Ответы_Акушерство

Собственно дискоординация

Гипертонус нижнего сегмента

Тетания матки

Дистоция шейки матки

72.Первичная слабость схваток. Причины, клиника, диагностика, терапия.

Слабость родовой деятельности – это аномалия родовой деятельности, при которой все показатели сократительной активности матки снижены, недостаточны, в результате замедляются процессы сглаживания и раскрытия шейки матки и продвижение плода по родовому каналу.

Причины: соматические, акушерские, патология репродуктивной системы, патология плода и плаценты, ятрогенные факторы.

Классификация

Первичная

Вторичная

Слабость потуг

Первичная слабость схваток возникает с самого начала родов, и продолжается в течение всех периодов родов.

Клиника:

Интенсивность схваток снижена (менее 30 мм.рт.ст),

Частота снижена (менее 2 за 10 минут),

Базальный тонус снижен (менее 8 мм.рт.ст.),

Схватки короткие (меньше 15-20 сек).

При влагалищном исследовании – отсутствует прогрессирующее открытие шейки (менее 1 см/час). Предлежащая часть долго прижата ко входу в малый таз. Плодный пузырь вялый, в схватку наливается слабо.

Длительность латентной фазы у первородящих более 6 часов, у повторно – более 4 часов.

Удлиняется активная фаза, замедляется продвижение головки по родовому каналу.

По партограмме – захождение партографической кривой за нормальную партограмму.

Лечение

Руководствуемся состоянием роженицы, состоянием плода, сопутствующей акушерской или соматической патологией, также необходимо руководствоваться фазой родов, целостностью плодного пузыря и др.

1)Если есть сочетание слабости родовой деятельности с тяжелой соматической патологией, тазовым предлежанием, первородящая старшего возраста и т.п. – решаем вопрос в пользу оперативного родоразрешения (кесарево сечение)

2)Немедикаментозные методы – амниотомия, медикаментозные – окситоцин

3)Профилактика гипоксии плода

Более подробно:

1.Плоский плодный пузырь + многоводие: делаем амниотомию, если нет эффекта,

то вводим окситоцин

2.Слабость родовой деятельности + излитие вод: родоусиление окситоцином

3.Активная фаза и целый плодный пузырь: амниотомия с последующим родоусилением окситоцином

Правила родоусиления

Терапия должна соответствовать физиологическому темпу родов (частота маточных сокращений 4-5 в течение 10 минут, при достижении должной частоты схваток вводимая доза окситоцина не меняется).

Окситоцин вводят в/в дозировано (лучше при помощи аппарата) начиная с минимальной скорости введения и постепенным увеличением скорости каждые 15-20 минут.

Длительность стимуляции – 4-5 часов.

Перед введением окситоцина – выполнить амниотомию (чтобы избежать ПОНРП (преждевременной отслойки нормальной расположенной плаценты), эмболии околоплодными водами).

Профилактика гипоксии плода.

Методика родоусиления:

Если при помощи инфузомата: 1 мл окситоцина в 50 мл физраствора. Минимальная скорость 1,8 мл/час.

Если в/в капельно: 1 мл окситоцина в 400 мл физраствора, минимальная скорость 5-6 капель в минуту.

Увеличение скорости через 15-20 минут на 1,8 мл/час (или на 5-6 капель в миг). Максимальная скорость при аппарате 12,6 мл/час, или 30 капель/мин если в/в капельно

Если нет эффекта в течение 4-5 часов – вопрос в пользу кесарева сечения.

73.Вторичная слабость схваток, потуг. Причины, клиника, диагностика, терапия. Профилактика.

Слабость родовой деятельности – это аномалия родовой деятельности, при которой все показатели сократительной активности матки снижены, недостаточны, в результате замедляются процессы сглаживания и раскрытия шейки матки и продвижение плода по родовому каналу

Классификация

Первичная

Вторичная

Слабость потуг

Вторичная слабость родовой деятельности

Развивается после нормальной родовой деятельности. Удлиняется активная фаза и период изгнания (II) (а латентная фаза в норме). Частота 2.5%.

Причины:

1)Затянувшиеся роды.

2)Усталость женщины.

3)Клинически узкий таз.

4)Гидроцефалия, неправильные вставления головки.

5)Крупный плод, ригидность шейки матки, несостоятельность мышц брюшного пресса.

Лечение

Роды менее 16 часов и нет утомления – профилактика метаболического ацидоза, гипоксии и родоусиление окситоцином.

Роды более 16 часов и женщина утомлена, но отсутствуют срочные показания к родоразрешению, то сначала женщине дается медикаментозный сон (отдых). Одновременно – лечение метаболического ацидоза и гипоксии плода. Они могут дать положительный эффект. Если нет эффекта – то родоусиление.

Если медикаментозное лечение не эффективно - в пользу кесарева сечения.

Слабость потуг - Ослабление родовой деятельности в периоде изгнания плода.

В период изгнания, если головка находится в полости малого таза или в его выходе, вводят под кожу 0,2—0,5 мл окситоцина, питуитрина. При возникновении гипоксии плода, угрозе развития инфекции производят (при наличии соответствующих условий) влагалищное родоразрешение путем наложения акушерских щипцов, вакуумэкстрактора, извлечения плода за тазовый конец. Показано рассечение промежности.

Профилактика (для всех видов аномалий РД)

Психопрофилактическая подготовка к родам

Выделение групп риска

Приѐм во время беременности омега-6-жирных кислот (например, в виде растительного масла)

Поливитамины, фолиевая кислота

Препараты кальция

Дородовая госпитализация (за неделю до родов)

Влияние на плод:

Для снятия спазма - спазмолитики.

При раскрытии маточного зева > 4 см : длительная эпидуральная аналгезия (кроме тетании)

Профилактика гипоксии плода.

Нет эффекта – кесарево сечение.

При тетании матки:

Наркоз, чтобы снять судороги матки (иначе может привести к разрыву).

Подготовка к операции кесарева сечения

Профилактика и лечение гипоксии плода

Профилактика:

Выявление групп риска.

Психоэмоциональная подготовка к родам.

Группам риска – омега-6 (арахиден, линетол, арахис, растительное масло начиная с 36 недель).

Витамины, фолиевая кислота.

Направление на дородовую госпитализацию.

75. Быстрые и стремительные роды. Причины, клиника, неотложная помощь

Бурная родовая деятельность – чрезмерно сильные и частые схватки (потуги) на фоне повышенного базального тонуса матки.

Причины: соматические, акушерские, патология репродуктивной системы, патология плода и плаценты, ятрогенные факторы.

Виды:

1)Стремительные роды (до 4 часов первородящие, до 2 часов повторнородящие)

2)Быстрые роды ( до 6 часов первородящие, до 4 ч повторнородящие)

Клиника:

-чрезмерно сильные схватки с интенсивностью более 50 мм.рт.ст

-частота более 5 за 10 минут

-базальный тонус более 12 мм.рт.ст,

-продолжительность родов: cтремительные роды до 4 (2) часов; быстрые роды до 6 (4)

ч

Осложнения:

Роды вне стационара (домашние, дорожные) особенно в районах.

ПОНРП.

Родовой травматизм матери, включая разрыв и выворот матки.

Родовой травматизм плода (кефалогематомы, кровоизлияния в головной и спинной мозг, переломы ключиц и т.п.).

Высокий риск перинатальной смертности.

Ранние послеродовые кровотечения.

Инфицирование роженицы и плода, послеродовые гнойно-септические осложнения.

Лечение:

Оптимального метода нет. Основные методы коррекции:

Токолиз: Бета-адреномиметики - гексопреналин (гинипрал) 10 мкг в 400 мл физраствора

Лежать на боку, противоположном позиции плода

Профилактика гипоксии плода и кровотечений.

Профилактика.

Выявление групп риска.

Психоэмоциональная подготовка к родам.

Группам риска – омега-6 (арахиден, линетол, арахис, растительное масло начиная с 36 недель).

Витамины.

Фолиевая кислота.

Направление на дородовую госпитализацию.

76. Предлежание плаценты. Этиология, патогенез. Классификация, клиника, диагностика.

Предлежание плаценты (ПП) - расположение плаценты в нижнем сегменте матки, при этом она частично или полностью перекрывает внутренний зев. Частота 0,5-0,6%.

Низкая плацентация - расположение плаценты в нижнем сегменте матки на расстоянии 5 см и менее от внутреннего зева.

Классификация

(клиническая, на основании влагалищного исследования)

I. Подробная

Центральное предлежание (при влагалищном исследовании определяется только плацентарная ткань)

Боковое (определяется плацентарная ткань и плодные оболочки)

Краевое (определяется край плаценты и плодные оболочки)

II. Сокращенная

Полное (по сути центральное)

Частичное (боковое + краевое. Объединили, так как тактика одна и клинического значения это разделение не имеет)

Есть еще классификация по результатам УЗИ. Критерием для постановки диагноза ПП является – расположение плаценты 3 см и менее от внутреннего зева. (именно 3 см, так как при раскрытии ш/м перейдет в частичное предлежание).

А - полное; Б - боковое (неполное, частичное); В - краевое (неполное); Г - низкое прикрепление плаценты

Вариант предлежания плаценты во время беременности определяется с помощью УЗИ, а в родах - по раскрытию зева на 4-5 см.

Причины:

1)Гинекологические (воспалительные заболевания органов малого таза, аботры, рубцы, большое количество беременностей, пороки развития матки, миома матки, генитальный инфантилизм)

2)Экстрагенитальные заболевания

заболевания ССС, в первую очередь те, которые приводят к хроническому венозному застою в органах малого таза!!! (пороки сердца, варикозное расширение вен нижних конечностей и органов МТ, недостаточность клапанного аппарата глубоких вен нижних конечностей, проявления дисплазии соединительной ткани (пролапс митрального клапана и др)

заболевания печени (Тоже те заболевания, которые приводят к застою крови: хронические гепатиты. Не называть цирроз, так как при нем не будет беременности)

Клиническая картина

Основным симптомом является кровотечение из половых путей, которое появляется внезапно среди полного здоровья, чаще в конце II-III триместров (в это время происходит формирование нижнего сегмента матки) или с появлением первых схваток. Чем большая степень предлежания плаценты, тем раньше появляется кровотечение. Вытекающая из половых путей кровь ярко-алого цвета. Кровотечение не сопровождается болевыми ощущениями. Оно нередко рецидивирует, приводя к анемии беременных. Могут быть жалобы на утомляемость, головокружение, ломкость волос и ногтей (все, что с анемией связано).

!!!Механизм кровотечения: В процессе формирования нижнего сегмента матки происходит дистракция (не говорить сокращение!!) циркулярнорасположенных мышечных волокон в области шейки, а плацента не может растягиваться. В результате происходит механический отрыв ворсин хориона.

Диагностика

Анамнез, наружное акушерское обследование (высокое стояние предлежащей части над входом в МТ, косое или поперечное положение плода, предлежащая часть пальпируется нечетко, часто тазовое предлежание), при влагалищном исследовании во влагалищных сводах предлежащая часть плода не определяется, задние своды «тестоватые» (влагалищное исследование ни в коем случае нельзя делать, если женщина обращается с жалобой на кровотечение (любого объема)!! Сразу экстренно по скорой в стационар, но о тактике в следующем вопросе); УЗИ.

77. Предлежание плаценты. Течение и ведение беременности и родов при низкой плацентации. Акушерская тактика.

Предлежание плаценты (ПП) - расположение плаценты в нижнем сегменте матки, при этом она частично или полностью перекрывает внутренний зев. Частота 0,5-0,6%.

Низкая плацентация - расположение плаценты в нижнем сегменте матки на расстоянии 5 см и менее от внутреннего зева.

Тактика ведения беременности и родов