изогнутыми под углом ножницами подсекает кожу на шейке. Пальцы проводят под кожу, чтобы избежать травмы материнских тканей.