Ответы_Акушерство
.pdf
При дефектах последа и кровотечении вводят кристаллоиды в объеме=3* V
кровопотери если V кровопотери не больше 1 л. Если больше, то вводят 2 л.
Гипотония и атония матки – основная причина кровотечений в раннем послеродовом периоде! (см. вопрос 82)
82. Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде. Причины, клиника. Неотложная помощь. Профилактика.
Гипотония матки – это снижение сократительной активности матки, при полной сохранности чувствительности матки ко всем раздражителям (механическим, физическим, химическим)
Атония матки – снижение (а не потеря!) сократительной активности матки с полным отсутствием чувствительности матки ко всем раздражителям Виды атонии:
1.первичная (без предшествующей гипотонии) пример: матка Кувелера при ПОНРП
2.вторичная =пролонгированная гипотония во времени (после гипотонии), сопровождается обычно массивной кровопотерей (˃1,5л) – показание для простой экстрпации матки
Степень нарушения сократительной способности матки можно уточнить при операции ручного обследования полости матки. При атонии сокращений нет, матка не реагирует на механические раздражения, при гипотонии отмечаются слабые сокращения в ответ на механические раздражения.
Причины –см. факторы риска акушерских кровотечений Диагностика и клиника
Основные симптомы гипотонии матки:
1) Кровотечение Наружное
Кровь темного цвета, с плотными сгустками Порционное (как правило)
(NB! При разрывах мягких тканей цвет крови алый; при коагулопатиях кровь темная, с рыхлыми сгустками – важно для диф.диагностики)
Осмотр:
Увеличение размеров матки Снижение тонуса матки
2)Позднее присоединяются симптомы геморрагического шока (бледность кожных покровов, тахикардия и т.д.)
Инструментальные методы: КТГ, УЗДГ (на практике при кровотечениях обычно не используются, так как 1. для диагностики обычно достаточно клинической картины; 2. вследствие нехватки времени - необходимо срочно принимать меры по остановке кровотечения)
Методы остановки кровотечения
1.Химические методы
Утеротоники
Окситоцин 10 ЕД в 500 мл 0,9%NaCl 60 капель/мин (быстро!)) или
Карбетоцин – препарат окситоцина - 1 мл (в/в медленно) (1 мл карбетоцина соответствует 50 мл окситоцина, но в отличие от последнего – снижен риск побочных эффектов)
Мизопростол (миролют) – производное простагландина 800-1000 мкг per rectum однократно
Метилэргометрин/метилэргобревин
БАБ (сейчас не применяются)
2.Физические
Пузырь со льдом на низ живота
Электростимуляция сократительной деятельности матки (на практике не используется)
3.Механические
Наружный бережный массаж матки
Прижатие брюшной аорты кулаком (временная остановка) уменьшается приток крови к матке
Баллонная тампонада матки: Баллон, введенный в полость матки, заполняют физиологическим раствором, но не закрывают, а соединяют с трубкой, которую фиксируют на штативе. Баллон, прижимая сосуды на стенках матки, способствует прекращению кровотечения. Когда на фоне восстановления сократительной способности матки ее тонус начинает повышаться, уровень жидкости в трубке повышается, воду отливают. Через некоторое время матка выталкивает баллон, и зачастую на этом кровотечение прекращается.
4.Рефлекторные – чаще используются для профилактики
Маммарный рефлекс - попросить пациентку (массирующими движениями пальцев, как при сцеживании молока) произвести механическое раздражение соска и ареолярной области молочной железы (проще говоря, покрутить сосок)
активируются рецепторы с околососковой области усиливается сократительная деятельность матки
Шов по Лосицкой (поперечный)– накладывается на заднюю губу шейки матки
рефлекторно возбуждение с задней губы передается на матку
5.Хирургические
В родовом залеОперация ручного обследования полости матки с наружно-внутренним
массажем матки на кулаке (является также диагностической процедурой – диагностика разрыва матки!)
В операционной
а) Органо-сохраняющие
перевязка подвздошных артерий (на практике трудно осуществить, т.к. перевязку должен осуществлять сосудистый хирург)
эмболизация маточных артерий - ЭМА
гемостатические компрессионные швы (например, шов по B-Lynch
(«рюкзачный» шов) – швы в продольном направлении; шов Перейра – в поперечном направлении. При этом используется рассасывающий материал)
Рис. Шов по B-Lynch при гипотоническом кровотечении
б) Радикальные – простая экстирпация
Принципы остановки гипотонических кровотечений Выбор метода зависит от объема кровопотери:
Если кровопотеря меньше допустимой (˂0,25-0,5 %) – применяется один из консервативных методов (см.выше). При этом если способ из группы не эффективен – применяется какой-либо способ из другой группы!
Если кровопотеря больше допустимой – применяются хирургические методы,
начиная с операций в родовом зале (операция ручного обследования полости матки с наружно-внутренним массажем матки на кулаке). При массивной кровопотере, ДВС-синдроме – простая экстирпация матки.
Профилактика кровотечений
1.Выделение групп риска (см.выше)
2.Соблюдение ЗОЖ
Профилактика для групп риска в родах:
1.окситоцин в/в капельно через инфузомат 5 МЕ на 50 мл физ р-ра (в конце II периода родов, в I фазу 3 периода) или 10 МЕ в/м (в раннем послеродовом периоде)
в течение 30 мин начиная с 6-8 капель/мин с постепенным увеличением скорости до
60 капель/мин или карбетоцин 1 мл в/м (у очень высоких группах риска)
2.метилэргометрин/метилэргобревин (у первородящих в момент прорезывания головки, у повторнородящих в момент врезывания головки)
3.маммарный рефлекс
4.аутоплазмодонорство (начиная с III триместра заготовка аутоплазмы методом плазмофереза двукратно с интервалом в 1 неделю, замещая ее кристаллоидами). В раннем послеродвом периоде пациентке вводится заранее заготовленная совбственная плазма.
5.Условие: Hb ˃ 100 г/л, общий белок ˃65 г/л, эритроциты ˃2,5×1012/л, Ht 0,3. Плазмовозмещение производят физ.раствором 1:1
6.реинфузия отмытых эритроцитов аппаратным способом: аппарат «Cell-Saver» -
аппарат «отделяет» эритроциты из крови, которые отмываются, затем – реинфузия (абсолютное противопоказание – наличие в брюшной полости кишечного содержимого и гноя)
83. ДВС-синдром в акушерстве. Этиология, патогенез, клиника, диагностика.
(При желании для лучшего понимания рекомендуется почитать кафедральную методичку, ниже представлен лекционный материал и материалы с занятий)
ДВС – синдром – неспецифическое нарушение системы гемостаза, а именно:
Прокоагулянтное и коагулянтное (13 факторов свертывания)
Сосудисто-тромбоцитарное
Антикоагулянтное (антитромбин III, протеины С и S)
Фибринолитическое (активаторы и ингибиторы плазмина и плазминогена)
Этиология:
1.Экстрагенитальные заболевания (ЭГЗ)
ССЗ с недостаточностью кровообращения
все стадии ГБ
системные заболевания соединительной ткани: СКВ, системная склеродермия, ревматоидный артрит)
пиелонефрит, гломерулонефрит
все формы хронического гепатита, панкреатита
СД I/II типа
Гипертиреоз
2.Все виды шока:
тромбогеморрагический
септический
травматический (разрывы матки, шейки матки и т.д.)
3.Острый внутрисосудистый гемолиз, цитолиз крови (вследствие переливания иногруппной крови по Rh)
4.Акушерская патология:
Эмболия ОПВ
ПОНРП
Преэклампсия и эклампсия
Предлежание плаценты
Внутриутробная гибель плода
Привычное невынашивание беременности
5. Врожденные и приобретенные тромбофилии (мутация в гене, отвечающем за свертывание крови) NB! доказывает важность генетических исследований!
(в анамнезе – быстрое образование гематом, частые носовые кровотечения, привычное невынашивание беременности, ранние инфаркты и инсульты у родственников (до 50 лет)
В некоторых случаях ДВС-синдром развивается без видимых причин!
Формы ДВС-синдрома в акушерстве:
1.молниеносная: причина - эмболия ОПВ – неуправляемая причина
2.острая: причина – геморрагический и септический шок, массивная кровопотеря
3.подострая: причина – внутриутробная гибель плода
4.хроническая: причина: преэклампсия, ДПН – декомпенсированная плацентарная недостаточность, ЭГЗ)
•рецидивирующая (возобновление симптомов после лечения)
•латентная (пациентка входит в группу риска, ни о чем не подозревает, выясняется обычно после неудачной беременности)
Патогенез ДВС-синдрома:
1.Агрегация тромбоцитов
2.Потребление плазменных факторов свертывания крови (I фаза – гиперкоагуляция)
3.Уменьшение антитромбина III - мощного естесственного антикоагулянта (конец I фазы)
4.Переход фибриногена в фибрин под действием тромбина с образованием тромбоцитарных эмболов в МЦР
5.Активация фибринолиза через систему мононуклеарного фагоцитоза с
накоплением ПДФФ (продукты деградации фибрина и фибриногена) 3 варианта активации свертывания крови:
1.внешний (VII, X факторы)
2.внутренний (IV, VIII, XI, XII факторы)
3.общий (Xа, калликреин) – акушерский вариант Внешний вариант: (все процессы происходят одновременно!)
1.тканевой тромбопластин (появляется в крови из поврежденных тканей – эндотелия сосудов и миоцитов) способствует переходу протромбина в тромбин тромбинемия, которая запускает перевод фибриногена в фибрин
2.агрегация тромбоцитов в связи с фибрином дегрануляция тромбоцитов активация IV антигепаринового фактора выработка -тромбоглобулина и серотонина тромбоцитопения потребления
3.агрегация эритроцитов
микро и макротравматизация эритроцитов
гемолиз
увеличение свободного гемоглобина
гемолитико-уремический и гемолитико-септический ретикулоцитоз
Фазы ДВС-синдрома:
1.фаза гиперкоагуляции (блокада микроциркуляции, заканчивается истощением антитромбина III)
2.коагулопатия потребления (тромбоцитопения, тромбоцитопатия микротробмы, сладж-синдром)
NB! В первую и вторую фазу пациентку еще можно спасти!
3.фаза гипокоагуляции (активация фибринолиза, полное несвертывание крови)
Клиническая картина (очень яркая!):
1.Петехиально-гематомный тип кровотечения (множество «синяков»)
2.Моно/полиорганная недостаточность
3.Шок:
Бледность кожных покровов
Тахикардия до 140 уд/мин
Снижение АД < 70/50 мм рт.ст. анурия вследствие прекращения фильтрации в почках
Дыхание Чейн-Стокса
Резкое снижение диуреза (анурия)
Заторможенность/потеря сознания/эйфория
Не сворачивается кровь в игле
Диагностика:
1.тромбоцитопения (критическая цифра – 50×109/л)
2.-тромбоглобулин – свидетельствует о спонтанной агрегации тромбоцитов
3.↑ПДФФ
4.↑ РКМФ (растроримые комплексы мономеров фибрина) ˃14 мг/100 мл
5. Снижение антитромбина III (< 70% |
- гипокоагуляция, ˃ 70% - |
гиперкоагуляция) |
|
6.Уровень Д-димера ˃0,5 мг/мл
7.↑ АВР (активированное время рекальцификации), АЧТВ, ПТВ
8.↓ фибриногена вплоть до афибриногенемии
9.↓ плазминогена
84.ДВС-синдром в акушерстве. Лечение, профилактика.
ДВС – синдром – неспецифическое нарушение системы гемостаза, а именно:
Прокоагулянтное и коагулянтное (13 факторов свертывания)
Сосудисто-тромбоцитарное
Антикоагулянтное (антитромбин III, протеины С и S)
Фибринолитическое (активаторы и ингибиторы плазмина и плазминогена)
Лечение ДВС-синдрома:
Лечение основано на бригадном принципе, т.е. исход зависит от слаженной работы команды (акушер-гинеколог, анестезиолог, неонатолог)
ВI фазу:
1.быстрое и бережное родоразрешение оптимальным для акушерской ситации способом
2.оксигенация кислородом, увлажненным 70% этиловым спиртом через носовой катетер, ИВЛ
Показания к ИВЛ:
1.↓ ЖЕЛ < 15 мл/кг
2.↓ силы вдоха < 25 мм рт.ст.
3.↓ рО2 <70 мм рт.ст.
4.↑ градиента напряжения О2 альвеола-артериола ˃350 мм рт.ст. при дыхании 100% кислородом
5.↑ рСО2 ˃55 мм рт.ст.
Цель терапии: создание условий для быстрого и бережного родоразрешения
1.СЗП (свежезамороженная плазма) 10-17 мл/кг МТ до 2-3 л (но не ˃ 3 л/сут!) в 2-3 приема. Скорость введения – 17 мл/мин (не слишком быстро и не слишком медленно!) или с использованием инфузомата
2.При молниеносной форме ДВС-синдрома – новокаин 0,5% 50 мл в/в струйно. Нельзя переливать ГЭК (гидроксиэтилированный крахмал) и проводить гемотрансфузии!
3.При ЦВД <8 см водн. ст.: коррекция гиповолемии: коллоиды:кристаллоиды = 2:1 со скоростью 20 мл/мин
4.Плазма-Лит 500 и 1000 мл при дефиците ионов Na, K, Ca, Mg, Cl
5.Концентрат антитромбина III – чтобы перевести в гиперкоагуляцию. Расчет дозы: 100% - активность антитромбина III пациентки (%) × МТ (масса тела). Скорость введения – 5 мл/мин, в сутки не ˃1500 МЕ/сут
6.Для лизиса тромбов:
Стрептокиназа 2-2,5 млн ЕД в/в кап 8-12 часов или
Урокиназа 4000 ЕД/кг в/в кап 8-12 часов или
Стрептолизин 20-40 тыс ЕД 4 часа по 5000-8000 ЕД/ч
Дефибротид 15-40 мг/кг в/в
Тканевой активатор плазминогена 100 мг в/в кап 3 часа
7.Плазмаферез (только в фазу гиперкоагуляции, т.е. в I фазу!) не <4-5 сеансов, за один сеанс удаление до 1200 мл крови, замена ее на 2/3 - СЗП с гепарином 1500 ЕД, на 1/3
– коллоиды и кристаллоиды. Противопоказания к плазмаферезу:
Нестабильная гемодинамика
Риск генерализации инфекции, септический шок
ВII и III фазу: мощная инфузионно-трансфузионная терапия с применением мощных кровоостанавливающих ЛП
1.СЗП (но не более 1 л/сут)
2.ГЭК (6-10%) : кристаллоиды = 1:1 (по 60-80 мл)
3.Остановка кровотечения:
Транексамовая кислота 5% 10 мл на 500 мл физ.раствора
Ингибиторы протеаз (гордокс 500 тыс-1 млн ЕД/сут в 2-3 приема с интервалом 1,5-2 часа; контрикал 40-60 тыс ЕД/сут; трасилол 60-80 тыс ЕД/сут)
Фейбо ТИМ иммуно-500 50-100 ЕД/кг (содержит II, VII, IX, X факторы свертывания, протеин С)
Nova7 (рекомбинантный активатор VII фактора) 90-100 мкг/кг каждые 3 часа до остановки кровотечения
Протромплекс (содержит II, VII, IX, X факторы свертывания, протеин С, антитромбин III, гепарин) 600-800 МЕ однократно в/в в 20 мл физ.раствора
КОАГИЛ 7 (самый эффективный, минимум побочных эффектов!)
(рекомбинантный активатор VII фактора) 90 мкг/кг в/в в течение 3-5 мин. При отсутствии эффекта повторить через 20 мин.
Дицинон (этамзилат) 250-1000 мг
4.Антиагреганты (курантил 2% - 5мл в 500 мл физ.раствора)
5.Альбумин при гипоальбуминемии 5-10% раствор 200-400 мл /20% - 50-100 мл
6.ГКС (преднизолон 300-600 мг/сут, гидрокортизон 1000-3000 мг/сут)
7.Допамин при стойкой гипотонии 300-700 мкг/мин
8.Перфторан - кровезаменитель с функцией переноса кислорода 5-8 мл/кг
9.Спазмолитики – папаверин 2% 2 мл, ношпа 2% 2 мл
10.Эр.масса (срок хранения 1-3 суток) при Hb˂60-70 г/л, эритроцитах 2,5×1012/л, Ht 0,23-0,25. Соотношение эритроцитов и плазмы – 1:3/1:4
11.В III фазу при дефиците ОЦК 25-30%, отсутствии эффекта от комплексной терапии - оперативное лечение (перевязка подчревных артерий сосудистым хирургом, экстирпация матки без придатков)
12.После остановки кровотечения больную не транспортировать, обеспечить покой в течение 2 часов. Чтобы не пропустить повторное кровотечение – поставить дренажи из влагалища и брюшной полости.
Лабораторный контроль эффективности лечения:
1.Протромбиновый тест
2.Активность антитромбина III
Профилактика ДВС-синдрома:
1.выявление групп риска
витаминные комплексы (галаскорбин по 1-1,5 г 4 раза/сут 10-14 дней - комплекс натриевых солей аскорбиновой и галловой кислот)
своевременное выявление бактериально-вирусной инфекции, прежде всего, гриппа
с 25-30 недели при снижении антитромбина III до 90 г/л – концентрат антитромбина III (однократно)
2.аутоплазмодонорство (заготовка аутоплазмы методом плазмофереза двукратно с
интервалом в 1 неделю) Условие: Hb ˃ 100 г/л, общий белок ˃65 г/л, эритроциты ˃2,5×1012/л, Ht 0,3. Плазмовозмещение производят с физ.раствором в соотношении 1:1
3.
4.реинфузия отмытых эритроцитов аппаратным способом: аппарат «CellSaver» (абсолютное противопоказание – наличие в брюшной полости кишечного содержимого и гноя)
Аппарат «Cell-Saver»