Ответы_Акушерство

образом, санитарно-просветительная работа в сочетании с квалифицированным врачебным наблюдением - основной резерв для увеличения числа женщин, обращающихся к врачам в ранние сроки беременности.

Впрофилактике самопроизвольного прерывания беременности основное значение имеет распознавание факторов риска данной патологии, что обусловливает характер последующей помощи. Это важно, как в отношении выбора лечения при данной беременности, так и в плане восстановительной терапии женщин, имевших ранее выкидыши и преждевременные роды.

Вобязанность врача женской консультации входят повторное обследование беременных, которые были госпитализированы по поводу угрозы самопроизвольного выкидыша и преждевременных родов, и систематическое наблюдение за состоянием их здоровья и развитием беременности.

Очень грубо роль жк - все распознать и при угрозе невынашивая отправить в стационар.

58. Преждевременные роды. Этиология. Течение и ведение преждевременных родов.

Смотри лекцию Пак С.В.

59. Иммунологическая несовместимость крови матери и плода. Резус конфликт. Течение и ведение беременности и родов. Профилактика.

Изосерологическая несовместимость крови матери и плода – это несовместимость крови матери и плода по различным антигенным системам эритроцитов. (Rh (чаще всего), АB0, Kell, Duffy и др.)

Система Резус включает 6 антигенов. Существует несколько классификаций антигенов эритроцитов системы Резус, основные из них – классификация Винера и Фишер-Рейса. Согласно Фишер-Рейсу, в организме человека существует комбинация из 3 антигенов: С/с, D/d, E/е. Резус-положительной считается кровь, в эритроцитах которой есть антиген D, резус-отрицательной – кровь, в которой отсутствует доминантный антиген D.

(NB! А не наличие d)

Свойства резус-фактора:

1.Нерастворим в жидких средах организма

2.Обнаруживается у плода на 7-8 неделе беременности! (прерывание беременности следует выполнять до срока 7-8 недель!)

3.Отсутствие естественных антител (а значит, нет и допустимого титра антител) (в

отличие от системы АB0)

4. При иммунном контакте появляются иммунные антитела

Эпидемиология

Изосерологическая несовместимость по Rh встречается в 10-15% случаев, чаще у басков (народность в Испании и Франции). Реже всего (2%) встречается у желтой расы.

При ♀dd и ♂ DD → плод всегда Rh«+»

При ♀dd и ♂ Dd → плод Rh«+» в 50% случаев

Система АB0

Антигены АB0 системы появляются у плода с 6-7 недели. Высокая активность антигена А создается к моменту рождения (причем наиболее сильные свойства проявляет подтип А1), а антигена В – только к концу первого года жизни! Поэтому гемолитической болезни ПЛОДА по системе АB0 быть не может! (возможна только гемолитическая болезнь НОВОРОЖДЕННОГО по АB0).

Свойства системы АВ0

1.Растворима в жидкостях организма

2.Есть естественные антитела (α, β)

3.Гемолитическая болезнь встречается у ♀ с I группой

Кпонятию иммунологической несовместимости относятся два понятия:

Резус-иммунизация – процесс образования антител в организме ♀ на антигены эритроцитов плода.

Резус-конфликт – образование иммунных комплексов антиген-антитело в организме плода и, как следствие, гемолитическая болезнь плода (ГБП).

Этапы резус-конфликта:

1. Иммунизация Rh«-» женщины

2. Проникновение антител через плаценту в организм плода

3. ГБП – гемолитическая болезнь плода

1 этап - Иммунизация женщины

Иммунные антитела образуются при:

1)Беременности Rh«+» плодом

2)Несовместимой по Rh гемотрансфузии

3)Трансплантации органов и тканей

4)Под влиянием некоторых микроорганизмов

Выделяют 2 класса иммунных антител:

1.Полные (Ig M) – появляются при первичном иммунном ответе. Имеют большую молекулярную массу, поэтому НЕ проникают через плаценту (для запоминания: полные – значит, толстые) → не имеют непосредственного значения в развитии ГБП

2.Неполные (Ig G, Ig A) - появляются при повторном иммунном ответе. Имеют низкую молекулярную массу → проникают через плаценту! → приводят к

развитию резус конфликта!

Процесс иммунизации: при нормально протекающей беременности плацента является хорошим барьером и не пропускает трансплацентарным переносом эритроциты плода в кровоток матери. Но при естественной отслойке плаценты в III периоде родов барьерная функция нарушается → в этот момент может произойти проникновение эритроцитов плода в кровоток ♀ → возникает ПЕРВИЧНЫЙ иммунный ответ. Для него необходимо достаточно большое количество крови плода – 50-70 мл. Для ПОВТОРНОГО иммунного ответа вполне достаточно 10-1– 5×10-2 мл крови плода.

Факторы риска иммунизации

1.Гемотрансфузии в анамнезе

2.Роды Rh«+» плодом

3.Аборты при сроке ˃ 46 дней

4.Внематочная беременность

5.«Бабушкина теория» - сенсибилизация в матке: иммунизация Rh«-» плода женского пола еще в матке (внутриматочная) от Rh«+» матери

6.ПОНРП

7.Хроническая плацентарная недостаточность (т.к. при этом нарушены все функции плаценты)

8.Инвазивные вмешательства во время беременности

9.Акушерские операции, травматичные роды в анамнезе

Риск иммунизации в первую беременность – 1-1,5% за счет нарушения плацентарного барьера, при этом риск увеличивается при увеличении срока (самый высокий риск – в III триместре).

Риск иммунизации в первых родах – 10-15% (среднее значение). Основное значение имеет доза эритроцитов при трансплацентарном переносе (при дозе ˃3мл – наивысший риск). Кроме того, на риск влияют:

способ родоразрешения

предлежание плода

осложнения настоящей беременности (ПОНРП и т.д.)

NB! Риск иммунизации снижается при несовместимости по системе АB0!

В случае иммунизации по АВ0 плод унаследует группу крови отца, и при попадании эритроцитов плода через плаценту в организм матери естественные агглютинины α и β распознают эритроциты плода как чужеродные по АВ0, свяжут их еще в межворсинчатом пространстве → эритроциты плода не попадут в организм

матери. (но тем не менее следует учитывать дозу эритроцитов – при большой дозе риск иммунизации все равно высокий)

2 этап - Проникновение антител через плаценту в организм плода

Антитела могут проникать через плаценту к плоду:

1.во время беременности (после 18-20 недели) → ГБ плода

2.в родах (чаще) → ГБ новорожденного

3.антитела не проникают через плацентарный барьер

3 этап - ГБП - гемолитическая болезнь плода (см. вопрос 60)

Течение и ведение беременности и родов. Профилактика. – см. вопрос 60

60. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного. Причины, классификация, клиника, диагностика, терапия и профилактика.

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (эритробластоз) является следствием изосерологической несовместимости крови матери и плода (различие антигенных факторов эритроцитов по системе резус: кровь матери Rh«-», плода - Rh«+») и обусловленной ею сенсибилизации к резус-фактору, которая возникает у женщин с Rh«-» кровью при выявлении антирезус-антител.

Выделяют 3 основные формы ГБП:

1.Анемическая

2.Желтушная (наиболее неблагоприятная форма – ядерная желтуха, проявлением которой является билирубиновая энцефалопатия)

3.Отечная

Патогенез

Антитела проникают из организма матери к плоду, фиксируются на эритроцитах плода, что вызывает гемолиз эритроцитов → гемолитическая анемия (I стадия). В результате гемолиза в свободный кровоток высвобождается большое количество гемоглобина, который преобразуется в непрямой билирубин (желтушная форма – II стадия). Непрямой билирубин растворим в жирах, поэтому он легко проникает через ГЭБ плода и накапливается в ганглиозных клетках базальных ядер головного мозга, вызывая в них необратимые изменения → возникает ядерная желтуха, которая проявляется у новорожденных билирубиновой энцефалопатией. Дальнейшее прогрессирование гемолиза приводит к истощению костного мозга и недостаточности гемопоэза, в результате чего образуются множественные очаги экстрамедуллярного кроветворения в различных органах (ПЕЧЕНЬ, селезенка, надпочечники, почки, слизистая кишечника, плацента). Как следствие – гиперплазия и гипертрофия этих органов → нарушение функции этих органов, в первую очередь, печени → снижение белковосинтетической

функции → гипопротеинемия → снижение онкотического давления → отеки у плода (начало отечной формы). При прогрессировании происходит обструкция пупочных вен, развивается портальная гипертензия (отечная форма).

Нарушение функции печени сопровождается нарушением синтеза фибриногена. Снижение синтеза фибриногена на фоне постоянного гемолиза эритроцитов, в ходе которого высвобождается большое количество тромбопластических продуктов приводит к ДВС-синдрому → гибель плода. В случае рождения живого плода он будет нежизнеспособен.

Диагностика

Дополнительный критерий развития тяжелых форм ГБП – одновременное обнаружение классов Ig G1 (опосредует преимущественно фагоцитоз Rh«+» эритроцитов) и Ig G3 (вызывает цитолиз эритроцитов).

Ведение беременности

1.Определение группы крови по АВ0 и Rh обоих супругов

2.Оценка факторов риска

3.Определение группы диспансерного наблюдения

4.!Определение гена Rh плода в крови ♀ (по возможности)

Группы диспансерного наблюдения

I группа - ♀ без иммунизации

Первобеременные Все ♀, которым была проведена иммунопрофилактика в первую и последующие беременности

Ведение беременности:

1.Определение генотипа мужа

2.Определение титра антител до 30 недель 1 раз в 4 недели, после 30 недель – 1 раз в 2 недели

3.При обнаружении титра любого объема (даже следов) переводят во II группу

4.При отсутствии антител проводится специфическая антенатальная профилактика в

28недель. Но если в 28 недель профилактика не была проведена и антитела отсутствуют → необходимо провести профилактику в любой срок, даже до родов.

(Срок в 28 недель выбран, т.к. риск иммунизации увеличивается с увеличением срока беременности)

5.После антенатальной иммунопрофилактики титр антител во время беременности не определяют.

6.Вторая специфическая иммунопрофилактика – послеродовая, проводится в течение 3 суток (48-72 часа) ТОЛЬКО при Rh«+» плоде.

NB! При наличии первой иммунопрофилактики перед второй титр не определяют. Если вторичная иммунопрофилактика не была проведена в течение первых трех суток – следует провести ее в ближайшие 10 суток.

II группа – иммунизированные (присутствуют антитела)

Ведение беременности:

1.Определение титра антител 1 раз в 2 недели до 30 недели, 1 раз в неделю с 30 недели.

2.Определение типа антител (полные/неполные, подтипы Ig G)

Неблагоприятные признаки:

Нарастание титра

«Скачущий» титр

Титр с I триместра 1:16 и более

Титр по АВ0 для α -1:128(256); для - 1:64(128)

(если больше указанного титра – это уже не естественные, а иммунные антитела) 3. Антенатальная диагностика ГБП:

УЗИ, УЗДГ средней мозговой артерии (определение анемической формы)

УЗИ, УЗДГ, КТГ, БПП (оценка состояния плода)

Признаки ГБП по УЗИ (связаны с отечной формой):

1.Гидроперикард

2.Асцит

3.Гидроторакс

4.Кардиомегалия

5.Гепатоспленомегалия

6.Многоводие

7.Повышенная эхогенность стенок кишечника

8.Двойной контур головки за счет отека

9.Увеличение толщины плаценты ˃4 см

10.Необычная поза плода (поза Будды: позвоночник и конечности плода отодвинуты от раздутого живота)

Акушерская тактика Определяется в зависимости от максимального систолического кровотока (МСК) в

средней мозговой артерии (СМА) (В основе оценки МСК СМА плода лежит статистический принцип распределения значений в множествах от медиан (multiples of the median, МоМ):

1.МСК: 1-1,29 МоМ → ДГ до 36 недель 1 раз в 2 недели, с 36 недели 1 раз в неделю. Родоразрешение в 38 недель

2.МСК 1,29-1,5 МоМ → ДГ до 36 недель 1 раз в неделю, с 36 недели 1 раз в 3 дня

3.МСК ˃1,5 МоМ → диагноз ГБП → перевод в III группу

III группа – ГБП

1.При подтверждении отечной формы → родоразрешение на любом сроке

2.При анемической форме тактика зависит от срока беременности:

˂34 недель – внутриутробное переливание крови (ВПК) плоду при помощи лечебного кордоцентеза (пункция вены пуповины под контролем УЗИ). Процедуру можно проводить неоднократно. («тянем время», чтобы родился более доношенный ребенок) Затем – родоразрешение.

После 34 недель – родоразрешение путем КС. Показание к КС – любая форма ГБП, ВПК плоду.

Профилактика Rh-сенсибилизации у беременных с Rh «-»:

1.Гемотрансфузии с учетом групповой резус-принадлежности

2.Сохранение первой беременности

3.Специфическая иммунопрофилактика во время беременности, после родов, абортов,

внематочной беременности: вводится антиD-Ig в дозе 20 мкг (что соответствует 100 МЕ). Эта доза нейтрализует 1 мл эритроцитов. Во время родов трансплацентарный перенос составляет 15 мл эритроцитов.

15×20=300 мкг (1500 МЕ) – такую дозу антиD-Ig необходимо ввести.

Плановая профилактика – на 28 неделе.

Экстренная профилактика: (при отсутствии антител!)

После инвазивных процедур

При отслойке плаценты на любом сроке

При проведении цервикального серкляжа (наложение швов на шейку матки при ИЦН)

После травмы живота

NB! Экстренная профилактика не исключает плановую!

В послеродовом периоде доза также составляет 300 мкг, но при наличии:

ПОНРП

ручного отделения и выделения последа

ручного обследования матки

КС

дозу необходимо удвоить (600 мкг)!

После оперативных вмешательств: вакуума и любого прерывания беременности: до 13 недель – 125 мкг (625 МЕ), с 13 недели – 300 мкг (1500 МЕ).

61. Понятие об узком тазе: анатомический и клинический узкий таз. Классификация суженных тазов. Этиология. Диагностика.

Анатомически узким тазом принято считать таз, в котором все или хотя бы один из размеров укорочен по сравнению с нормальным на 1,5 см и более. Если сужение таза невелико, а плод небольшой, анатомически узкий таз может оказаться полноценным в функциональном отношении и не препятствовать естественному родоразрешению. Если размеры плода не соответствуют размерам таза, то такой таз является не только анатомически, но и клинически (функционально) узким.

Функционально, или клинически, узкий таз означает несоответствие (несоразмерность) между головкой плода и тазом матери.

Классификация

А. Часто встречающиеся формы:

1.Поперечносуженный таз.

2.Плоский таз:

простой плоский таз;

плоскорахитический таз;

таз с уменьшенным прямым размером плоскости широкой части полости малого таза.

3.Общеравномерносуженный таз.

Б. Редко встрегающиеся формы:

1.Кососмещенный и кососуженный таз.

2.Таз, деформированный переломами, опухолями, экзостозами.

3.Другие формы таза (ассимиляционный, воронкообразный, кифотический, спондилостетический, остеомаляционный)

Степень сужения таза определяется размером истинной конъюгаты (По Пальмову):

o I степень — истинная конъюгата менее 11 см и больше 9 см;

o II степень — истинная конъюгата меньше 9 см и больше 7,5 см;

o III степень - истинная конъюгата меньше 7,5 см, но больше 6,5 см; o IV степень — истинная конъюгата меньше 6,5 см.

Этиология. Причинами формирования анатомически узкого таза являются недостаточное питание или чрезмерные физические нагрузки в детском возрасте, рахит, травмы, туберкулез, церебральный паралич, полиомиелит. Способствуют этому

нарушения гормонального статуса в период полового созревания: эстрогены стимулируют рост таза в поперечных размерах и его окостенение, андрогены — рост скелета и таза в длину.

Диагностика. Узкий таз диагностируют на основании данных анамнеза, общего и акушерского обследования и результатов дополнительных исследований.

Собирая анамнез, обращают внимание на наличие всех факторов, которые могут привести к развитию патологии костного таза (заболевания, травмы, занятия спортом, балетом в детстве). Подробно расспрашивают о течении и исходах предыдущих родов (мертворождения, родовые травмы у плода, оперативные вмешательства, травмы родовых путей у матери).

Обследование женщин начинают с измерения роста, массы тела, обращают внимание на телосложение, наличие деформаций костей скелета.

При наружном акушерском обследовании беременной обращают внимание на остроконечную форму живота у первородящих, отвислую — у повторнородящих. Используя все возможные методы, определяют массу плода, положение плода, отношение предлежащей части ко входу в малый таз. У беременных с узким тазом чаще встречаются поперечные и косые положения плода. Предлежащая часть остается подвижной над входом в таз.

С особой тщательностью производят измерения большого таза. Уменьшение размеров таза и нарушение их соотношений дают возможность установить не только наличие узкого таза, но и его форму.

Обращает на себя внимание необычная форма и уменьшенные размеры поясничнокрестцового ромба. Информацию о толщине костей малого таза можно получить, используя индекс Соловьева: окружность лучезапястного сустава, превышающая 15 см, свидетельствует о значительной толщине костей и, следовательно, об уменьшении объема малого таза.

Для диагностики проводят влагалищное исследование, с помощью которого определяют емкость малого таза, форму крестцовой впадины, наличие ложного мыса, экзостозов и

других деформаций. Измеряют диагональную конъюгату, на основании которой вычисляют истинную конъюгату и степень сужения таза.

С наибольшей точностью судить о форме и размерах малого таза можно на основании дополнительных методов исследования: рентгенопельвиметрии, компьютерной томографии, ядерномагниторезонансной томографии, ультразвуковой пельвиметрии, которые постепенно внедряются в акушерскую практику.

62. Общеравномерносуженный таз. Характеристика. Биомеханизм родов.

Общеравномерносуженный таз характеризуется уменьшением всех размеров таза на 1,5 см на одинаковую величину.

Причины: миниатюрные женщины небольшого роста (менее 152 см), недостаточное питание (особенно часто после войны встречалась эта форма сужения таза).

Формы:

Чистый тип (низкорослые маленькие женщины)

Инфантильный тип (из-за гормональных нарушений)

Андрогенный тип (гипоэстрогения или гиперандрогения)

Карликовый таз

Характеристики таза:

Крестец удлинен, воронкообразной формы

Крестцовая впадина выражена

Лонный угол острый

Лон удлинен, сужен

Форма плоскости выхода МТ округлая или напоминает карточное сердце (при андрогенном типе).

Наружная пельвиметрия выявляет равномерное уменьшение всех размеров (например, distantia spinarum — 23 см; distantia cristarum — 26 см; distantia trochanterica — 28 см; conjugata externa — 18 см). Ромб Михаэлиса симметричный, с равномерным уменьшением вертикального и горизонтального размеров.

Особенности биомеханизма родов:

Длительное стояние головки над входом в малый таз в косом размере

Максимальное сгибание головки

Асинклитизм Редерера (клиновидное вставление головки – одна теменная кость заходит на другую, а затем обе заходят на затылочную)