Ответы_Акушерство
.pdfкомпрессионным инструментом. В процессе извлечения трудно избежать некоторого сжатия головки, но это является недостатком щипцов, а не их назначением.
После расположения ложек щипцов на головке их ветви смыкают и врач с помощью щипцов способствуют извлечению головки. Важно, чтобы щипцы не сжимали головку чрезмерно. С этой целью между ветвями прокладывают пеленку.
Внастоящее время рекомендуется накладывать акушерские щипцы только тогда, когда
головка большим сегментом находится в узкой части полости малого таза, т.е.
стреловидный шов приближается к прямому размеру или находится в прямом размере таза. При более высоко стоящей головке - в широкой части полости малого таза и выше - предпочтительнее производить кесарево сечение.
Взависимости от высоты стояния головки по отношению к плоскостям таза различают щипцы:
выходные
полостные.
Выходными называются щипцы, накладываемые на головку, стоящую большим сегментом в выходе таза, стреловидным швом в прямом размере выхода из таза; при этом головка видна в половой щели.
Подобные щипцы за рубежом называют элективными, профилактическими; их накладывают довольно часто. В нашей стране их применяют крайне редко: если головка находится на дне таза, и подзатылочная ямка подошла под лоно, то для ее рождения достаточно эпизиотомии.
Полостными (типичными) называются щипцы, накладываемые на головку, находящуюся большим сегментом в узкой части полости таза, когда стреловидный шов находится в прямом или почти в прямом, реже в поперечном (низкое поперечное стояние головки) размере таза.
Полостные (атипичные) щипцы при головке, находящейся большим сегментом в широкой части полости малого таза, в настоящее время применяются крайне редко, так как они весьма травматичны для плода и матери. В этих условиях лучше произвести кесарево сечение.
Показания к наложению щипцов могут быть как со стороны матери, так и со стороны плода (хотя это деление условно).
Показания со стороны матери:
1)тяжелые соматическая патология (тяжелая преэклампсия и эклампсия, миопия высокой степени, заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем; почек, органов зрения и др.), требующая выключение потужной деятельности;
2) слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии.
Показания со стороны плода:
1)острая гипоксия;
2)выпадение петель пуповины в конце второго периода родов;
3)преждевременная отслойка плаценты, произошедшая в конце периода изгнания.
Если со стороны матери показано выключение потуг (миопия высокой степени с изменениями на глазном дне, угроза отслойки сетчатки, сердечно-легочная недостаточность и др.), целесообразно родоразрешение путем операции кесарево сечение, чтобы избежать возможного травмирования плода при наложении щипцов.
Очень популярны в США элективные выходные щипцы, которые накладывают при использовании эпидуральной аналгезии, так как последняя может ослабить потуги.
Условия наложения щипцов:
живой плод;
полное раскрытие маточного зева. В случае неполного открытия зева возможен захват шейки щипцами, при этом часто происходит разрыв шейки, который может перейти на нижний сегмент матки;
отсутствие плодного пузыря. Влечение за оболочки может вызвать преждевременную отслойку плаценты;
не должно быть выраженного недонашивания, головка должна иметь нормальную плотность (в противном случае щипцы с головки во время влечения могут соскользнуть);
головка должна находиться в узкой части полости малого таза стреловидным швом в прямом или почти в прямом размере таза;
клиническое соответствие между размерами головки плода и таза;
опорожненный мочевой пузырь.
Противопоказания к наложению акушерских щипцов:
мертвый плод;
неполное раскрытие маточного зева;
гидроцефалия, анэнцефалия;
глубоко недоношенный плод;
высокое расположение головки плода (головка прижата, большим сегментом во входе в таз, в широкой части полости малого таза);
угрожающий или начинающийся разрыв матки.
Подготовка к операции.
Роженицу укладывают в положение для влагалищных операций (ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены). Перед операцией производят катетеризацию мочевого пузыря и обработку наружных половых органов 1% раствором йодоната, октинисептом, октенидермом и др. На ноги роженице надевают стерильные бахилы, наружные половые органы покрывают стерильным бельем, оставляя свободным вход во влагалище.
При наложении щипцов применяют внутривенное, реже ингаляционное общее обезболивание. Если используется эпидуральная анестезия в родах, то ее можно продолжить.
Техника операции. При наложении щипцов следует руководствоваться следующими правилами (тройное правило).
Первое правило. Первой вводят левую ложку левой рукой в левую половину таза (матери) под контролем правой руки; правую ложку вводят правой рукой в правую сторону таза под контролем левой руки.
Второе правило. Верхушки ложек должны быть обращены в сторону проводной оси таза; щипцы должны захватить головку вдоль большого косого размера и бипариетально, чтобы проводная точка головки находилась в середине ложек щипцов.
Третье правило. Направление тракций соответствует проводной линии таза. При этом направление определяется по отношению к стоящей женщине: вниз - означает к почкам, кпереди - к животу, кзади - в сторону спинки.
Наложение акушерских щипцов слагается из четырех моментов:
1)введение и размещение ложек;
2)замыкание щипцов и пробная тракция;
3)тракции или влечение (извлечение) головки;
4)снятие щипцов.
Осложнения при наложении щипцов:
1)соскальзывание щипцов с головки плода;
2)повреждение мягких родовых путей (разрыв влагалища, промежности, образование влагалищно-пузырных свищей, редко разрыв матки);
3)родовый травматизм плода при форсировании тракций или чрезмерном сдавлении головки (повреждение кожи, деформация костей черепа, парез лицевого нерва, внутричерепное кровоизлияние).
Техника полосных акушерских щипцов при переднем виде затылочного предлежания
Первый момент - введение и размещение ложек.
Стоя акушер левой рукой разводит половую щель и вводит во влагалище вдоль левой его стенки четыре пальца правой руки так, чтобы ладонь руки плотно прилегала к головке и отделяла ее от мягких тканей родового канала (стенки влагалища). Врач берет левую ветвь за рукоятку, как писчее перо или как смычок. Рукоятку отводят в сторону и устанавливают почти параллельно правой паховой складке, а верхушку ложки обращают к половым органам роженицы, прижимая ее к ладонным поверхностям пальцев, находящимся во влагалище. Нижнее ребро ложки опирается на III палец правой руки. Ложку вводят в половую щель, подталкивая ее нижнее ребро большим пальцем правой руки под контролем пальцев, введенных глубоко во влагалище. Ложка должна скользить
Пока ложка продвигается по родовому каналу, веденной во влагалище рукой контролируют правильность движения верхушки ложки, чтобы она не отклонилась от головки и не оказала давления на влагалищный свод (опасность его повреждения), на боковую стенку влагалища и не захватила края шейки матки.
По мере продвижения ложки в родовые пути рукоятку щипцов следует приближать к средней линии и спускать ее кзади. Оба эти движения должны совершаться плавно под контролем четырех пальцев правой руки, введенной во влагалище. Когда левая ложка хорошо ляжет на головку, рукоятку передают ассистенту, чтобы избежать смещения ветви щипцов.
Под контролем левой руки врач, производящий операцию, вводит правой рукой правую ветвь в правую половину таза.
Затем надо убедиться, правильно ли лежат ложки на головке и не захвачена ли шейка матки. При правильном расположении головки они легко смыкаются.
Второй момент - замыкание щипцов и пробная тракция.
Каждую рукоятку захватывают одноименной рукой так, чтобы большие пальцы располагались на боковых крючках Буша. После этого рукоятки совмещают, и щипцы легко замыкаются.
Правильно наложенные щипцы находятся в поперечном размере таза, их ветви располагаются на уровне ушек плода. Сжимать головку при смыкании ложек не следует, лучше между рукоятками положить сложенную в несколько раз стерильную пеленку.
Перед извлечением головки плода производится пробная тракция правой рукой, а указательным пальцем левой руки при этом определяют, движется ли головка со щипцами, или инструмент соскальзывает. При правильно наложенных щипцах головка следует за тракциями, и это ощущает палец левой руки.
Третий момент - извлечение головки (тракции).
Убедившись в правильном наложении щипцов, врач плотно обхватывает обеими руками рукоятки щипцов и приступает к извлечению головки. Для этого II и IV пальцы правой руки располагают на боковых крючках Буша, III находится между расходящимися ветвями щипцов, I и V охватывают рукоятки по сторонам. Левая рука располагается на правой.
При использовании общепринятой методики наложения акушерских щипцов во время тракций врач сидит на стуле (реже - стоит), ступни прижаты к полу, а локти - к туловищу. Это положение предупреждает развитие чрезмерной силы, что может привести к стремительному извлечению головки, а иногда и всего плода, и причинить плоду и роженице тяжелую травму.
При извлечении головки с помощью акушерских щипцов следует стараться совмещать влечение с естественными потугами. Если роженица под наркозом и потуги отсутствуют, врачу необходимо мысленно подражать потугам: после влечения в течение 1-2 мин на 1 мин ослабить сжатие инструментом головки с целью восстановления в ней кровотока.
Головку следует извлекать в соответствии с направлением родового канала и ни в коем случае не производить вращательных и качательных движений.
Чтобы уменьшить влекущую силу, акушер может встать сбоку от роженицы и правой рукой осторожно выводить головку так, чтобы она подзатылочной ямкой подошла под лоно, а в это время левой рукой защищать промежность. При угрозе разрыва промежности необходима эпизиотомия.
Четвертый момент - снятие щипцов.
Щипцы обычно снимают после прорезывания головки. Сначала раскрывают замок. Далее первой выводят правую ложку, причем рукоятка должна проделать обратный путь по сравнению с введением, второй выводят левую ложку. Затем со стороны промежности, разгибая головку, способствуют ее рождению. Рождение плечиков и туловища плода обычно не вызывает затруднений.
102. Операция акушерских щипцов. Показания, условия производства операции. Подготовка. Техника операции выходных акушерских щипцов при переднем виде затылочного предлежания.
В зависимости от того, когда применяется наложение щипцов (головка в выходе малого таза, в полости или во входе в таз), различают:
выходные щипцы,
полостные
высокие (атипичные) щипцы.
Выходные щипцы при переднем виде затылочного предлежания.
Наиболее часто применяются выходные щипцы, т. е. щипцы на головку, находящуюся в выходе из малого таза, при переднем виде затылочного предлежания.
При влагалищном исследовании отмечается, что сагиттальный шов головки находится в прямом размере выхода из малого таза, малый родничок — впереди, под лобком;
крестцовая впадина выполнена, седалищные ости не достигаются. Если плодный пузырь еще цел, его надо разорвать.
При пальпации через переднюю брюшную стенку головка не определяется над входом в таз.
Операция наложения щипцов складывается из четырех моментов.
Техника первого и второго моментов операции описана выше и не имеет особенностей. Щипцы должны быть наложены в поперечном размере выхода из таза (т. е. бипариетально) на головку: рукоятка правой ветви должна лечь выше левой. Если головка не подошла еще затылочным бугром под нижний край лобкового симфиза, то акушер, сидя на стуле, делает тракции в направлении кзади.
Рис. Тракции в первой позиции
Как только головка подошла под нижний край лобкового симфиза затылочным бугром, тракции производят следующим образом: акушер, сидя на стуле, делает тракции по горизонтальной линии (т.е. вниз), пока затылочный бугор не выйдет из-под лобка. После этого акушер встает и выводит головку в щипцах; при этом должно произойти свойственное этому моменту родов движение — разгибание головки вокруг точки фиксации, т. е. в области подзатылочной ямки.
Рис. Тракции во второй позиции |
Рис. Тракции в третьей позиции |
Третий момент — выведение в щипцах. Осуществляется так: акушер, стоя слева от роженицы, берет рукоятки щипцов в правую руку, медленно и осторожно поднимает их
кпереди, описывая дугу в 90°; левой рукой акушер поддерживает промежность, не допуская быстрого прорезывания лобных бугров. Можно встать с правой стороны от роженицы, взять рукоятки щипцов в левую руку и выводить головку, защищая промежность правой рукой.
Рис. Выведение головки в щипцах
Четвертый момент - размыкание и снятие щипцов. Осуществляется или при прорезывании головки (что небезопасно), или после ее рождения. Рождение плечиков и туловища плода обычно не вызывает затруднений.
103. Операция акушерских щипцов. Показания, условия производства операции. Подготовка. Техника полостных акушерских щипцов при заднем виде затылочного предлежания.
Техника введения и размещения ложек на головке, расположенной в узкой части полости малого таза в заднем виде, замыкание их и пробная тракция не отличаются от таковых при переднем виде.
Направление тракций при извлечении проводится вниз; имеется в виду (на себя) до размещения области большого родничка под лоном.
Далее тракции осуществляются кпереди с тем, чтобы способствовать некоторому сгибанию головки и выведению затылка со стороны промежности. Затем согласно механизму родов следует помочь головке разогнуться, что можно сделать после снятия щипцов. Из-под лона рождаются лобик и лицевая часть. Во избежание травмы промежности лучше производить перед началом разгибания эпизиотомию.
104. Операция акушерских щипцов. Показания, условия производства операции. Подготовка. Техника выходных акушерских щипцов при заднем виде затылочного предлежания.
Задний вид затылочного предлежания является вариантом нормального механизма родов, поэтому надо извлекать головку плода в заднем виде.
Операция состоит из четырех моментов.
Первый момент — введение ложек. Надо накладывать щипцы (лучше прямые) в поперечном размере выхода из малого таза с тем, чтобы ложки легли на головку плода бипариетально.
Второй момент — замыкание и пробная тракция. При замыкании щипцов следует несколько опустить их рукоятки, стремясь захватить головку соответственно большому косому ее размеру. Однако это обычно не удается ввиду препятствия со стороны промежности. Головку ввиду неполного ее сгибания удается захватить в надзатылочноподбородочном, а чаще надзатылочно-шейном (вертикальном) размере.
Третий момент — тракции. При тракциях надо стремиться подражать естественному механизму: делать тракции на себя почти горизонтально до того момента, пока область большого родничка или переднего края волосистого покрова головки не пройдет под лобок. Если к началу операции головка уже фиксирована областью большого родничка под лобком, надо осторожно производить тракции кпереди, чтобы вывести область затылка над промежностью — дополнительное сгибание головки (рис. 240).
Рис. Тракции кпереди для выведения затылка над промежностью
При этом надо внимательно следить, чтобы головка была хорошо захвачена и щипцы не соскользнули, что грозит значительной травмой промежности и влагалища. После выведения затылка плода над промежностью акушер опускает рукоятки щипцов и выводит из-под лобка лоб и подбородок плода.
Рис. Тракции кзади для выведения из-под лобка лба, лица и подбородка
Четвертый момент — снятие щипцов. Щипцы снимают после размыкания замка.
105. Извлечение плода за паховый сгиб. Показания, условия, подготовка. Техника операции.
Извлечение плода за тазовый конец, как правило, производится ручными приемами. Различают два способа этой операции:
извлечение за паховый сгиб
извлечение за ножку (ножки).
При инструментальном извлечении (крючком, петлей) процент тяжелых повреждений плода очень высок. Подобный способ извлечения допустим лишь, если плод мертвый.