Ответы_Акушерство

Если кровопотеря превышает допустимую/ продолжается / усиливается  экстренное родоразрешение путем операции кесарево сечение

Если не превышает допустимых значений и кровотечение остановилось, но беременность доношенная  срочное родоразрешение (не экстренно, можно утра подождать если что)

Если не превышает допустимых значений и кровотечение остановилось, но беременность недоношенная  пролонгирование беременности в условиях стационара до родоразрешения

Стационар (отделение патологии беременности):

строгий постельный режим (7-10 дней), стол 15 + профилактика запоров (клизму нельзя, поэтому кисломолочные продукты, клетчатка)

седативная терапия

лечение препаратами железа при анемии (а анемия скорее всего будет)

можно продолжать этамзилат, викасол , если были назначены

профилактика хронической плацентарной недостаточности, КТГ, УЗИ с ДГ.

Родоразрешение:

Плановое кесарево сечение на 38-39 нед

Роды через естественные родовые пути возможны при соблюдении всех условий: отсутствие кровотечения, неполное ПП, головное предлежание, ранняя амниотомия (так как головка опускается и прижимает плаценту, тем самым останавливая кровотечение), отсутствие всех остальных противопоказаний к родам через естественные родовые пути.

Независимо от типа родоразрешения, нужно присутствие неонатолога, так как предполагается рождение ребенка в состоянии асфиксии, обусловленное, в том числе, кровопотерей.

78. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, терапия

Преждевременной считают отслойку нормально расположенной плаценты до рождения плода: во время беременности, в первом и во втором периодах родов.

Частота 0,3-0,4%.

Причины: (первые две - основные)

1.ПЭ (механизм – эндотелиальная дисфункция с тромбозами)

2.Тяжелая соматическая патология:

•ССС: хроническая АГ, васкулиты

•Эндокринопатии: СД, ожирение

•Почки: хронический гломерулонефрит, пиелонефрит

•Аутоиммунные заболевания: АФЛС, ревматические заболевания, СКФ

•Врожденные тромбофилии с высоким риском тромбозов

3.Многоводие, многоплодие, запоздалое излитие околоплодных вод, короткая пуповина, переношенная беременность, травмы

Классификация

Взависимости от площади отслойки выделяют:

Неполная (от маточной стенки отслаивается часть ее). Частичная отслойка нормально расположенной плаценты может быть краевой, когда отслаивается край плаценты, или центральной - соответственно центральная часть. Частичная отслойка плаценты может быть прогрессирующей и непрогрессирующей.

Полную (отслаивается вся плацента)

А - частичная отслойка с наружным кровотечением; Б - центральная отслойка плаценты (ретроплацентарная гематома, внутреннее кровотечение); В - полная отслойка плаценты с наружным и внутренним кровотечением.

Патогенез

Разрыв сосудов начинается с Decidula Basalis. Образующаяся гематома отслаивает плаценту от матки. Участок отслойки увеличивается, матка при этом изменяется. Сосуды в области плаценты не пережимаются. Вытекающая кровь может продолжать отслаивать плаценту, и оболочки, и затем вытекать из половых путей. Если кровь не находит выхода – накапливается между стенкой матки и плацентой с образованием гематом. Кровь, при этом, проникает как в плаценту, так и толщу миометрия, что приводит к перерастяжению и пропитыванию стенки матки и раздражению рецепторов миометрия. Раздражение может быть настолько значительным, что в матке могут быть трещины, распространяющиеся до серозной оболочки и дальше.

Стенка матки пропитывается кровью, и они могут перетекать в клетчатку, и даже в брюшную полость. Покров матки имеет синюшный слой с петехиями. Это называется

маточно-плацентарной апоплексией, описанная А.Кувелером в 1911г, получила название «матка Кувелера». Это состояние нарушает сократительную способность миометрия, что приводит к гипотонии, прогрессированию ДВС-синдрому, массивному кровотечению.

Клиническая картина

1.Кровотечение внутреннее или комбинированное (только наружное не может быть, так как ретроплацентарная гематома есть всегда). Если кровотечение комбинированное, то кровь темная, со сгустками, объем наружной кровопотери при этом не соответствует состоянию женщины (так как еще внутреннее есть)

2.Резкая боль

Боль в животе обусловлена имбибицией кровью стенки матки, растяжением и раздражением покрывающей ее брюшины.

3.Состояние женщины – Шок разной степени. Оцениваем по индексу Альговера (ЧСС/САД)

-в норме <0,5

-Шок 1 – 0,5-1

-Шок 2 – 1-1,5

-Шок 3 >1,5

Акушерский осмотр:

Гипертонус матки, матка может быть ассиметричная (за счет гематомы), болезненна при пальпации

Плод:

Острая гипоксия плода является следствием гипертонуса матки и нарушения маточноплацентарного кровотока, а также отслойки плаценты. Плод может погибнуть при отслойке 1/3 поверхности и более.

Тактика: Экстренное родоразрешение путем операции Кесарево сечение. Если 2ой период родов акушерские щипцы, извлечение за тазовый конец, плодоразрушающие операции при мертвом плоде. В ходе операции кесарево сечение обратить внимание на матку Кувелера (маточно-плацентарная апоплексия). Такая матка полностью исключает возможность сокращаться, тут только один выход  экстирпация матки.

Диф.диагноз

79. Кровотечения в последовом периоде. Причины, клиника, диагностика. Акушерская тактика. Профилактика.

Последовый период – третий период родов, начинается после рождения ребенка и заканчивается рождением последа.

Имеет 2 фазы:

1 фаза – фаза отделения последа от стенки матки

2 фаза – фаза рождения отделившегося последа

Причины кровотечения в третьем периоде родов:

В1 фазу:

1.Нарушение процесса отделения последа от стенки матки:

Частичное плотное прикрепление плаценты

Частичное истинное приращение плаценты = нарушение прикрепления плаценты (основная причина!)

2.Гипотония матки

3.Разрыв мягких тканей родовых путей (шейки матки, влагалища)

4.Коагуляционные расстройства

Во 2 фазу:

1.Задержка отделившегося последа в полости матки

2.Ущемление отделившегося последа в области внутреннего зева или в одном из углов матки

3.Гипотония матки:

вследствие необоснованного введения анальгетиков

предшествующий крупный плод

многоплодие

многоводие

4.Травмы мягких тканей

Кровотечение на фоне отсутствующих признаков отделения плаценты от стенки матки

NB! Если признаков отделения плаценты при симптомах кровотечения нет – НЕЛЬЗЯ пытаться выделить послед наружными приемами (кровотечение усилится!)

Диагностика

Включает в себя УЗИ и ручное обследование полости матки.

Если плацента отделяется плотное прикрепление

Если не отделяется  частичное истинное приращение без нарушения целостностисрочно прекратить ручное отделение  удаление матки!

Профилактика

снижение частоты абортов,

снижение воспалительных заболеваний, приводящих к дистрофическим изменениям с/о матки.

II.Спазм внутреннего зева - признаки отделения плаценты и при отсутствии возможности рождения последа.

III. Травмы мягких тканей родовых путей - кровотечение сразу же после рождения

ребенка. Несмотря на кровотечение матка плотная, хорошо сократившаяся. Кровь алая.

IV. Наследственные и приобретенные дефекты гемостаза – кровь темная, с

рыхлыми сгустками.

Лечение при осложнениях третьего периода родов

•отделение плаценты и выделение последа

•ушивание разрывов мягких родовых путей

•нормализацию дефектов гемостаза (проведение инфузионно-трансфузионной терапии с включением факторов свертывания крови)

II ФАЗА

Причина кровотечений, как правило, агрессивное ведение 3 периода родов

Правило: «руки прочь от матки» - только наблюдение за признаками отделения последа и кровопотерей! В противном случае – нарушение сократительной способности матки.

Клиника: все признаки отделения есть, но послед не рождается.

Тактика:

Если кровопотеря физиологическая  выделить послед наружными приемами, предварительно осуществив катетеризацию мочевого пузыря

Если кровопотеря патологическая  ручное выделение отделившегося последа после опорожнения мочевого пузыря (операция под наркозом)

Ущемление отделившегося последа

Клиника:

1.Кровотечение при наличии признаков отделения последа

2.Иногда – изменение формы матки при осмотре и пальпации:  Форма песочных часов (в области внутреннего зева)

 Асимметрия матки с выбуханием одного из углов

Тактика:

Если кровопотеря физиологическая выделить послед наружными приемами, предварительно осуществив катетеризацию мочевого пузыря

Если кровопотеря допустимая или патологическая  ручное отделение ущемившегося ранее последа под наркозом

NB! Ш.М. и влагалище должны быть осмотрены зеркалами и при наличии разрывов – ушиты! (во избежание кровотечений от разрывов мягких тканей родовых путей)

И в последовом, и в послеродовом периоде следует оценить реакцию пациентки на кровопотерю: компенсирована или декомпенсирована? При декомпенсации наблюдается клиника геморрагического шока (см. вопрос 85)

Реакция роженицы на кровопотерю зависит не только от объѐма кровопотери, но и от ее скорости и преморбидного фона (см. факторы риска)

Профилактика:

1.Выявление факторов риска в условиях женской консультации

Исследование гемостаза и направление при необходимости к гематологу

Коррекция АГ

Плановая дородовая госпитализация после 39 нед (с предлежанием плаценты в 34 недели)

Программированные роды

Если есть факторы риска, то прибегают к программированным родам. Они возможны только при зрелых родовых путях, сроке ≥ 39 нед, отсутствии страдания плода).

2. Утеротоники:

окситоцин в/в капельно через инфузомат 5 МЕ на 50 мл физ р-ра (в конце II периода родов, в I фазу 3 периода) или 10 МЕ в/м (в раннем послеродовом периоде) в течение 30 мин начиная с 6-8 капель/мин с постепенным увеличением скорости до 60 капель/мин или карбетоцин 1 мл в/м (у очень высоких группах риска)

метилэргометрин/метилэргобревин (у первородящих в момент прорезывания головки, у повторнородящих в момент врезывания головки)

2.Маммарный рефлекс

3.Аутоплазмодонорство (начиная с III триместра заготовка аутоплазмы методом плазмофереза двукратно с интервалом в 1 неделю, замещая ее кристаллоидами). В раннем послеродвом периоде пациентке вводится заранее заготовленная

совбственная плазма.

Условие: Hb ˃ 100 г/л, общий белок ˃65 г/л, эритроциты ˃2,5×1012/л, Ht 0,3. Плазмовозмещение производят физ.раствором 1:1

4.Реинфузия отмытых эритроцитов аппаратным способом: аппарат «Cell-Saver» -

аппарат «отделяет» эритроциты из крови, которые отмываются, затем – реинфузия (абсолютное противопоказание – наличие в брюшной полости кишечного содержимого и гноя)

80. Плотное прикрепление и приращение плаценты. Причины, клиника, диагностика. Акушерская тактика.

Плотное прикрепление – прикрепление плаценты в базальном слое слизистой оболочки матки. Патологическое прикрепление плаценты может быть полным и частичным. ( при полном кровотечения не будет, а при частичном будет)

Приращение плаценты – врастание плаценты в мышечный/серозный слой матки.

•placenta accrete – прорастание плаценты в мышечный слой на небольшую глубину

•placenta increta – прорастание плаценты в мышечный слой на достаточную глубину, но не достигая серозый слой

•placenta percreta – прорастание плаценты до серозной оболочки с вовлечением последней.

Причины

В норме плацента формируется в функциональном слое слизистой оболочки, который трансформируется в децидуальный. Отделение плаценты от стенок матки в третьем периоде родов происходит на уровне губчатого слоя децидуальной оболочки.

К патологическому прикреплению плаценты приводят либо изменения слизистой матки, либо особенности хориона.

Ретракция миометрия

Тромбообразование в сосудах плацентарной площадки

Причины кровотечений (схема «4 Т»)

1.задержка частей последа в полости матки - «ткань» (10%)

2.гипотония и атония матки - «тонус» (70%)

3.разрыв матки и мягких тканей родовых путей - «травма» (20%)

4.врожденные и приобретенные дефекты гемостаза (коагулопатии) - «тромбы»

(<1%)

Пак С.В.: Причины кровотечений в раннем послеродовом периоде:

1.Универсальные (являются причинами кровотечений и в 3 периоде и в послеродовом периоде)

Гипотония, атония матки

ДВС-синдром

Травмы родовых путей

2.Специфические – задержка части последа/добавочной дольки плаценты/оболочек в полости матки

Задержка частей последа в полости матки

Задержка частей последа в полости матки может быть обусловлена частичным плотным прикреплением или приращением долек плаценты. Она препятствует сокращению матки и пережатию маточных сосудов.

Клиника и диагностика

Осмотр родившегося последа.

Дефект плацентарной ткани

Обрыв плодных оболочек

Обрыв сосудов у края плаценты в месте перехода на оболочки (свидетельствует о наличии добавочной дольки плаценты, задержавшейся в полости матки)

При подозрении на задержку частей последа - ручное обследование полости матки (независимо от объема кровопотери) и удаление ее содержимого. Нахождение частей последа в матке может привести к инфицированию или кровотечению.

Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах для исключения травм родовых путей.