Ответы_Акушерство

Рис. Угрожающий разрыв матки. Перерастяжение нижнего сегмента. Высокое расположение контракционного кольца.

Клиническая картина угрожающего разрыва матки при наличии рубца на матке

1.Боли в области послеоперационного рубца

2.При пальпации послеоперационного рубца – болезненность, иногда определяются ниши

3.Скудные кровянистые выделения из половых путей

4.Симптомы кровотечения

Клиническая картина угрожающего разрыва матки по рубцу после К.С. в родах

1)Боли в области послеоперационного шва/внизу живота, сохраняющиеся вне схваток

2)Беспокойство роженицы, болезненность схваток, несмотря на то, что объективно они слабые!

3)Появление потуг при высоко стоящей головке, полном открытии Ш.М. и отсутствии плодного пузыря

4)Признаки гипоксии плода (сильные и длительные сокращения матки  нарушения плацентарного кровообращения  острая гипоксия плода  гибель плода)

Наиболее затруднена диагностика угрожающего разрыва матки, когда структурные изменения стенки матки не связаны с предшествующими операциями. Основа диагностики – данные анамнеза! Необходимо учитывать:

1.Факторы риска по морфологической неполноценности миометрия (из анамнеза)

2.Факторы риска при данной беременности:

a)Угроза невынашивания

b)Болевой синдром во время настоящей беременности

c)Переношенная беременность

d)Длительный прелиминарный период (т.е. схватки-предвестники)

Клиническая картина угрожающего гистопатического разрыва в родах

Во время родов клиника стѐртая, но она есть! К симптомам, наблюдающимся во время беременности, присоединяются различные варианты нарушения сократительной деятельности матки:

1.дискоординация или упорная слабость родовой деятельности, особенно после излития околоплодных вод, невозбудимость матки (неспособность матки отвечать на родоусиление) NB! Окситоцин при этом противопоказан, т.к.

он ускорит разрыв!!!

2.сочетание беспокойного поведения роженицы с болезненными, но слабыми и объективно непродуктивными схватками (несоответствие боли и силы)

3.потуги при высоко стоящей головке

4.признаки гипоксии плода

5.проявление инфекции в родах

6.длительный безводный период (опасен инфекционными осложнениями (хориоамнионит), нарушением сердцебиения плода)

Если своевременно не оказать помощь, то угрожающий разрыв перейдет в начавшийся разрыв матки.

Лечение

Во время беременности - экстренное КС

В родах - необходимо срочно снять родовую деятельность (т.е. дать глубокий наркоз и родоразрешить). Пациентка нетранспортабельна. Родоразрешение

производится на месте.

При живом плоде - КС

При мертвом плоде – родоразрешающие операции

Если родовые пути не подготовлены (не раскрыта шейка матки) – срочное КС, даже если плод мертв.

Если родовые пути подготовлены – влагалищные родоразрешающие операции под адекватным наркозом, после которых обязательно проводить ручное обследование полости матки (в истории болезни указывать: матка цела.)

При поперечном положении плода вне зависимости от его состояния (живой или погибший) – К.С. Категорически противопоказаны поворот плода на ножку с последующим его извлечением, извлечение плода за тазовый конец, наложение акушерских щипцов, так как при угрожающем разрыве матки указанные операции, как правило, приводят к ее разрыву.

Профилактика

Тщательный сбор анамнеза, выявление групп риска (см. вопрос 68)

70. Совершившийся разрыв матки. Клиника, диагностика, лечение и профилактика. Особенности разрыва матки по рубцу.

Разрыв матки — нарушение ее целости во время беременности или в родах.

В своем клиническом развитии разрыв матки обычно проходит три стадии: угрожающего, начавшегося и совершившегося.

Клиника совершившегося разрыва матки

Вслед за клиникой угрожающего разрыва, при совершившемся разрыве клиническая картина предшествующей ему стадии вмиг прекращается:

 Прекращается беспокойство

Пальпируются (при полном разрыве) части плода в брюшной полости, рядом -

маленькая, хорошо сократившаяся матка

С катастрофической быстротой нарастает клиника внутреннего кровотечения (бледность кожных покровов, ↓ АД, частый слабый пульс, поверхностное дыхание), молниеносно появляются симптомы геморрагического шока и анемии. В патогенезе шока большая роль принадлежит травматическому компоненту, при разрыве матки велика «готовность к шоку»: женщина «измотана» болями, длительной родовой деятельностью

болезненность при пальпации живота, симптомы раздражения брюшины - в связи с проникновением крови в брюшную полость

Источники кровотечения при совершившемся разрыве - поврежденные сосуды мышц матки:

Восходящая ветвь маточной артерии

Сосуды параректальной клетчатки

Быстро присоединяется ДВС-синдром, который усугубляет кровопотерю (при этом практически отсутствует фаза гиперкоагуляции, преобладает патологический фибринолиз!)

Клиника совершившегося разрыва по рубцу

Быстрое нарастание болей в животе

Болезненность рубца

Кровянистые выделения из влагалища

Тошнота, рвота, обморочное состояние

Боль и тяжесть в подложечной области

Парез кишечника

Неотчетливые симптомы раздражения брюшины

Страдает сердцебиение плода.

Если разрыв переходит на неизменные ткани или на соседние органы (кишечник, мочевой пузырь) → нарушение функции этих органов, забрюшинные гематомы

Диагностика разрыва по рубцу: после родов под наркозом ручное отделение и выделение последа и проверка области послеоперационного рубца.

NB! При разрыве по рубцу после корпорального К.С. – сильное внутреннее кровотечение После К.С в нижнем сегменте – кровотечение только в области рубца (Риск отсроченных инфекционных осложнений и, как следствие, перитонита!)

Иногда в области рубца возникает гематома.

Принципы оказания неотложной помощи

Совершившийся разрыв требует экстренных, параллельно проводимых мероприятий:

1)Немедленное чревосечение без предварительного удаления плода

2)Реанимационная терапия – адекватная инфузионно-трансфузионная терапия (борьба с шоком и коллапсом)

3)Нормализация в системе гемокоагуляции

Цель операции:

1.Остановка кровотечения, устранение источника кровотечения

2.Устранение входных ворот для проникновения инфекции в брюшную полость

Методы хирургического вмешательства

1)По возможности - органосохраняющие операции (ушивание матки). Их проведение возможно при следующих условиях:

Отсутствие атонии матки (при атонии ушивать нельзя – кровотечение не остановится)

Отсутствие инфекции (безводный период ˂ 18 часов)

Благоприятная локализация разрыва (тело, дно матки)

Нет обширных повреждений ткани

2)Экстирпация матки с трубами

Показания:

1.Атония матки

2.Инфекции

3.Локализация разрыва – в боковых отделах нижнего сегмента/отрыв матки от влагалищных сводов

4.Обширное травматическое повреждение матки, сопровождающееся кровотечением, тяжелым шоком

Принципы лечения полных и неполных разрывов существенно не различаются.

Профилактика – та же, что и при угрожающем разрыве.

АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ.

Акушерские кровотечения являются одним из управляемых причин материнской смертности.

Классификация кровотечений по объему: (из лекции)

Физиологическое – 250-300 мл (при родах через естественные родовые пути), до 1000 мл (при кесаревом сечении)

Пограничное=допустимое - до 500 мл (0,6%МТ)

Патологическое - ˃500 мл

Понятие о кровопотере: (по Пак С.В.)

Физиологическая – до 250 мл. Кровопотеря до 250 мл является нормой, т.к. роды не могут быть бескровными (в норме кровопотеря из межворсинчатого пространства)

Патологическая - ≥400 мл – говорит о развитии в дальнейшем патологической реакции организма женщины и геморрагического шока

Пограничная - 250-400 мл (понятие пограничной кровопотери необходимо для предупреждения патологической реакции организма). Однако, у каждой женщины свои индивидуальные внутренние резервы. В связи с этим выделяют четвертую разновидность:

Предельно допустимая – подсчитывается индивидуально, в зависимости от массы тела пациенты на момент родов (а не исходный вес). Здесь выделяют 2 категории пациенток:

Условно здоровые (кровопотеря 0,5% массы тела, например при весе 60 кг кровопотеря 300 мл).

Условно больные (кровопотеря 0,25% массы тела, например, при весе 60 кг потеря 150 мл крови). Условно больными являются те пациентки, у которых уже имеется хронический дефицит ОЦК, а значит при остром дефиците ОЦК срыв органов и систем произойдет быстрее. Среди условно больных женщин выделяют категории:

ПЭ (дефицит циркулирующей плазмы)

Анемия

Тяжелая соматическая патология

При осутствии вышеуказанных причин и наличии факторов риска кровотечений пациентку следует относить к категории условно здоровых.

Определение объѐма кровопотери:

Визуальным методом (наполненный таз соответствует 700 мл) – очень неточный Гравиметрический – основной метод, основан на взвешивании использованных салфеток V кровопотери=(масса салфеток (г)/2) ×15%

Если кровопотеря ˃1л: V кровопотери=(масса салфеток (г)/2) ×30% Радионуклидный способ определения ОЦК– самый точный

Концентрационные методы (по Hb, Ht) – показательны при медленно нарастающей кровопотере (через 1-2 суток)

При патологическом кровотечении должен быть оценен шоковый индекс (реакция роженицы на кровопотерю): ЧСС/САД. При индексе 1,5 и ˃ - массивное кровотечение, прямая угроза для жизни.

(норма – 0,5; 0,5-1,0 – шок I степени; 1-1,5 – шок II степени; ˃1,5 – шок III степени)

Причины акушерских кровотечений:

1.В ранние сроки беременности

Выкидыш

Внематочная беременность

Пузырный занос

2.На протяжении всей беременности

Доброкачественные заболевания шейки матки (эрозии, полипы)

Рак женских половых органов любой локализации (шейки матки, вульвы, влагалища, эндометрия)

Разрыв мягких тканей

3.В поздние сроки беременности

ПП (предлежание плаценты)

ПОНРП

Разрыв сосудов пуповины

Разрыв матки при наличии несостоятельного рубца

Особенности акушерских кровотечений:

Массивность

Внезапность

Может быть резко выражен болевой синдром (особенно при ПОНРП)

Страдает плод

Возможно развитие ДВС-синдрома

Резкое снижение ОЦК, нарушение гемодинамики, гипоксия, шок, полиорганная недостаточность

Факторы риска:

1.Тяжелая соматическая патология

ССЗ: АГ, васкулиты аутоиммунной этиологии

Эндокринопатии – СД, ожирение

Заболевания МВС: гломерулонефрит, пиелонефрит

Аутоиммунные заболевания: АФС, ревматические болезни, СКВ, склеродермия

Врожденные дефекты системы гемостаза: гомозиготная мутация II фактора (протромбина); гомозиготная мутация V фактора (Лейденовская); дефицит протеинов С, S

2.Гинекологические заболевания

Воспалительные заболевания органов малого таза

Аборты, выскабливания в анамензе, большое количество беременностей

Рубец на матке

Пороки развития матки

Миома матки

Генитальный инфантилизм

3.Осложнения настоящей беременности

ПЭ

Анемия

Многоплодие

Многоводие

ПП

ПОНРП

Частичное плотное прикрепление и приращение плаценты (при полном плотном прикреплении и приращении кровотечения нет!)

4.Осложнения родов

АРД

Разрывы мягких тканей

Хориоамнионит

Ятрогенные причины (например, наружные методы выделения последа в 1 фазу)

Передозировка окситоцина/спазмолитиков

Длительный безводный период

5.Социально-биологические факторы

Возраст (юные первородящие, первородящие старшего возраста)

Малый промежуток между родами

Профессиональные вредности

Вредные привычки

71.Аномалии родовой деятельности. Этиология и патогенез. Классификация. Современные методы диагностики. Профилактика нарушений сократительной деятельности матки в родах.

Слабость родовой деятельности – это расстройства сократительной деятельности матки, приводящие к нарушению механизма раскрытия шейки матки и продвижения плода по родовому каналу, проявляющееся нарушением всех показателей сократительной активности матки, таких как: базальный тонус, интенсивность маточных сокращений, продолжительность, частота и координированность сокращений.

Частота. 7-20%.

Типы регуляции сократительной деятельности матки (СДМ)

1.Миогенная.

Вмиометрии имеется 2 слоя:

Наружный, локализованный в дне и теле матки, представлен продольной мускулатурой. Подвержен процессам контракции (сокращение) и ретракции (смещение волокон относительно друг друга), и чувствителен к окситоцину.

Внутренний слой матки: шейка, перешеек. Представлен циркулярной мускулатурой. Подвергается процессам дистракции (растяжение мышечных

волокон), то есть непосредственно обеспечивает раскрытие шейки матки. Чувствителен к простагландинам.

Также в миогенной регуляции участвуют сократительные белки актин и миозин и ионы кальция.

2. Нейрогенная.

Представлена ЦНС и вегетативной нервной системой. Симпатическая нервная система действует через адренорецепторы в наружном слое миометрия, парасимпатическая через холинорецепторы во внутреннем слое. Выделяют также серотониновые, гистаминовые и др. рецепторы.

3. Эндокринная.

Осуществляется 2 типами биологически активных соединений.

Утеротропины – БАВ, повышающие чувствительность миометрия матки к утеротоническим веществам. К ним относятся эстрогены, простагландины Е1 и Е2, серотонин и другие кинины

Утеротонины (утеротоники) – непосредственно вызывают активную сократительную деятельность матки. К утеротонинам относятся окситоцин, простагландины Е, F2a

Сокращение матки в родах

Сокращение матки в родах происходит по типу тройного нисходящего градиента. Начинается в области водителя ритма, который формируется, как правило, в правом трубном углу матки, и волна сокращения потом идет в область дна, тела, нижнего сегмента матки. Скорость распространения волны – 2 см/сек.

Характеристики схваток (в норме)

I.Интенсивность схватки: в I периоде родов 30-50 мм.рт.ст, во II – 90-100 мм.рт.ст. II. Длительность схватки: от 15-20 до 80-90 секунд

III. Частота схватки: 4-5 за 10 минут.

IV. Базальный тонус: 8-12 мм.рт.ст.

V.Скорость раскрытия шейки матки в латентную фазу: 0,35 см/час.

VI. Темп раскрытия шейки матки в активную фазу: у первородящих 1,5-2 см/час, у повторнородящих 2-2,5 см/час

VII. Скорость продвижения головки (при раскрытой на 8-9 см шейкой матки): у первородящих 1 см/час, у повторнородящих 2 см/час.

VIII. Продолжительность родов – от 7-8 до 16 часов (в среднем 10-12) у первородящих, от 5-6 до 12 часов (в среднем 6-8) у повторнородящих.

Пороки развития нервной системы, гипоплазия и аплазия надпочечников плода, задержка роста плода, перезрелый плод, низкая плацентация, хроническая плацентарная недостаточность

5)Ятрогенные факторы

Необоснованное применение родостимулирующих, токолитических, спазмолитических, анальгезирующих средств, несвоевременная амниотомия, грубые исследования и манипуляции

Патогенез

1. Нарушение миогенной регуляции.

Снижение биохимических процессов в миометрии

Снижение синтеза актина/миозина, уменьшение содержания ионов кальция

Изменение локализации водителя ритма.

2. Нарушение нейрогенной регуляции.

Уменьшается образование и плотность адренорецепторов

Изменение равновесия между холино- и адренорецепторами (то есть меняется равновесие между симпатическими и парасиматическими влияниями на миометрий)

3. Эндокринная.

Изменение соотношения эстрогенов и прогестерона.

Подавление каскадного синтеза прогестерона

Подавление ритмичного выброса окситоцина.

Изменение равновесия между плодовыми простагландинами Е и материнскими простагландинами F2a,

Изменяется соотношение между окситоцином и простагландинами

Классификация аномалий родовой деятельности

1)Патологический прелиминарный период

2)Слабость родовой деятельности

Первичная

Вторичная

Слабость потуг

3)Чрезмерно сильная родовая деятельность

Стремительные роды

Быстрые роды

4)Дискоординированная родовая деятельность