Ответы_Акушерство

1)Несостоятельный рубец

2)Корпоральный рубец на матке

3)2 и более рубца

4)Предлежание плаценты к рубцу

5)Рубец после пластики нижнего сегмента

6)Категорический отказ женщины

52.Заболевания сердца (приобретенные пороки сердца) и беременность. Течение беременности. Степени риска. Диспансеризация женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

+53. Течение и ведение родов и послеродового периода у женщин с приобретенными пороками сердца. Показания к абдоминальному родоразрешению.

Приобретенные пороки сердца (ППС) - приобретенные аномалии строения клапанов сердца, отверстий или перегородок между камерами сердца и (или) отходящих от него крупных сосудов, приводящие к нарушению сердечной функции.

(Эпидемиология В настоящее время распространенность ППС у беременных составляет менее 4-6%.

Частота поражения клапанов зависит от разной степени механической нагрузки на них и составляет 88% для митрального, 44% - для аортального, 1016% - для трехстворчатого, 1-2% - для пульмонального клапана. )

Этиология По этиологии поражения клапанного аппарата выделяют ревматические пороки сердца,

когда причиной формирования ППС является ревматизм (составляют 80-85% всех ППС), и неревматические пороки сердца, развивающиеся вследствие инфекционного эндокардита, атеросклероза, сифилиса, системной красной волчанки, склеродермии (встречаются значительно реже).

Осложнения беременности В I триместре наиболее часто происходит обострение ревмокардита.

С 26-28 нед гестации прогрессивно увеличиваются ОЦК, минутный объем сердца и сердечный выброс, продолжается увеличение массы тела беременной, затрудняется легочное кровообращение (из-за высокого стояния дна матки), снижается функция диафрагмы, что может сопровождаться признаками декомпенсации ППС и появлением/нарастанием степени выраженности сердечной недостаточности, легочной гипертензии, нарушениями сердечного ритма. Физиологическое увеличение коагуляционного потенциала крови может способствовать возникновению тромбоэмболических осложнений. В отношении развития плода пациентки с ППС относятся к группе риска по ЗРП и преждевременным родам. В раннем послеродовом периоде возможны послеродовые коллапсы из-за резкого изменения

внутрибрюшного и внутриматочного давления. Акушерские кровотечения обусловлены не только нарушением тонуса миометрия или застойными явлениями в маточно-плацентарной системе кровообращения, но чаще всего носят коагулопатический характер на фоне функциональной неполноценности застойной печени.

Диагностика

Жалобы Основные жалобы быстрая утомляемость, мышечная слабость, тяжесть в ногах,

сонливость, сердцебиение и одышка, возникающие только при физической нагрузке; по мере прогрессирования порока одышка наблюдается и в покое. Анамнез Есть указания на ревматизм, перенесенный септический эндокардит, сифилис, атеросклероз, травмы грудной клетки, сочетанные пороки.

Физикальное обследование Физикальное обследование в диагностике ППС информативно при выполнении

соответствующим специалистом (кардиологом) и включает в себя: ■ пальпацию области сердца; ■ перкуссию сердца и сосудистого пучка; ■ аускультацию тонов сердца. Лабораторные исследования Лабораторные исследования проводят на этапе преконцепционального консультирования, при

беременности (сроком 10-11, 26-28 и 32 нед) и после родов для оценки степени выраженности ревматической лихорадки. О ее активности свидетельствуют: ■ увеличение СОЭ (выше 30 мм/ч); ■ повышение титров циркулирующих АТ к экзоферментам стрептококка, таких, как антистрептолизин О, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы, анти-ДНКаза и др. ■ повышение в крови содержания серомукоида (0,21 ед. оптической плотности и более) и концентрации C-реактивного белка.

При беременности также оценивают состояние свертывающей системы крови. Инструментальные исследования ЭКГ, выполняемая как первичный этап обследования, позволяет выявить признаки гипертрофии (и перегрузки) различных отделов сердца (в зависимости от типа ППС и характерных гемодинамических нарушений). Рентгенографию грудной клетки целесообразно выполнять на этапе обследования и предгравидарной подготовки. Рентгенография позволяет оценить размеры камер сердца, характер конфигурации тени сердца и магистральных сосудов, а также характер легочного рисунка (признаки легочной гипертензии), однако менее диагностически значима, чем другие методы исследования. Эхокардиография и допплеровская эхокардиография с ЦДК в большинстве случаев позволяют обнаружить патогномоничные признаки порока, объективно оценить его степень, выраженность нарушений внутрисердечной гемодинамики и функциональное состояние различных отделов сердца. Оценку состояния фетоплацентарной системы проводят на основании динамического УЗИ с допплерометрией и КТГ.

Показания к консультациям других специалистов При подозрении на наличие ППС (вне зависимости от срока беременности) необходима

консультация терапевта и кардиолога, при появлении признаков СН, легочной гипертензии, активной ревматической лихорадки, а также нарушениях ритма и проводимости - консультация кардиолога и кардиохирурга для совместного выбора тактики ведения беременной и определения перспектив сохранения беременности.

Лечение Показания к госпитализации Госпитализацию женщин с ППС в

терапевтическое/кардиологическое отделение целесообразна:

■при сроке до 10 нед беременности для уточнения диагноза и решение вопроса о возможности продолжения беременности;

■в 28-32 нед с целью обследования и коррекции проводимой терапии;

■в 38 нед для подготовки, выбору тактики и способа родоразрешения;

■вне зависимости от срока в случаях ухудшения состояния пациентки (аритмии, сердечная недостаточность) или при присоединении осложнений беременности (ПЭ, плацентарная недостаточность, угроза преждевременных родов) и ухудшения течения основного заболевания.

Медикаментозное лечение Медикаментозное лечение персонализированно назначает, подбирает и контролирует кардиолог.

Хирургическое лечение Необходимость, сроки и методы хирургической коррекции ППС определяет кардиохирург.

Хирургическую коррекцию клапанных поражений считают радикальным методом лечения больных с ППС и выполняют во время беременности при ухудшении состояния пациентки. Однако оптимальное время проведения хирургической коррекции порока - на этапе предгравидарной подготовки. Протез клапана не гарантирует от развития СН. Если со дня операции на сердце до беременности прошло менее 1 года и более 3 лет, риск развития выраженной декомпенсации кровообращения во время беременности значительно возрастает. Частота тромбоэмболических осложнений при клапанном протезировании в гестационном периоде в 2-3 раза выше, чем вне беременности.

Лекция

Этапы диспансеризации

1. До беременности

Решаем вопрос о возможности наступления беременности. Консультация кардиолога.

Степени риска по Ваниной:

1ст.р. Женщины с приобретенным пороком сердца, без признаков СН и без признаков активности ревматизма.

2ст.р. Женщины с приобретенным пороком сердца, начальными проявлениями СН(одышка, тахикардия), активность ревматизма 1.

3ст.р. Женщины с декомпенсированным пороком сердца в сочетании с правожелудочковой недостаточностью, активностью ревматизма 2ст., легочной гипертензией 2ст.

4ст.р. Женщины с декомпенсированным пороком сердца, левожелудочковая или тотальная СН, ревматизм 3ст, легочная гипертензия 3ст.

Наступление беременности разрешается с 1 и 2 ст.р.

Противопоказано при 3 и 4. + если последняя атака ревматизма была в последние 2 года, имеется митральный стеноз 3 и 4 стадии по Бакулеву-Дамир, имеются сочетанные пороки сердца.

Наступление беременности неблагоприятно если:

2)28-29 недель в кардио-стационар

3)38 недель в акушерский стационар (4 этап диспансеризации) дородовая

госпитализация Экстренная госпитализация осуществляется, если имеются:

недостаточность кровообращения

обострение ревматизма

признаки эндокардита и миокардита другой этиологии

нарушения сердечного ритма, проводимости

(госпитализация в кардио-стационар)

ПЭ, анемия и др. акушерские осложнения

(госпитализация в акушерский стационар)

Критические сроки обострения ревматизма:

1.до 14 недели

2.18-20 недель

3.2 недели послеродового периода

Профилактика обострений ревматизма

16-20недель – амбулаторно 38 нед – послеродовый период – в ходе дородовой госпитализации

Назначаем НПВС аспирин 1 г 2 раза в сутки в течение 3-4 недель, витамины гр.В, аскорбиновую ислоту, рутин, антигистаминные, понангин, аспарган

Обострение до 14 недели → прерывание беременности

4 этап диспансеризации - Дородовая госпитализация в 38 недель в акушерский стационар 3степени риска Решение вопроса о методе и сроках родоразрешения (53 вопрос)

Досрочное родоразрешение - при ухудшении состояния женщины (признаки СН, некупируемые приступы стенокардии, рецидивирующие нарушения ритма и проводимости, в случае активности ревматизма)

При 1 и 2 степенях риска по Ваниной беременность пролонгируется до доношенного срока. Роды через естественные родовые пути.

Принципы ведения родов:

1)Командный подход (акушер-гинеколог, кардиолог, реаниматолог, неонатолог)

2)Женщине придается особое положение (1.Фовлеровское положение – возвышенное положение верхней части туловища, приподнятый головной конец кровати на 60-70 см, ноги все время находятся ниже уровня сердца. Т.о. снижается до минимума венозный возврат. 2.Bed rest)

3)Оксигенотерапия (увлажненная кислородно-воздушная смесь до 60% кислорода, энтеральная подача кислорода(кислородный коктейль))

4)Компрессионное белье

5)Обезболивание (-эпидуральная анастезия; сердечные гликозиды; метаболическая

терапия (К+, витамины группыD, аскорбиновая кислота); спазмолитики; во 2 периоде сокращение потуг путем рассечения промежности; вакумэкстракции плода. Для исключения потуг - акушерские щипцы или извлечение плода за тазовый конец)

6)Профилактика кровотечений (в 3 периоде родов и послеродовом периоде – окситоцин, карбитоцин, метил-метрин)

Показания к кесареву сечению:

1)СН 2в и 3 степени

2)Ревмакардит 2 и 3 степени активности

3)Резко выраженный митральный стеноз

4)Септический эндокардит

5)Коарктация аорты в сочетании с сильной АГ или с признаками начинающегося расслоения аорты

6)Тяжелая стойкая мерцательная аритмия

7)Рестеноз и др. неудавшиеся результаты кардиохирургических вмешательств

8)Сочетание заболеваний сердца с тяжелой акушерской патологией.

54.Переношенная и пролонгированная беременность. Этиология, патогенез. Диагностика. Влияние перенашивания на плод.

Переношенная беременность - Беременность, продолжающаяся более 287-290дней, сопровождающаяся внутриутробным страданием плода и заканчивающаяся рождением ребенка с признаками биологической перезрелости, что определяет высокий риск формирования у него анте/интранатального дистресс-синдрома и затрудненной неонатальной адаптации.

Пролонгированная беременность – беременность, продолжающаяся более 287 дней, не сопровождающаяся нарушением состояния плода, заканчивающаяся рождением ребенка без признаков перезрелости.

Этиология

Существует связь между частотой перенашивания и следующими факторами:

генетическими, мужским полом плода, высоким ИМТ пациентки до беременности.

Переношенную беременность рассматривают как результат взаимодействия многих факторов, однако ведущая роль в возникновении перенашивания принадлежит нейрогуморальной регуляции. Фон для возникновения переношенной беременности - многочисленные факторы, оказывающее неблагоприятное влияние на репродуктивную функцию женщины:

позднее половое созревание;

нарушения менструальной функции;

инфантилизм;

перенесенные ранее детские инфекционные заболевания;

нарушения обмена веществ;

эндокринные заболевания;

воспалительные заболевания половых органов;

психические травмы;

ПЭ и Э;

нарушения гипофизарно-надпочечниковой системы плода;

указания на перенашивание беременности в анамнезе.

Аномалии развития плода, особенно ЦНС, выраженные поражения надпочечников

ведут к перенашиванию беременности. Переношенная беременность нередко связана с плодом и плацентой.

Изменения плаценты при переношенной беременности вторичны, однако в дальнейшем могут оказать влияние на стероидогенез, состояние плода и возникновение родовой деятельности. Плацентарная недостаточность приводит к нарушению обмена веществ плода, снижению его жизнеспособности, что, в свою очередь, отрицательно влияет на функции плаценты: порочный круг структурнометаболических нарушений, присущих переношенной беременности.

Диагностика

Диагностика предполагаемого перенашивания должна начинаться с уточнения срока беременности.

Наиболее точный метод - данные УЗ-фетометрии:

в I триместре (с 6,5 до 13 нед.) - по КТГ;

во II триместре - (с 14 до 26 нед.) по совокупному измерению нескольких параметров: бипариетальный диаметр или окружность головки, диаметр или окружность живота, длина бедра, длина стопы, межполушарный диаметр мозжечка. Точность определения срока беременности при этом значительно возрастает при учете гендерных различий, так как при беременности плодом мужского пола существенно снижается частота ложноположительной

диагностики перенашивания.

Менее точный метод - по первому дню последней менструации даже при регулярном цикле.

Ошибки в определении срока по данным УЗИ в III триместре достигают ±3-4 нед, поэтому фетометрию в III триместре используют не для уточнения срока беременности,

а для определения соответствия размеров плода уже известному или предполагаемому сроку беременности.

Важными критериями перенашивания являются результаты амниоскопии.

Уматери выявляют следующие признаки перенашивания:

•отсутствие биологической готовности шейки матки при доношенной беременности

(38—40 нед);