Ответы_Акушерство

Разрыв промежности - нарушение целостности тканей промежности в процессе изгнания плода - наиболее часто встречающаяся родовая травма матери. Различают самопроизвольные и насильственные разрывы. Последние возникают при технических погрешностях проведения влагалищных родоразрешающих операций или неправильном оказании ручного пособия.

По глубине повреждения все разрывы промежности делятся на три степени.

I степень – разрыв кожи и подкожной клетчатки

II степень — разрывы мышц промежности, без вовлечения наружного сфинктера прямой кишки (m.sphincter ani externus);

III степень — неполный - разрыв m.sphincter ani externus, полный – разрыв с/о прямой кишки

Разрыв промежности III степени относят к тяжелому виду акушерского травматизма. Неквалифицированное оказание медицинской помощи при разрыве III степени может привести к инвалидизации пациентки.

Рис. Разрыв промежности I (А), II (Б), III (В) степени.1 - мочеиспускательный канал; 2 - передняя стенка влагалища; 3 - задняя стенка влагалища; 4 - кожа

промежности; 5 - разрыв слизистой задней стенки влагалища; 6 - m. levator ani; 7 - наружный сфинктер прямой кишки; 8 - задний проход

По клиническому течению:

угрожающий разрыв промежности (развивается цианоз и отек тканей из-за нарушения венозного оттока, к которому присоединяются признаки обескровливания (кожа промежности становится бледной и блестящей));

начавшийся разрыв промежности (появляются мелкие трещины эпидермиса на глянцевой поверхности кожи);

совершившийся разрыв промежности (вульва зияет, появляется незначительное кровотечение, а при разрывах III-IV степени - недержание газа и кала).

Кредкому виду травм относят центральный разрыв промежности, когда плод рождается не через половую щель, а через отверстие, образовавшееся в центре промежности. При этом остаются сохраненными сфинктер прямой кишки и задняя спайка, однако очень сильно повреждаются ткани, лежащие между этими двумя образованиями.

В некоторых случаях происходят глубокие повреждения мышц промежности без нарушения целости кожи.

Клиника

Различают 3 основных признака угрожающего разрыва промежности:

1)вследствие чрезмерного растяжения промежности головкой плода вначале нарушается венозный отток крови, что выражается в цианозе тканей (1

степень);

2)отек промежности, который проявляется блеском тканей (2 степень);

3)бледность кожи промежности (3 степень), свидетельствующая о сжатии артериальных сосудов и обескровливании тканей, которые не в состоянии противостоять дальнейшему сдавлению, вследствие чего и происходит разрыв промежности

4)кровотечение

Диагностика

Осмотр с применением влагалищных зеркал.

Лечение

Ушивание разрыва сразу или в течение 30 мин после родов. Зашивания промежности производят в определенной последовательности в соответствии с анатомическими особенностями мышц тазового дна и тканей промежности.

Профилактика

Правильное ведение родов.

Бережное выполнение акушерских операций.

Своевременное рассечение промежности при угрозе ее разрыва.

Варианты рассечения промежности в родах:

Перинеотомия (срединная эпизиотомия) - по средней линии

Эпизиотомия – боковое рассечение

Срединно-латеральная эпизиотомия - под углом 30-40° от задней спайки в сторону седалищного бугра

Латеральная эпизиотомия (почти не применяется)

Способ рассечения промежности выбирают в зависимости от анатомо-топографических особенностей промежности, состояния плода, акушерской ситуации и др.

Рассечение промежности следует производить при появлении первых признаков угрожающего разрыва (цианоз, бледность, блеск, отек) и врезывании или прорезывании предлежащей части плода в половую щель.

Восстановление целости промежности осуществляют под местным обезболиванием, внутривенным обезболиванием или эпидуральной анестезией, если таковая проводилась во время родов.

Анатомически правильное ушивание разрывов и разрезов промежности является профилактикой несостоятельности мышц тазового дна, опущения и выпадения стенок влагалища, нередко приводящих к инвалидизации женщин.

68. Разрывы матки. Этиология. Механизмы возникновения и классификация. Особенности разрыва матки по рубцу. Оценка полноценности рубца на матке. Профилактика.

Разрыв матки – это тяжелейшая акушерская патология, являющаяся 1 из причин массивных акушерских кровотечений, в итоге - 1 из причин смерти женщины от геморрагического шока.

Если женщина выжила, то она становится инвалидом от постгипоксических осложнений.

Часто при разрыве матки погибает плод.

Внастоящее время:

До 60% - разрывы по рубцу (рубец вследствие кесарева сечения, миомэктомии, операции по поводу пороков развития матки). Чаще разрыв по рубцу происходит при корпоральном кесаревом сечении.

Реже – механические причины (узкий таз - механическое препятствие при рождении плода; грубые акушерские вмешательства  механическое

повреждение)

Таким образом, самая частая причина разрыва в настоящее время – рубец на матке.

Классификация

1. По времени происхождения

Во время беременности (но не ранее 20 недели)

Во время родов (90%)

2. По патогенезу:

Насильственные (10%)

a)связаны с травмой живота (например, при автокатастрофе)

b)при грубо произведѐнной родоразрешающей операции

Самопроизвольные (90%!):

a)Механический Р.М. (основная причина – механическое препятствие рождению плода)

b)Гистопатический Р.М. (если имеются серьѐзные морфологические нарушения в мышцах матки – преобладание соединительно-тканных волокон)

c)Механо-гистопатический (смешанный)

3. По клиническому течению: (3 стадии)

Угрожающий

Начавшийся (по клинической картине и по тактике схож с совершившимся)

Совершившийся

4. По локализации:

Разрыв в дне матки

Разрыв в теле матки

a)передней стенки тела

b)задней стенки тела

Разрыв в нижнем сегменте матки

Отрыв матки от сводов влагалища

5. По характеру повреждения мышц матки:

Неполный (не проникает в брюшную полость)

Полный (чаще) (проникает в брюшную полость, часто выходит плод в брюшную полость).

Полный разрыв чаще происходит там, где брюшина тесно прилежит к мышечному слою (дно и тело).

Неполный разрыв чаще - в нижнем сегменте, т.к. брюшина здесь рыхло соединяется с мышцами матки. Кровь идѐт в забрюшинные параметральные пространства → забрюшинная гематома.

Этиология и патогенез

 Механическая теория (Бандля)

Основная причина Бандлевского (типичного) разрыва матки – механическое препятствие для прохождения головки плода через плоскость входа в малый таз (крупный плод, гидроцефалия, анатомически узкий таз, поперечное положение плода, неправильные вставления головки, лобное предлежание, опухоли в нижнем сегменте матки, например миомные узлы)

К механическим факторам следует отнести необоснованное назначение/передозировку окситоцических ЛП (сокращающих матку).

 Гистопатическая теория

Основная причина Р.М. – морфологическая неполноценность мышц матки (преобладание соединительно-тканных волокон)

Биохимическая травма матки (разновидность гистопатического разрыва): в результате длительных родов нарушается метаболизм мышц матки → накопление недоокисленных соединений → ацидоз → мышца расслабляется и становится дряблой и очень легко рвется.

Эти две теории не противопоставляют друг друга, а дополняют: гистопатические изменения мышц матки – предрасполагающий фактор. Механический фактор – триггерный (вызывающий).

Чем больше гистопатические изменения, тем меньше необходима сила механического фактора.

В настоящее время принят термин гистопатический разрыв матки, при котором сильно выражены гистологические изменения, а механический фактор присутствует, но завуалирован.

Предрасполагающие факторы гистопатического разрыва:

(доказывают важность акушерского анамнеза!)

Инфантилизм (недоразвитие матки морфологическая неполноценность миометрия)

Пороки развития матки

Большое количество родов (˃5), особенно с малыми интервалами (<2 лет после последней беременности)

Большое количество абортов, осложненные аборты (инфекции, кровотечения)

Воспалительные процессы в матке

Осложнения предыдущих родов (слабость родовой деятельности, гипотоничные кровотечения, инфекции, затрудненное ручное отделение плаценты)

Аденомиоз (заболевание мышц матки, которое приводит к морфофункциональной неполноценности. Разрастается ткань, похожая на эндометрий)

Рубец на матке

Расположение плаценты в области рубца (редкая форма разрыва матки – перфорация матки вследствие разрушения ее стенки ворсинами хориона)

Рубец на матке образуется:

1.После КС

2.После консервативной миомэктомии (особенно со вскрытием полости матки)

3.После операции по поводу интерстициальной трубной беременности (встречается редко, в ходе операции иссекается трубный угол матки)

4.После перфорации в ходе аборта или выскабливания полости матки

5.После реконструктивно-пластических операций на матке

Состоятельный рубец на матке после КС – это рубец, зона которого выполнена полностью мышечной тканью с минимальным содержанием соединительнотканных элементов.

Ведение пациенток с рубцом:

1этап: профилактика непланируемой беременности (контрацепция,

интергенетический интервал (интервал между предыдущими родами и следующей беременностью) минимум 24 месяца+9 месяцев гестации

2этап – оценка рубца до беременности с помощью методов:

1)УЗИ с трехмерной реконструкцией в сочетании с ДГ - проводится в I фазу менструального цикла на 5-7 день цикла (изучается ультраструктура, толщина, васкуляризация)

2)Гистероскопия (эндоскопический метод) – проводится в I фазу менструального цикла на 7-10 день:

Признаки несостоятельности:

Участки втяжения в области рубца

Утолщения

Белесоватый цвет рубца (свидетельствует о преобладании соединительной ткани)

1)Гистерография (рентгенографический метод с контрастированием полости матки) – проводится в I фазу менструального цикла на 7-10 день:

Признаки несостоятельности:

Зазубренность контуров матки в области рубца

Симптом ниши

Дефекты наполнения в области рубца

При выявлении признаков несостоятельности рубца беременность абсолютно противопоказана! В случае если женщина настаивает на наступлении беременности, проводится реконструктивно-пластическая операция (полностью иссекается зона несостоятельного рубца с последующим формированием нового рубца). После операции ведение пациентки вновь начинается с первого этапа.

При состоятельности рубца:

3 этап: прегравидарная подготовка в течение 3-4 месяцев 4 этап: диспансерное наблюдение во время беременности

Вранние сроки беременности (до 4-5 недель) рекомендуется сделать УЗИ с определением локализации плодного яйца. Если плодное яйцо в зоне рубца  риск врастания плаценты в рубец  женщине рекомендуется прервать беременность безопасным методом (медикаментозный аборт).

Втечение всей беременности проводится переоценка состояния рубца

Вконце беременности – дородовая госпитализация в 38 недель в акушерский стационар 2 или 3 степени риска, в ходе которой определяется метод и срок родоразрешения.

Рубец считается состоятельным, если по результатам УЗДГ:

1)Его толщина ˃3 мм

2)Имеет равномерную эхоструктуру

3)С минимальным количеством эхопозитивных и эхонегативных включений с хорошей васкуляризацией

Признаки несостоятельности рубца (диагноз «неполноценный рубец» ставится при наличии хотя бы одного из условий):

1. Анамнестические данные:

Осложненное течение послеопреационного периода (лихорадка, субинволюция матки, послеоперационный эндометрит, выскабливания матки и другие вмешательства, нагноения послеоперационной раны на коже, заживление вторичным натяжением)

Аборты, выскабливания перед настоящей беременностью

Короткий интергенетический интервал (˂ 24 месяцев)

Корпоральное К.С. (является заведомо неполноценным!)

2. Клинические проявления:

Жалобы:

a)Болевой синдром, усиливающийся при движениях плода

b)Хроническая гипоксия плода

c)Хроническая плацентарная недостаточность на фоне отсутствия других причин

d)Локализация плаценты по передней стенке

e)Отсутствие готовности к родам

Осмотр:

a)Грубый послеоперационный рубец на коже (келоидный, звездчатый, спаяный с кожей, болезненный при пальпации)

Роды через ЕРП не допускаются. Только КС!

Условия и принципы ведения самостоятельных родов при наличии рубца и показания к повторному КС – см. вопрос 100

Профилактика

Тщательный сбор анамнеза (см. факторы риска)

Госпитализация за 2 недели до родов женщин с отягощенным акушерским анамнезом (см. выше)

Ведение ЗОЖ

69.Угрожающий разрыв матки. Клиника, диагностика, лечение, профилактика. Особенности угрожающего разрыва матки по рубцу.

Разрыв матки — нарушение ее целости во время беременности или в родах.

В своем клиническом развитии разрыв матки обычно проходит три стадии: угрожающего, начавшегося и совершившегося. Угрожающий разрыв неопасен для жизни женщины, основной задачей является постановка диагноза!

Клиника разрыва матки также зависит от причины, локализации, характера повреждения (см. выше), калибра повреждения сосудов.

Клиническая картина угрожающего разрыва

(обусловлена перерастяжением нижнего сегмента)

=Симптоматика «клинически узкого таза» (когда головка плода не может пройти плоскость входа в малый таз) (симптомокомплекс Бандля)

Усиленная родовая деятельность. Очень сильные схватки, судорожного характера. Вне схваток матка почти не расслабляется. От боли женщина почти не вступает в контакт.

Лицо гиперемировано, глаза испуганы, тахикардия, сухой язык.

Контуры матки чѐтко очерчены, матка не расслабляется

Перерастяжение нижнего сегмента. Об этом говорит расположение контракционного кольца. (оно поднимается до уровня пупка и выше)

Пальпация нижнего сегмента очень болезненна

Сердцебиение плода при аускультации отсутствует

Затруднение мочеиспускания (т.к. мочевой пузырь и уретра прижимаются плодом к лобковому сочленению), катетеризации мочевого пузыря

М.б. кровянистые выделения из влагалища

Шейка матки иногда провисает во влагалище.

Осмотр:

Матка резко болезненная в нижней части, вытянута в длину, дно ее отклонено в сторону от средней линии, круглые связки напряжены, болезненны, при косом расположении контракционного кольца асимметричны.

Контракционное кольцо расположено высоко над лоном, чаще на уровне пупка и косо, вследствие чего матка приобретает форму песочных часов (определяется глубокая и ясно видимая косо идущая поперек матки борозда)

Нижний сегмент матки истончен, перерастянут, при пальпации вне схваток – сильно болезненый определить предлежащую часть невозможно.

Отек Ш.М. вследствие прижатия ее к стенкам малого таза

Сердцебиение плода выслушивается с трудом вследствие напряжения живота и частых схваток

Влагалищное исследование:

Отек Ш.М. вследствие прижатия ее к стенкам малого таза. Отек с Ш.М. может распространяться на влагалище и наружные половые органы

Отсутствие плодного пузыря

Полное раскрытие шейки матки

Высокое расположение головки