Ответы_Акушерство

85. Геморрагический шок в акушерской практике. Этиология, патогенез. Лечение, профилактика.

Геморрагический шок – кризис микро- и макроциркуляции, возникающий в результате массивной кровопотери, выражающийся резким несоответствием ОЦК объему сосудистого русла, снижением сердечного выброса, тканевой перфузии и сопровождающийся острой гипоксией жизненно важных органов и, как следствие, полиорганной недостаточностью.

Этиология – см. причины акушерских кровотечений

Патогенез

При кровопотере ˂ 500-700 мл (10% ОЦК) происходит компенсация в микроциркуляторном русле за счет повышения тонуса веносных сосудов (АД,ЧСС и перфузия тканей существенно не меняются)

При кровопотере ˃ 500-700 мл (˃10 % ОЦК) – гиповолемия, включаются компенсаторные механизмы: повышение тонуса СНС, повышение выброса катехоламинов, АКТГ, АДГ, активация РААС. В результате повышается ЧСС, задерживается жидкость в кровеносном русле, возникает спазм периферических сосудов, т.е. происходит централизация кровообращения, за счет которой временно поддерживаются АД и МОК (минутный объем кровотока). Но централизация кровообращения кратковременна, т.к. осуществляется за счет периферического кровотока  возникает кризис в системе микроциркуляции (стаз)  дальнейший дефицит ОЦК резкая гипоксия жизненно важных органов.

Клиника

3 стадии (знать наизусть!)

I стадия: компенсированный геморрагический шок (кровопотеря 700-1500 мл, 15-

25% ОЦК)

Легкая гипотония (снижение АД на 15-20 мм рт. ст. от исходного)

Умеренная тахикардия (до 100 уд/мин)

Умеренная олигурия (до 20-40 мл/час) (норма: ˃50 мл/час) (определяется при катетеризации мочевого пузыря)

ЧДД – 25-30 в минуту

Шоковый индекс 0,5-1,0

Незначительное снижение ЦВД (норма – 50-120 мм вод.ст.)

IIстадия: декомпенсированный обратимый (кровопотеря 1500-2000 мл, 25-40% ОЦК)

Резкая слабость

Головокружение

Цианоз, бледность, мраморность кожных покровов (вследствие нарушения микроциркуляции)

Критические значения АД (90-70 мм рт.ст.)

Резкое снижение пульсового давления

Тахикардия до 120-140 уд/мин, аритмия

Выраженная олигурия (15-20 мл/час)

Одышка: ЧДД 35-40 в минуту

Шоковый индекс ˃1,0

Резкое снижение ЦВД

IIIстадия – декомпенсированный необратимый (кровопотеря ˃2000 мл, ˃40% ОЦК)

Отсутствие сознания

Резкая бледность, мраморность кожных покровов

АД ˂ критических цифр

Тахикардия ˃140 уд/мин

Пульс не пальпируется

Анурия

Легочная недостаточность (дыхание Чейн-Стокса)

Лечение геморрагического шока

(осуществляется командой специалистов: акушер-гинеколог, анестезиологреаниматолог, врач-лаборант)

Цели: (все мероприятия выполняются быстро и одновременно!)

1.Остановка кровотечения

2.Анестезия

3.Выведение из шока (инфузионно-трансфузионная терапия)

Принципы:

1.При кровопотере ≥1500 мл – срочная экстирпация матки!

2.Чем раньше начнется возмещение кровопотери, тем меньше потребуется инфузионных сред. Эффект лечения геморрагического шока наиболее благоприятен, если в первые часы введено 70% требуемого количяества крови

3.Все мероприятия проводятся на фоне ИВЛ вследствие прогрессирующей легочной недостаточности

4.При наличии исходных нарушений гомеостаза используется СЗП (свежезамороженная плазма) уже на ранних этапах лечения.

5.Выбор инфузионных сред зависит от объема кровопотери (знать наизусть!)

При массивной кровопотере:

1.Транексам

2.Ингибиторы протеаз

3.НовоСэвен - рекомбинантный фактор свертывания VIIа (90-100 мкг/кг каждые 2 часа до остановки кровотечения)

4.Перфторан – синтетический кровезаменитель с функцией переноса кислорода

При плановых операция КС необходимо:

1.Иметь запасы СЗП, эр.массы, других препаратов крови

2.Готовность к перевязке внутренних подвздошных артерий (выполняется сосудистым хирургом)

3.Перфторан, НовоСэвен

4.Предоперационное введение транексама по 5 мл в 200 мл физ.раствора в/в капельно за 30 мин до лапаротомии

86.Послеродовые инфекционные заболевания. Этиология, классификация С.В. Сазонова и А.В. Бартельса. Факторы риска. Пути профилактики послеродовой инфекции.

Послеродовые гнойновоспалительные заболевания - это инфекционные заболевания, наблюдаемые у родильниц, и непосредственно связанные с беременностью и родами. Инфекционные заболевания, выявленные в послеродовом периоде, но патогенетически не связанные с беременностью и родами (грипп, дизентерия и др.), к группе послеродовых не относятся.

Послеродовые ГВЗ занимают 2-4 место (до 15%) среди причин материнской смертности.

Причины высокой частоты послеродовых ГВЗ:

1.Значительное увеличение частоты К.С.

2.Увеличение частоты инвазивных методов диагностики и лечения

3.Широкое применение АБ  увеличение АБ-резистентности

4.Нарушение сан-эпидрежима

5.Высокая частота инфицированности беременных (при этом часто возбудителем является условно-патогенная флора):

Герпес – до 90%

Кадидоз, бактериальный вагиноз – до 30%

Хламидиоз – 11 % и др.

6. Изменения в клеточном и гуморальном иммунитете (действие гормонов  вторичный иммунодефицит снижение устойчивости к инфекции)

Основные возбудители:

Анаэробы

Энтерококки

Кишечная палочка

Стрептококки

Стафилококки

Часто – микст-инфекция

Основные пути распространения инфекции:

Восходящий

Гематогенный

Лимфогенный

Интраамниальный (при амниоцентезе, хордоцентезе, хирургическом вмешательстве на плоде, при искусственном оплодотворении)

Факторы риска развития ГВЗ:

1.Хронические очаги инфекции различной локализации

2.Острые инфекционные заболевания во время данной беременности

3.Преэклампсия

4.Сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет

5.Безводный промежуток ˃ 6 часов

6.Длительные роды (˃18 часов)

7.Возраст (юные первородящие (˂20 лет), первородящие старшего возраста

(˃36 лет)

8.Длительное пребывание в стационаре до родоразрешения

9.Обширные травмы мягких тканей родовых путей

10.Ручное вхождение в полость матки

11.Патологическая кровопотеря

12.Оперативные вмешательства в родах (К.С., акушерские щипцы, поворот плода на ножку и т.д.)

Классификация послеродовых инфекционных заболеваний С.В. Сазонова и А.В. Бартельса

(все формы представляют собой отдельные этапы единого динамически протекающего процесса)

I этап – местные проявления инфекционного процесса в области родовой раны:

• Послеродовый эндомиометрит

•Послеродовая язва (гнойно-воспалительный процесс - инфицированная рана (трещина, разрыв) на промежности, вульве, влагалище, шейке матки)

IIэтап - местные проявления инфекционного процесса, распространяющегося за пределы матки, но оставшегося локализованным:

•Метрит (воспаление всей стенки матки)

•Параметрит (воспаление околоматочной клетчатки)

•Сальпингоофорит (воспаление придатков матки – маточных труб (греч. sálpingos) и яичников (лат. oophoron)

•Пельвиоперитонит

•Метротромбофлебит (тромбоз и воспаление венозных сосудов матки)

•Ограниченный тромбофлебит (вен таза, бедренных вен)

•Вульвит

•Кольпит=вагинит

•Паракольпит – воспаление околовлагалищной клетчатки)

IIIэтап - инфекция, по тяжести близкая к генерализованной:

•Разлитой перитонит

•Септический шок

•Анаэробная газовая инфекция

•Прогрессирующий тромбофлебит (процесс не ограничивается локальным воспалением венозной стенки и образованием тромба, а распространяется по ходу вены и других вен)

IV этап – генерализованная инфекция:

•Септицемия - сепсис без видимых метастазов

•Септикопиемия – с метастазами

Пути профилактики послеродовой инфекции

1.Диагностика и лечение:

инфекций мочевыводящих путей

анемии и расстройств питания

сахарного диабета

заболеваний, передаваемых половым путем и др. вагинальных инфекций

2.Рациональная тактика ведения беременности и родов (своевременное лечение при дородовом излитии околоплодных вод, ограничение вагинальных исследований при преждевременном разрыве плодных оболочек)

3.Строгое соблюдение асептики, антисептики и стерилизации, обработка рук и передней брюшной стенки

4.Ведение партограммы в родах всем пациенткам и применение активного ведения для предупреждения затяжных родов

5.Избегать необоснованной катетеризации мочевого пузыря и проведения необоснованной эпизиотомии

87. Послеродовый эндомиометрит. Этиология, клинические и патогенетические формы. Клиника, диагностика, терапия и профилактика.

Классификация послеродовых инфекционных заболеваний по С.В Сазонова в модификации А.В. Бартельса:

I этап – местные проявления инфекционного процесса в области родовой раны:

послеродовый эндометрит,

послеродовая язва (на промежности, стенке влагалища, шейке матки).

II этап – местные проявления инфекционного процесса, распространившиеся за пределы матки, но осталась локализованной в пределах малого таза:

метрит,

параметрит,

сальпингоофорит,

пельвиоперитонит,

ограниченный тромбофлебит (метротромбофлебит, тромбофлебит вен таза)

вульвит

кольпит (=вагинит)

паракольпит

IIIэтап – инфекция вышла за пределы малого таза и имеет тенденцию к генерализации:

разлитой перитонит,

септический шок,

анаэробная газовая инфекция,

прогрессирующий тромбофлебит.

IV этап – генерализованная инфекция:

сепсис без видимых метастазов

сепсис с метастазами

Послеродовый эндометрит – это воспаление слизистой оболочки матки, с вовлечением в воспалительный процесс мышечного слоя.

Частота заболевания составляет 2-6% (после кесарева сечения – 20%!)

Факторы риска:

Истмико-цервикальная недостаточность

Хориоамнионит

Многократное влагалищное исследование в родах

Патологическое кровопотеря

Экстренное кесарево сечение

Кесарево сечение в условиях затяжных родов и длительность безводного промежутка более 12 часов

Повышенная длительность оперативного вмешательства (более 1 часа)

Патофизиология: это разновидность раневой инфекции, так как внутренняя поверхность полости матки – это рана.

Полная эпителизация происходит через 5-6 недель (послеродовый период)

Условно патогенная флора, вызывающая развитие заболеваия:

Вышеперечисленные – бурное течение заболевания

Микоплазмы, хламидии – вялое течение заболевания

Классификация

1.По характеру родоразрешения:

Эндометрит после самопроизвольных родов

Эндометрит после КС

2.По клиническому течению:

Легкая форма

Средняя

Тяжелая

3.По особенностям клинической картины

Классическая форма

Может быть недооценка тяжести больной и генерализация инфекции ввиду неадекватного лечения

Повышение температуры не более 38, редко – озноб

Лохии – бурые, кровянистые – в начале, позднее – гнойные

Болезненность матки при пальпации

Длительность 14 – 16 дней

Проблема – не завершают лечение (так как курс АБ-терапии – 10 дней) – риск генерализации инфекции

Другая классификация

Патоморфологические варианты:

1.Истинный эндометрит

2.Эндометрит с некрозом децидуальной ткани (с тяжелым течением)

3.Эндометрит на фоне задержки частей последа в полости матки (возникает позднее)

Диагностика эндометрита

Критерии диагноза:

Клиническая картина

Лабораторные методы

Инструментальные методы

1)Повышение температуры более 37,5 ° со 2х суток

2)Лейкоцитоз более 12 тыс., палочкоядерные нейтрофилы более 10% (ядерный сдвиг влево)

3)Болезненность и пастозность матки

4)Гноевидные лохии с запахом

5)УЗ критерии:

Субинволюция матки, расширение ее полости

Различные включения в полости матки

Линейные эхопозитивные структуры на стенках матки (фибрин)

Неоднородность структуры миометрия

Пузырьки газа в полости матки

6)Гистероскопия

Истинный эндометрит: на стенках матки белесоватый налет (фибрин), иногда с примесью гноя, кровоточащие участки отторжения

С некрозом децидуальной оболочки: аморфные пласты серовато-черного цвета, пятнистого характера

С задержкой плацентарной ткани: наблюдается ткань в виде бугристых структур синеватого оттенка с четкими контурами, резко выделяющаяся на фоне матки,

сгустки крови

1.Посев – бактериальное исследование - более 104 КОЕ/мл – признак эндометрита

2.Цитологическое исследование лохий – в цитограмме более 80% нейтрофилов в состоянии дегенерации

3.Морфологическое исследование эндометрия – диффузная и очаговая лейко и лимфоцитарная инфильтрация с 5 суток после родов/ с 7 суток после КС

Лечение

Купирование симптомов

Профилактика осложнений

Сочетание общего и местного лечения

Общее лечение – АБ-терапия

Посев – Обязателен! Перед началом лечения

АБ-терапия:

Моно: амоксиклав, амоксициллин + сульбактомакс

Комбинация: Клиндамицин/левофлоксацин/линкомицин (на грамположительные) + гентамицин/метронидазол/гентамицин соответственно (на грамотрицательные)

Флуконазол в/в однократно

При АБ-терапии – прекратить грудное вскармливание!

+

Инфузионная терапия (коллоиды: кристаллоиды = 1:1, 1250 мл в сутки)

Антигистаминные препараты

Антипиретики

Утеротоники (окситоцин) – чтобы все выталкивалось – по 5 единиц в/м

Эфферентная терапия – в тяжелых случаях – плазмофорез, гемосорбция итд

Местное лечение:

Ваккум-аспирация (бережное выскабливнание полости матки)

Промывное дренирование полости матки охлажденными антисептиками (охлажденными – чтобы матка сокращалась), так как может возникнуть лохиометра – осложнение послеродового периода, при котором происходит задержка отделяемого секрета (лохий) из полости матки