Ответы_Акушерство

•уменьшение окружности живота после 40-й недели беременности (косвенное свидетельство уменьшения количества околоплодных вод);

•увеличение высоты дна матки из-за более крупных размеров плода и гипертонуса нижнего сегмента, высокого расположения предлежащей части плода;

•снижение эстрогенной насыщенности организма: уменьшение содержания в крови эстрадиола, плацентарного лактогена, кортикостероидов, трофобластического В- глобулина.

У плода определяется хроническая гипоксия. Отмечаются усиление или ослабление двигательной активности плода; изменение частоты и ритма сердечных сокращений

— монотонный ритм сердца при кардиотокографии, снижение параметров биофизического профиля плода.

К ультразвуковым признакам относятся уменьшение толщины плаценты и наличие в ней структурных изменений (петрификаты, кисты), маловодие, отсутствие прироста биометрических параметров плода при динамическом исследовании, утолщение костей черепа, снижение двигательной активности, отсутствие дыхательных движений плода. При этом основное внимание уделяют структуре плаценты и степени выраженности маловодия. К 42 нед беременности, как правило, наблюдается выраженное уменьшение количества амниотической жидкости, при этом наибольший вертикальный размер кармана свободного от эхоструктур плода участка околоплодных вод составляет менее 2 см. В ряде наблюдений изменяется эхографическая характеристика околоплодных вод: визуализируется мелкодисперсная эхопозитивная взвесь, что обусловлено примесью сыровидной смазки, пушковых волос и эпидермиса, а также, возможно, мекония.

При допплерометрическом исследовании(УЗДГ) регистрируется разной степени выраженности снижение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, свидетельствующее о гипоксии плода.

При амниоскопии отмечаются уменьшение прозрачности и изменение цвета околоплодных вод: беловатая окраска или зеленый цвет как следствие наличия мекония в околоплодных водах, при исследовании которых выявляются нарушения их биохимического состава (повышение концентрации общего белка и глюкозы, уровня креатинина, лактата, щелочной фосфатазы, изменение соотношения лецитин/сфигмомиелин).

Ведение беременности

При сроке беременности 41 нед, отсутствии признаков родовой деятельности, недостаточной готовности организма беременной к родам (незрелая или недостаточно зрелая шейка матки, гипотонус и снижение возбудимости матки) показана госпитализация в родильный дом в связи с необходимостью детального обследования, постоянного наблюдения за состоянием матери и плода, подготовки к родоразрешению. В стационаре решают вопрос о сроке и методе родоразрешения (через естественные родовые пути или путем кесарева сечения). Для этого необходимо:

В процессе родов важна оценка акушерской ситуации для решения вопроса о

возможности ведения родов через естественные родовые пути: * характер родовой деятельности, *соразмерность плода и таза матери, *предлежание плода, *механизм родов.

Следует также учитывать анамнез, наличие сопутствующей экстрагенитальной или нейроэндокринной патологии, осложнений настоящей беременности (маловодие, обвитие пуповины вокруг шеи и туловища плода).

Для родовозбуждения используют амниотомию, а в отсутствие эффекта через 2—3 ч внутривенно капельно вводят окситоцин или простагландин F2a и Е2 или их сочетание. При выявлении слабости родовой деятельности применяют соответствующие меры по борьбе с этим осложнением. В случае отсутствия эффекта от стимуляции в течение 3 ч следует ставить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения.

При ведении запоздалых родов необходимо систематически проводить мероприятия по профилактике гипоксии плода. Если решено применить выжидательную тактику, то во время родов, в периодах раскрытия и изгнания плода, осуществляют постоянное кардиомониторное наблюдение за состоянием плода и сократительной деятельностью матки.

Алгоритм ведения родов при перенашивании:

Вродах необходимо оценить функциональную полноценность плодного пузыря, так как из-за маловодия может иметь место плоский плодный пузырь. Плоский плодный пузырь вскрывают.

Всвязи с большими размерами и плохой конфигурацией головки переношенного плода особое внимание уделяют функциональной оценке таза в процессе родов.

При выявлении мекония в околоплодных водах особую опасность представляет аспирация околоплодными водами, поэтому в родах проводят медикаментозную защиту плода (2 мл 1 % раствора седуксена) или решают вопрос об оперативном родоразрешении.

С целью профилактики родового травматизма матери и плода целесообразно применять

эпидуральную и(или) пудендальную анестезию, рассечение промежности.

Особого внимания заслуживает ведение последового и раннего послеродового периодов в тех случаях, когда может начаться кровотечение. Для профилактики кровотечения при запоздалых родах необходимо внутривенно одномоментно вводить 1 мл метилэргометрина либо сочетание метилэргометрина (0,5 мл) и окситоцина (0,5 мл) в

одном шприце с последующим внутривенным капельным введением окситоцина на протяжении раннего послеродового периода (1—3 ч).

Показаниями к пересмотру тактики ведения родов и переходу от консервативной терапии к кесареву сечению являются:

•выявление диспропорции плода и таза матери, неправильное вставление головки;

•ухудшение состояния плода в процессе родов (усугубление гипоксии);

•аномалии родовой деятельности, начавшаяся преждевременная отслойка плаценты и другие осложнения.

При осмотре последа и оболочек видны характерные для перенашивания изменения: жировое перерождение, кальцификаты, желто-зеленое прокрашивание оболочек. Послед необходимо направить на патогистологическое исследование.

Влияние на плод и новорождѐнного:

Классический синдром Беллентайна -Рунге включает следующие признаки перенашивания:

отсутствие пушковых волос;

отсутствие казеозной смазки;

повышенная плотность костей черепа (затруднение конфигурации головки в родах);

узость швов и родничков;

удлинение ногтей

зеленоватый оттенок кожи;

сухая "пергаментная" мацерированная кожа;

"банные" ладони и стопы;

снижение тургора кожи;

слабая выраженность слоя подкожной жировой клетчатки

крупные размеры ребенка (реже - гипотрофия), длинные ногти на ручках;

плохо выраженная конфигурация головки, плотные кости черепа, узкие швы и роднички.

При запоздалых родах необходима полная готовность к оказанию неотложной помощи новорожденному, который может родиться в асфиксии. Около 30% детей при запоздалых родах имеют массу тела при рождении более 4000 г (макросомия).

Прогноз зависит исключительно от наличия осложнений в родах. Изолированное перенашивание на дальнейшем здоровье ребенка не сказывается.

Перенашивание для плода чревато:

гипоксией ребенка в процессе беременности или во время родов (старение плаценты вызывает фетоплацентарную недостаточность);

асфиксией ребенка в родах;

родовыми травмами плода (переломы конечностей, внутричерепные кровоизлияния и кефалогематомы вследствие нарушения конфигурации головки из-за плотных костей черепа);

инфекционные процессы кожи и неврологические нарушения у новорожденного;

повреждение бронхолегочной системы (развитие ателектазов, бронхопневмонии и других осложнений у ребенка после его рождения);

смерть ребенка во время вынашивания, в ходе родов или в раннем неонатальном периоде.

переношенные дети в будущем отстают в психическом и физическом развитии.

рентгенологически удается установить признаки избыточного окостенения в эпифизе большеберцовых и плечевых костей

нервная система плода при перенашивании достигает более значительной степени развития, чем при физиологической продолжительности беременности.

потребность переношенного плода в кислороде возрастает; устойчивость к гипоксии понижается.

Профилактика

Ультразвуковая фетометрия в I триместре или в начале II триместра

Применение гендерной фетометрии (для плодов мужского пола срок по результатам УЗИ обычно завышают на 1-2 нед).

При разнице в сроках беременности по результатам УЗИ и по дате последней менструации более чем на 1 нед следует ориентироваться исключительно на

раннюю фетометрию.

Госпитализация беременной в 41 нед, даже при неосложненном течении беременности.

56.Невынашивание беременности. Причины, классификация. Диагностика.

В РФ невынашиванием беременности называют ее прерывание в срок от зачатия до 37 полных нед (менее 259 дней от последней менструации).

С2012 г. в РФ этот временной интервал подразделяют на следующие периоды:

■ до 12 нед беременности - ранние выкидыши;

от 12 до 22 нед - поздние выкидыши;

с 22 до 27 нед ранние преждевременные роды (ПР);

с 28 нед - ПР.

По классификации, принятой ВОЗ, выделяют:

самопроизвольные выкидыши - потеря беременности в срок до 22 нед;

преждевременные роды - с 22 до 37 полных недель беременности с массой плода более 500 г.

Согласно определению ВОЗ, привычным выкидышем принято считать наличие в анамнезе у женщины подряд трех и более самопроизвольных прерываний беременности в срок до 22 нед. В настоящее время специалисты, занимающиеся проблемой привычных потерь плода, считают целесообразным обследование и при необходимости лечение супружеской пары при наличии у женщины двух и более последовательных потерь беременности от одного и того же партнера.

Причины

(в структуре причин выделяют генетические, анатомические, эндокринные, иммунологические и инфекционные факторы и другие, при исключении всех причин выделяют идиопатический факторы, в основе которых лежат нераспознанные иммунные нарушения)

1. Генетические факторы

хромосомные аномалии:

Изменением количества хромосом - моносомией (утрата одной хромосомы) или трисомией (наличие добавочной хромосомы) в результате ошибок при мейозе, а также полиплоидией (увеличение состава хромосом на полный гаплоидный набор) в результате оплодотворении яйцеклетки двумя сперматозоидами и более.

Структурные изменения хромосом

(внутри- и межхромосомные) сбалансированные хромосомные перестройки: реципрокные транслокации, при которых сегмент одной хромосомы располагается на месте другого сегмента негомологичной хромосомы, а также мозаицизм половых хромосом, инверсия и кольцевидные хромосомы. При наличии подобных перестроек у одного из супругов во время мейоза затруднены процессы спаривания и разделения хромосом, что приводит к утрате (делеции) или удвоению (дупликации) участков хромосом в гаметах. В результате эмбрион либо нежизнеспособен, либо служит носителем тяжелой хромосомной патологии.

2. Анатомические причины

Врожденные аномалии развития матки:

полное удвоение матки;

двурогая, седловидная, однорогая матка;

частичная или полная внутриматочная перегородка;

приобретенные анатомические дефекты;

внутриматочные синехии (синдром Ашермана);

субмукозную миому матки;

истмико-цервикальную недостаточность (ИЦН);

двойной половой аппарат: 2 влагалища, 2 шейки, 2 матки как правило недоразвиты.

3.Эндокринные причины:

недостаточность лютеиновой фазы, гиперсекреция лютеинизирующего гормона (ЛГ), дисфункция щитовидной железы, сахарный диабет (СД), Недостаточность функции желтого тела (нарушения секреции фолликулостимулирующего

гормона (ФСГ) и ЛГ в первой фазе менструального цикла; раннего или, наоборот, позднего пика выброса ЛГ; гипоэстрогении как следствия неполноценного фолликулогенеза);

Гипо- и гипертиреоз;

Патология яичников: неустановившийся цикл, недоразвитая половая система, болезненные менструации, гормональная недостаточность в виде снижения прогестерона, гонадотропина, эстрогенов. При недостаточности функции яичников: слизистая недоразвита, в этой слизистой плохо развивается яйцеклетка, плацента недоразвивается, развивается функциональная шеечная недостаточность

Нарушение функции коры надпочечников: явления гиперандрогении.

4.Иммунологические причины:

При аутоиммунных нарушениях мишенью действия иммунной системы становятся собственные ткани материнского организма, то есть имеет место направленность иммунного ответа против собственных антигенов. В этой ситуации плод страдает вторично в результате повреждения материнских тканей (антифосфолипидные, антитиреоидные, антинуклеарные аутоантитела, аутоантитела к тиреоглобулину, пероксидазе щитовидной железы)

При аллоиммунных нарушениях иммунный ответ женщины направлен против антигенов эмбриона/плода, полученных от отца и поэтому потенциально чужеродных для организма матери:

a)наличие у супругов повышенного (более 3) количества общих антигенов системы главного комплекса гистосовместимости (часто наблюдают при родственных браках);

b)низкий уровень блокирующих факторов в сыворотке матери; повышенное содержание естественных клеток-киллеров (NK-клеток CD56, CD16) в эндометрии и периферической крови матери как вне, так и во время беременности

c)высокие уровни концентрации ряда цитокинов в эндометрии и сыворотке крови, в частности -интерферона, фактора некроза опухоли а, интерлейкинов-1 и -2

5.Инфекционные причины:

Хронический эндометрит (бактериально-вирусная колонизация эндометрия)

Хронические латентно протекающие инфекции: хронический тонзиллит, хронический аппендицит, инфекция мочевыводящих путей.

Механизм действия инфекции различен: многие токсины проникают через плацентарный барьер, поэтому при общих инфекционных заболеваниях патогенными факторами могут стать бактерии и вирусы и их токсины. При острых лихорадочных заболеваниях гипертермия также может привести к прерыванию беременности. Например: грипп, малярия, сифилис, токсоплазмоз, хламидиоз, микоплазмоз, краснуха.

Инфекции непосредственно, поражающие половые органы: матку, яичники и т.д. после воспалительных процессов внутренних половых органов

6. Токсикозы первой и второй половины беременности.

Преждевременное отхождение вод, многоводие, неправильное положение плаценты, неправильное положение плода, многоплодие.

7. Травматические повреждения:

Травма как физическая так и психическая. Чаще травмы самой матки. Основной причиной этих травм являются операции искусственного аборта.

Другие виды хирургической травмы: удаление доброкачественных опухолей, операции по поводу внематочной беременности ( иссечение трубного угла).

8.Изосерологическая несовместимость по резус фактору или по другим.

9.Эстрагенитальная патология несвязанная с воспалительными процессами:

ИБС, анемия, различные интоксикации ( бензолом, никотином).

Клиническая классификация самопроизвольных выкидышей

1)Стадия угрожающего выкидыша

2)Начавшийся выкидыш

3)Выкидыш в ходу

4)Выкидыш совершившийся ( полный и неполный)

Также выкидыши делятся на инфицированные и неинфицированные.

Диагностика

Анамнез

•Наследственные заболевания у членов семьи.

•Наличие в семье врожденных аномалий.

•Рождение детей с задержкой умственного развития.

•Наличие у супружеской пары и родственников бесплодия и (или) невынашивания беременности неясного происхождения.

•Наличие неясных случаев перинатальной смерти.

Специальные методы исследования

Исследование кариотипа родителей (особенно показано супружеским парам при рождении ребенка с пороками развития при наличии анамнеза невынашивания, а также при привычном невынашивании беременности на ранних сроках).

Цитогенетический анализ абортуса (в случаях мертворождения или неонатальной смерти).

Показания к консультации у других специалистов

При выявлении у родителей изменений в кариотипе необходима консультация врачагенетика для оценки степени риска рождения ребенка с патологией или при необходимости для решения вопроса о донации яйцеклетки или сперматозоидов.

57. Диспансеризация женщин с невынашиванием беременности. Роль женской консультации в профилактике невынашивания беременности.

Всем беременным, у которых беременность прервалась при самопроизвольном выкидыше, при выписке из стационара рекомендуют пройти амбулаторное обследование у гинеколога для выяснения причины выкидыша, которое включает в себя:

УЗИ органов малого таза в обе фазы менструального цикла;

цитогенетическое исследование остатков плодного яйца;

обследование на урогенитальные инфекции: хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, трихомониаз, ВПЧ, ВПГ, ЦМВ;

анализ крови на ТОРЧ-инфекции: краснуха, герпес, токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция;

анализ крови на гормоны: эстрадиол, ЛГ, ФСГ, кортизол, тестостерон, ДГЭА, пролактин, прогестерон, 17-ОН прогестерон;

анализ крови на гормоны щитовидной железы: ТТГ, св. Т3, св. Т4;

коагулограмма, гемостазиограмма;

исследование кариотипа обоих партнеров;

консультация эндокринолога и генетика;

спермограмма мужа;

анализ крови на антитела к ХГЧ, на антинуклеарные, антитиреоидные и антифосфолипидные антитела.

Профилактика невынашивания беременности

Профилактика заключается в тщательном обследовании женщин с целью выявления причин невынашивания и проведения реабилитационной терапии для подготовки к последующей беременности.

В профилактике невынашивания беременности важную роль играет ранний охват беременных врачебным наблюдением. Женщина должна быть взята на учет при сроке беременности до 12 недель. Это позволит своевременно диагностировать экстрагенитальную патологию и решить вопрос о целесообразности дальнейшего сохранения беременности, рациональном трудоустройстве, установить степень риска и при необходимости обеспечить оздоровление беременной. Установлено, что при наблюдении женщин в ранние сроки беременности и посещении ими врача 7-12 раз уровень перинатальной смертности в 2-2,5 раза ниже, чем у всех беременных в целом, и в 5-6 раз ниже, чем при посещении врача в сроке беременности после 28 недель. Таким