Ответы_Акушерство

тяжелая артериальная гипертензия (артериальное давление выше 180/110 мм рт.

ст.);

мигрени с очаговой неврологической симптоматикой;

лактация (эстрогены проникают в грудное молоко).

Состояния, требующие немедленной отмены гормональных контрацептивов:

внезапная сильная головная боль;

внезапное нарушение зрения, координации, речи, потеря чувствительности в конечностях;

острая боль в груди, необъяснимая одышка, кровохарканье; • острая боль в животе, особенно продолжительная; • внезапная боль в ногах; • значительное повышение артериального давления;

зуд, желтуха;

кожная сыпь.

Эффективность гормональных контрацептивов чрезвычайно велика - индекс Перля составляет 0,05-0,5.

100. Кесарево сечение в современном акушерстве. Показания, противопоказания, условия. Виды и методы операции.

Кесарево сечение – абдоминальная родоразрешающая операция.

Негативные последствия от КС на материнский организм:

1)Риск интраоперационных осложнений (анестезия, кровотечение, ранение смежных органов)

2)Послеоперационные осложнения (кровотечение, тромбоэмболические осложнения, септические послеоперационные (послеродовые) заболевания)

3)Отдаленные осложнения (болевой синдром, нарушение менструальной функции, бесплодие, рубец на матке как фактор риска осложнения течения следующих беременностей: разрыв матки, врастание плаценты в кожу рубца с прорастанием в соседние органы)

Негативные последствия КС на новорожденных:

Респираторные осложнения При плановом КС – 1,8-30%

При экстренном КС - 1,2-11,2%

При самостоятельных родах – 0,5-3,7%

Показания к КС:

1.Абсолютные - заболевания и состояния, представляющие смертельную опасность для женщины:

ПОНРП

полное предлежание плаценты

кровотечение при неполном предлежании

угрожающий разрыв матки

эклампсия

тяжелая ПЭ на фоне отсутствия готовности родовых путей к родам

2.Относительные - заболевания и состояния, при которых роды через естественные родовые пути возможны, но имеется высокий риск перинатальной смертности.

Показания к КС в современном акушерстве:

1)Предлежание плаценты

2)ПОНРП

3)2 рубца и более после КС

4)1 рубец после КС с другими относительными показаниями

5)Рубец после миомэктомии со вскрытием брюшной полости

6)Поперечное/косое положение плода

7)Тазовое предлежание в сочетании с массой тела плода 3600 г и другими относительными показаниями

8)Тазовое предлежание первого плода при двойне

9)Неправильное положение одного из плодов при двойне

10)Тройня и большее количество плодов

11)Сиамские близнецы

12)Беременность 41 неделя и более + отсутствие эффекта подготовки к родам

13)Клинически узкий таз

14)Упорная слабость родовой деятельности, не поддающаяся медицинской коррекции

15)Другие нарушения родовой деятельности, не поддающиеся медицинской коррекции

16)Угрожающий начавшийся разрыв матки

17)Тяжелая преэклампсия

18)HELLP – синдром

19)Эклампсия на фоне не подготовленных родовых путей

20)Тяжелая соматическая патология в стадии декомпенсации

21)Острая гипоксия плода

22)Декомпенсированная хроническая плацентарная недостаточность и др.

+В Европе - неуклонное желание женщины

Противопоказания к операции КС (условные):

1)Неблагоприятное состояние плода (гибель, пороки развития, глубокая недоношенность, незрелость)

2)Инфекция у матери (хориоамнионит)

Условия к производству операции КС:

1)Живой и жизнеспособный плод

2)Безводный промежуток более 12 часов

3)Информированное согласие женщины

4)Опорожненный мочевой пузырь (постоянный катетер!)

5)Врач, владеющий техникой + анестезиолог

Анестезия:

1)Регионарная (спинно-мозговая)

2)Эндотрахеальный наркоз (острая гипоксия плода)

3)Местная инфильтрационная анестезия (как история КС, сейчас не применяется)

Антибиотикопрофилактика

Предоперационная схема: - оптимальный вариант

однократно

за 30 минут – 1 час до операции

Или сразу после пережатия пуповины

Цефалоспорины 1-2 поколения или защищенные аминопенициллины (без клавулановой кислоты! – она противопоказана во время беременности).

Методы лапаротомии:

1)Нижнесрединная (редко);

2)По Пфанненштилю – полулунный разрез над лонным сочленением; применяется и в акушерстве, и в гинекологии;

3)По Джоэл-Кохену – поперечный разрез на 2 см ниже условной линии, соединяющей передневерхние ости седалищных костей; применяется только в акушерстве.

Способы рассечения передней брюшной стенки. А - продольный нижнесрединный разрез; Б – по Пфанненштилю; В - по Джоэл-Кохену

Виды операций КС:

1)Интраперитонеальный доступ – применяется в настоящее время

2)Экстраперитонеальный доступ – не применяется в настоящее время

3)КС в нижнем сегменте с временной изоляцией брюшной полости - не применяется в настоящее время

Интраперитонеальное КС

1) Корпоральное (классическое) - срединный продольный разрез в теле матки.

Показания:

Выраженный спаечный процесс или варикоз вен в нижнем сегменте матки

неполноценный рубец после предыдущего корпорального КС

предлежание плаценты с переходом на переднюю стенку

недоношенный плод с отсутствием нижнего сегмента

сросшаяся двойня

поперечное положение плода

мертвая/умирающая женщина + живой плод

2)В нижнем сегменте поперечным разрезом

a.Гусаковский (по Гусакову) - скальпелем разрез 2 см в поперечном направлении, затем тупым способом двумя указательным пальцем разрез продляется до 10-12 см.

b.По Дерфлеру - разрез продляется ножницами (острым путем).

3)Истмико-корпоральное КС - проводят разрез в нижнем сегменте – продольный разрез в нижнем сегменте.

4) Донное КС - разрез в дне матки поперечный/продольный только при врастании плаценты в оболочку предыдущего рубца.

Основные этапы операции КС:

1)Лапаротомия по Пфанненштилю

2)Вскрытие и отслаивание пузырно-маточной+ складки

3)Разрез на матке в нижнем сегменте

4)Извлечение плода

5)Профилактика кровотечения (введение утеротоников)

6)Удаление последа, ревизия полости матки (тщательно!), если возникают сомнения, производится кюретаж матки (кюретка №8 - кюреткаЛебедева)

7)Ушивание раны матки однорядным непрерывным швом

8)Перитонизация раны на матке висцеральной брюшиной

9)Послойное ушивание передней брюшной стенки

Этапы КС по Штарку

1)Лапаротомия по Джоэл-Кохену: поперечный разрез, вскрытие кожи → ПЖК → вскрывается тупым путем апоневроз и прямые мышцы живота → тупым путем вскрывается париетальная брюшина

2)Рассечение нижнего сегмента матки (поперечный разрез длиной 2 см и продление его)

3)Извлекается плод

4)Утеротоники

5)Удаление последа, ревизия полости матки

6)Ушивание раны однорядным швом без перитонизации

7)Шов передней брюшной стенки (только апоневроз и кожа)

КС по Штарку широко используется. Преимущества КС по Штарку:

быстрое извлечение плода

продолжительность - 15-20 минут (обычное КС – 40-60 минут)

меньше анальгетиков, меньше кровопотеря

снижение частоты послеоперационных осложнений

снижение количества койко-дней, ранняя выписка

КС с извлечением плода в целом плодном пузыре

Только разрез по Дерфлеру (острым путем) - для сохранения плодного пузыря – для продления внутриутробной жизни плода.

При любой технике КС рекомендуется применять аргоноплазменную коагуляцию в целях снижения объема кровопотери и снижения инфекционного риска.

Ведение женщин с рубцом на матке

Рубец на матке возникает:

После операции КС

После консервативной миомэктомии (особенно с вскрытием полости матки)

После операции по поводу интерстициальной трубной беременности (иссекается трубный угол матки)

После перфорации в ходе аборта или выскабливании полости матки

После реконструктивно-пластических операций на матке

Этапы ведения женщин с рубцом на матке

1 этап - профилактика непланируемой беременности

Акушер-гинеколог подбирает надежный метод контрацепции для того, чтобы рубец зажил.

Интергенетический интервал - минимум 24 месяца + 9 месяцев гестации. Но чем дольше, тем лучше (оптимально -5 лет).

2 этап – оценка рубца до беременности

Состоятельный рубец на матке после КС в том случае, если зона рубца выполнена полостью гладкомышечной мускулатурой с минимальным содержанием соединительной ткани.

Дополнительные инструментальные методы оценки рубца:

УЗИ с трехмерной реконструкцией и допплерографией – в 1 фазу менструального цикла (5-7 день)

гистероскопия (эндоскопический метод) – на 7-9-10 день менструального цикла. Признаки несостоятельности рубца при гистероскопии:

o участки втяжения в области рубца o утолщение

o белесоватый цвет в области рубца

гистерография (рентгеновский метод с контрастированием полости матки и труб)

– в 1 фазу менструального цикла (7-10 день). Признаки несостоятельности рубца при гистерографии:

o зазубренность контуров матки в области рубца

o симптом ниш

o дефект наполнения в области рубца

При выявлении признаков беременность абсолютно противопоказана!

Если женщина настаивает, производят реконструктивно-пластическую операцию, иссекается зона несостоятельного рубца и формируется новый рубец => женщина переводится на 1 этап

Если рубец состоятельный → 3 этап - прегравидарная подготовка (3-4 месяца)

4 этап – диспансерное наблюдение во время беременности

Рекомендуется:

В ранние сроки (до 4-5 недель) УЗИ с определением локализации плодного яйца.

Если плодное яйцо локализовано в зоне рубца, то имеется риск врастания плаценты → предлагается прервать беременность безопасным способом (медицинский аборт).

Также проводят переоценку состояния рубца в течение всей беременности.

Заключительный этап: дородовая госпитализация в сроке 38 недель в акушерский стационар: если имеется 1 рубец – в стационар 2 степени риска, если 2 и более – в стационар 3 степени риска. Там решают вопрос о методе и сроке родоразрешения.

НО: при появлении во время беременности таких симптомов как боли и кровянистые выделения могут быть проявлением несостоятельности рубца.

Оценка состоятельности рубца при дородовой госпитализации - признаки несостоятельности

1 группа – анамнестические данные:

осложнение послеоперационного периода (лихорадка, субинволюция матки, эндометрит после операции, выскабливание матки, другие вмешательства, нагноение послеоперационной раны на коже, заживание вторичным натяжением)

аборты, выскабливания перед настоящей беременностью

короткий интергенетический интервал (<24 месяцев)

2группа – клинические проявления:

жалобы: болевой синдром, усиливающийся при движении плода

хроническая гипоксия плода

хроническая плацентарная недостаточность на фоне отсутствия других причин

локализация плаценты вне рубца

отсутствие полной готовности к родам

3 группа – при осмотре: грубый болезненный послеоперационный рубец на коже (келоидный, звездчатый), спайки.

Инструментальное исследование: УЗИ - оценка эхоструктуры, толщины и васкуляризации.

Состоятельным рубец называется, если по УЗИ:

толщина > 3мм

равномерная эхоструктура

минимальное количество эхопоритивных (белых) и эхонегативных (черных) включений с хорошей васкуляризацией.

Условия для самостоятельных родов:

7)Одно КС в анамнезе с поперечным разрезом в нижнем сегменте

8)Состоятельность рубца (если есть хотя бы 1 признак – не допускают)

9)Головное предлежание

10)Локализация плаценты вне рубца

11)Соответствие размеров плода и таза матер

12)Отсутствие сопутствующих патологий

+желание женщины

Принципы ведения самостоятельных родов:

1)Командный подход (акушер-гинеколог, анестезиолог, неонатолог)

2)Подключенная инфузионная система

3)Мониторинг-контроль за состоянием плода

4)Мониторинг-контроль за родовой деятельностью

5)Контроль за состоянием рубца по УЗИ

6)Развернутая операционная

7)Отказ от родоусиления окситоцином

8)Ручное обследование полости матки! (может быть недиагностированный разрыв матки даже на фоне благополучия женщины)

Показания к повторному КС:

1)Несостоятельный рубец

2)Корпоральный рубец на матке

3)2 и более рубца

4)Предлежание плаценты к рубцу

5)Рубец после пластики нижнего сегмента

6)Категорический отказ женщины

Первая операция КС должна быть проведена по строжайшими показаниям!

Входе повторной операции решаются два вопроса:

1)Иссечение несостоятельного рубца на матке с формированием нового рубца

2)Хирургическая стерилизация

101. Операция акушерских щипцов. Показания, условия производства операции. Подготовка. Техника полостных акушерских щипцов при переднем виде затылочного предлежания.

Акушерские щипцы предназначены для извлечения живого доношенного или почти доношенного плода за головку при необходимости срочно закончить второй период родов.

Акушерские щипцы были изобретены П. Чемберленом (P. Chamberlen, Англия) в конце XVI столетия. Изобретение долго держалось в большом секрете. Спустя 125 лет (1723), щипцы были созданы вторично Пальфином (J. Palfyn, Франция) и немедленно обнародованы Парижской медицинской академией, поэтому изобретателем щипцов справедливо считается Пальфин.

В России щипцы впервые применил в Москве И.В. Эразмус в 1765 г. В повседневную практику наложение акушерских щипцов внедрил основоположник русского научного акушерства Нестор Максимович Максимович-Амбодик.

Русский акушер Н.Н. Феноменов внес принципиальные изменения в английские щипцы Симпсона, благодаря чему их ветви стали более подвижными (щипцы Симпсона-Феноменова). Эти щипцы используются до настоящего времени.

Втечение почти двух столетий наложение акушерских щипцов во всех развитых странах мира было широко распространенным.

ВРоссии в конце XX века резко снизилась частота наложения акушерских щипцов и в

настоящее время она составляет 0,56-0,40%. Эта операция более травматична для плода, чем своевременно проведенное кесарево сечение. Кроме того, наложение акушерских щипцов может быть весьма травматичным для плода, если головка не спустилась в узкую часть полости малого таза. Но если головка находится в указанной плоскости таза и имеются показания для экстремального родоразрешения, то акушерские щипцы остаются важнейшим инструментом, особенно в руках опытного акушера.

Рис. А - Щипцы Симпсона - Феноменова. Б - Ветвь щипцов Симпсона - Феноменова. 1 - ложка; 2 - часть замка; 3 - крючок Буша; 4 – рукоятка.

Акушерские щипцы состоят из двух половин, называемых ветвями:

левая ветвь – для введения в левую половину таза; захватывается левой рукой

правая ветвь.

Вкаждой ветви различают:

ложку

замок

рукоятку

Щипцы имеют длину 35 см и массу около 500 г.

Ложка представляет собой пластину, имеющую посередине широкий вырез и закругленные ребра. Ложки изогнуты соответственно кривизне головки. Внутренние поверхности ложек в сомкнутых щипцах плотно прилегают к головке плода вследствие имеющейся кривизны. Вогнутая изнутри (и выгнутая снаружи) кривизна ложек называется головной кривизной. Наибольшее расстояние между внутренними поверхностями сложенных ложек равно 8 см, а между верхушками сложенных ложек - 2,5 см. Ребра ложек также изогнуты в виде дуги, причем верхнее ребро вогнуто, а нижнее выгнуто. Эта вторая кривизна ложек называется тазовой, так как соответствует форме крестцовой впадины.

Замок служит для соединения ветвей. Замок в щипцах Симпсона-Феноменова весьма прост: на левой ветви имеется выемка, в которую вставляется правая ветвь, и ветви перекрещиваются.

Подвижный замок позволяет расположить ложки на головке в любой плоскости таза и предотвратить чрезмерное сжатие головки.

Рукоятки щипцов прямолинейные, их внутренняя поверхность ровная, плоская, а наружная - ребристая, волнообразная, что предупреждает скольжение рук хирурга. На наружной поверхности рукояток близ замка имеются боковые крючки Буша, предназначенные для опоры пальцев при извлечении плода.

Очень важно отличать левую ветвь (ложку) от правой, так как левую необходимо вводить первой и при замыкании щипцов она должна лежать под правой, в противном случае щипцы нельзя замкнуть. Для определения ложек щипцы располагают на горизонтальной поверхности, при этом тазовая кривизна обращена книзу. Затем ложки размыкают, и левая остается в левой руке.

Назначение щипцов - заменить изгоняющую силу матки и брюшного пресса за счет силы врача. Щипцы являются только влекущим, но не ротационным и не