Ответы_Акушерство

сердечнососудистой системы, улучшить состояние плода. Эффективная борьба с болью способствует уменьшению работы дыхательной системы, снижает потребление кислорода, энергозатраты, предотвращает гипервентиляцию, гипокапнию и респираторный алкалоз, а также препятствует снижению маточно-плацентарного кровотока. В современном акушерстве желание роженицы является достаточным основанием для анальгезии родовой деятельности.

Боль во время родов обусловлена:

ВI периоде:

раскрытием шейки матки;

ишемией миометрия во время сокращения матки;

натяжением связок матки;

растяжением тканей нижнего маточного сегмента. Во II периоде:

давлением предлежащей части плода на мягкие ткани и костное кольцо малого таза;

перерастяжение мышц промежности.

Выраженная болевая реакция во время родов вызывает возбуждение, состояние тревоги у роженицы. Высвобождение эндогенных катехоломинов при этом, изменяет функцию жизненно важных систем, в первую очередь сердечно-сосудистой и дыхательной: появляется тахикардия, увеличивается сердечный выброс, повышается артериальное и венозное давление, общее периферической сопротивление. Одновременно с изменениями сердечнососудистой системы нарушается дыхание, в результате чего развивается тахипноэ, снижается дыхательный объем и повышается минутный объем дыхания, что ведет к гипервентиляции. Указанные изменения могут приводить к гипокапнии и нарушению маточно-плацентарного кровообращения с возможным развитием гипоксии плода. Неадекватное восприятие боли во время родов может явиться причиной как слабости родовой деятельности, так и дискоординации ее. Неадекватное поведение и мышечная активность пациентки сопровождается повышенным потреблением кислорода, развитием ацидоза у плода. С учетом отрицательного влияния боли на процесс родов показано обезболивание.

Кобезболиванию родов предъявляются следующие требования:

снятие отрицательных эмоций, страха

обеспечение хорошего болеутоляющего эффекта

отсутствие угнетающего действия на родовую деятельность

полная безопасность метода обезболивания для матери и плода

сохранение сознания роженицы, способность ее активно участвовать в родовом акте

отсутствие вредного влияния на лактацию и течение послеродового периода

Методы обезболивания родов:

Немедикаментозные методы:

•психопрофилактическая подготовка во время беременности

•акупунктура

•гипноз

•электроаналгезия

•чрескожная электронейростимуляци

•гидротерапия

•массаж

•аудиоаналгезия

Психопрофилактическая подготовка во время беременности проводится в женской консультации. На занятиях беременная получает знания о родах и необходимом поведении во время их. Роженицам, прошедшим психопрофилактическую подготовку требуется меньшая доза лекарственных препаратов в родах.

Методы обезболивания с использованием акупунктуры, гипноза, гомеопатических препаратов требуют специалиста, подготовленного в этой области, поэтому широкого распространения не получили.

Для применения гидротерапии в родильном зале необходимо наличие специальных ванн. Если они имеются, тогда роженица может находиться в ней по грудь в воде в I периоде родов. В воде роды проходят легче, менее болезненно. Тепло воды уменьшает секрецию адреналина и расслабляет мышцы. Вода может также способствовать появлению L -волн в головном мозге, создающих состояние расслабления нервной системы, что способствует быстрому раскрытию шейки матки.

Чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС) представляет собой пропускание электрического тока небольшого напряжения через кожные электроды.

Преимуществами метода являются легкость применения, неинвазивность, отсутствие отрицательного влияния на состояние плода. Иногда отмечается воздействие на работу кардиомонитора плода.

Важным психологическим моментом во время родов является присутствие мужа или другого близкого роженице человека при обоюдном согласии.

Медикаментозная терапия

•системные наркотики и анальгетики

•ингаляционная анестезия

•регионарная анестезия.

Из медикаментозных методов применяются седативные препараты, спазмолитики и наркотические анальгетики.

При назначении лекарственных препаратов следует помнить о возможном тормозящем влиянии некоторых из них на дыхательный центр плода. При наличии указанных свойств введение их прекращается за 2-3 часа до предполагаемого родоразрешения.

При нормальном течении родов, целом плодном пузыре в латентной фазе родов, как правило, схватки малоболезненные. Легко возбудимым пациенткам для снятия страха назначают седативные препараты.

В активной фазе родов, когда схватки становятся болезненными, используют лекарственные препараты и ингаляции анестетиков.

Кобезболивающим средствам предъявляются следующие требования:

снятие отрицательных эмоций, страха

обеспечение хорошего болеутоляющего эффекта

отсутствие угнетающего действия на родовую деятельность

полная безопасность метода обезболивания для матери и плода

сохранение сознания роженицы, способность ее активно участвовать в родовом акте

отсутствие вредного влияния на лактацию и течение послеродового периода

На первом этапе обезболивание начинается с применения спазмолитиков (Бускопан,

но-шпа, папаверин).

При отсутствии эффекта применяют анальгетики (морадол, фентанил, промедол). Возможны их следующие комбинации с седативными препаратами и спазмолитиками:

•20 мг промедола + 10 мг седуксена + 40 мг но-шпы;

•2 мг морадола + 10 мг седуксена + 40 мг но-шпы.

Использование указанных препаратов обеспечивает обезболивание в течение 1,0-1,5 часов.

Ингаляционный метод

Чаще всего применяют смесь, содержащую 50% закиси азота и 50% кислорода во время схватки. Роженица в преддверии предстоящей схватки начинает дышать указанной смесью с помощью маски, плотно прижимая ее к лицу. Закись азота, не комулируясь, быстро выводится из организма.

Эпидуральная анестезия

Позволяет варьировать степень обезболивания и может применяться на протяжении всех родов с минимальным воздействием на состояние плода и роженицы.

Показания к эпидуральной анестезии:

желание роженицы и отсутствие противопоказаний (как первый метод обезболивания!);

неэффективность других методов обезболивания;

преэклампсия и артериальная гипертензия у беременных и рожениц;

экстрагенитальные заболевания у беременных и рожениц;

дискоординация родовой деятельности у рожениц;

многоплодная беременность и тазовое предлежание плода;

родоразрешение путем наложения акушерских щипцов.

Выполнять регионарный блок предпочтительно в активную фазу родов при установившейся родовой деятельности со схватками силой 50-70 мм рт. ст, продолжительностью 1 минуту, через 3 минуты. Однако при выраженном болевом синдроме регионарную анальгезию можно начать и в пассивную фазу при открытии шейки матки 2-3 см.

Для обезболивания родов используется дробное введение или непрерывную инфузию препаратов в эпидуральное пространство.

С учетом иннервации матки и тканей промежности для обезболивания родов требуется создание регионарного блока протяженностью от S5 до Т10. Пункция эпидурального пространства производится в положении на боку или сидя, в зависимости от ситуации и предпочтения анестезиологов. Предпочтительнее производить пункцию и введение катетера в следующие промежутки: L2 - L3, L3 - L4.

Воздействие медикаментов на организм плода:

передозировка окситоцина → повышение маточного тонуса, стойкое нарушение маточно-плацентарной перфузии → развитие гипоксии.

Β-блокаторы и седативные средства → снижение вариабельности сердечного ритма.

Β-адреномиметики → тахикардия плода.

Эпидуральная анестезия → снижение АД матери, уменьшение материнского кровотока → гипоксия плода.

Седативные препараты → снижение активности плода и реактивности КТГ.

50.Ранняя диагностика преэклампсии (гестоза) в условиях женской консультации.

Преэклампсия (ПЭ) – патологическое состояние, возникающее во второй половине беременности (после 20-й недели), характеризующееся артериальной гипертензией (АГ) (≥140/90 мм рт. ст.) в сочетании с протеинурией (≥ 0,3 г/сут), нередко отеками и проявлениями полиорганной/полисистемной дисфункции/ недостаточности.

Врачу женской консультации при ведении беременных необходимо:

1.Выявить факторы риска развития преэклампсии.

2.Провести профилактические мероприятия по предупреждению развития данного осложнения беременности.

3.При появлении клинических и/или лабораторных признаков патологии своевременно госпитализировать пациентку в стационар.

4.Продолжить лечение патологии после выписки пациентки из стационара.

5.Провести совместно с терапевтами территориальных поликлиник реабилитационные мероприятия в послеродовом периоде.

Выявление факторов риска развития преэклампсии

Прогнозирование развития ПЭ возможно по клиническо-анамнестическим параметрам, изменениям гемодинамики и биохимических маркеров. При этом решающую роль играет комбинация факторов риска развития ПЭ: наличие 2-3 признаков свидетельствует о высокой вероятности развития данной патологии после 20-й недели беременности.

Клинико-анамнестическими факторами риска развития ПЭ являются:

Преэклампсия в анамнезе.

Раннее начало преэклампсии и преждевременные роды в сроке менее 34 недель в анамнезе.

Преэклампсия больше чем в одной предшествующей беременности.

Хронические заболевания почек.

Аутоиммунные заболевания: системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром.

Наследственная тромбофилия.

Сахарный диабет 1 или 2 типа.

Хроническая гипертония.

Первая беременность.

Интервал между беременностями более 10 лет.

Новый партнер.

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)

Семейная история преэклампсии (мать или сестра).

Чрезмерная прибавка веса во время беременности.

Инфекции во время беременности.

Многократные беременности.

Возраст 40 лет или более.

Индекс массы тела 35 кг/м2 или более при первом посещении.

Систолическое АД более 130 мм рт. ст. или диастолическое АД более 80 мм рт. ст.

Увеличенный уровень триглицеридов перед беременностью.

Семейная история сердечно-сосудистых заболеваний.

Низкий социально-экономический статус.

Гемодинамические факторы риска развития ПЭ:

лабильность цифр АД в I триместре беременности;

повышение диастолического АД в ночное время по данным СМАД(суточного мониторирования АД);

выявление сосудистой асимметрии свыше 10 мм рт. ст. при измерении АД на обеих руках, снижение пульсового давления до 30 мм рт. ст. и ниже (норма 4050 мм рт. ст.), повышение среднего АД на 1020 мм рт. ст.; (Определение средней

величины АД = (САД+2 ДАД)/3.)

повышение пульсационного индекса и индекса резистентности в маточных артериях по данным допплеровского исследования кровотока в 11-13 недель беременности.

Биохимические маркеры риска развития ПЭ:

гиперкоагуляция в плазменном и клеточном звене гемостаза (прогрессирующее снижение числа тромбоцитов до 160×109 /л, повышение агрегации тромбоцитов до 76%, снижение АЧТВ менее 20 сек);

снижение уровня антикоагулянтов (эндогенного гепарина – 0,10-0,06 Да; антитромбина III – 85-60%);

гипопротеинемия (60 г/л и менее); диспротеинемия со снижением альбумин/глобулинового коэффициента менее 0,5;

Профилактические мероприятия развития преэклампсии в группе риска: (наверное не нужно)

1.Поддержание адекватного внутрисосудистого объема (расширение питьевого режима, достаточное потребление поваренной соли). Следует помнить, что ограничение соли в период беременности может способствовать уменьшению объема циркулирующей крови, нарушению перфузии плаценты.

2.Восполнение дефицита кальция у беременных с низким его потреблением (<600 мг в день): ЛС, содержащие кальций, в дозе не менее 1г в день.

3.Прием низких доз аспирина (75 мг в день) с 12 до 32 недель беременности при условии низкого риска желудочно-кишечных кровотечений:

•женщинам с высоким риском ПЭ: АГ во время предыдущей беременности; хронические болезни печени; аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром и др.); сахарный диабет 1 или 2 типа; хроническая АГ;

•женщинам с более чем одним фактором умеренного риска ПЭ: первая беременность; возраст старше 40 лет; интервал между беременностями более 10 лет; ИМТ >35 кг/м2 при постановке на учет; семейный анамнез ПЭ; многочисленные беременности.

Диагностика:

I.Клинические исследование:

a)Тщательный сбор анамнеза с целью диагностики длительности форм (течение предыдущей беременности, патологическая прибавка в весе, нестабильность АД)

b)Измерение АД на обеих руках, подсчет пульсового давления Определение средней величины АД = (САД+2 ДАД)/3. В дальнейшем (на

поздних сроках), если наблюдается повышение средней величины АД >1015%, необходимо заподозрить ПЭ.

Систолическое АД 140 мм рт. ст. и/или диастолическое АД 90 мм рт. ст., определенное как среднее в результате, как минимум, 2-х измерений, проведенных на одной руке через 15 минут.

c) Исследование глазного дна(повреждение эндотелия капилляров).

Диагностировать АГ во время беременности следует на основании среднего значения, по крайней мере, двух значений АД в результате измерений, проведенных на одной руке через 15 минут [19-20]. В сомнительной ситуации желательно проведение суточного мониторирования АД (СМАД).

II.Лабораторные исследования:

Определение степени гиповолемии, ОЦК, гематокрита.

У большинства беременных – физиологическая анемия беременных из-за

повышения ОЦК и уменьшения клеток крови. При ПЭ наблюдается гиповолемия и увеличение числа клеток крови.

Изменение в коагулограмме

Функции печени и почек (повышение АлАТ, АсАТ, мочевины, креатинина)

Анализ суточной мочи на белок (>0,3 г/л)

Исследование состояния гемопоэза

III. УЗИ, ЭКГ, ЭхоКГ – для определения состояния жизненно важных органов.

IV. Оценить состояние фетоплацентарного комплекса: кардиотокография, УЗИ,

УЗДГ (УЗ доплерография маточных спиральных артерий).

V.Исследование высоты стояния дна матки - если ниже нормы, то может быть гипотрофия плода и ЗВУР.

51.Течение и ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке.

Ведение женщин с рубцом на матке

Рубец на матке возникает:

После операции КС

После консервативной миомэктомии (особенно с вскрытием полости матки)

После операции по поводу интерстициальной трубной беременности (иссекается трубный угол матки)

После перфорации в ходе аборта или выскабливании полости матки

После реконструктивно-пластических операций на матке

Анамнез

•Тщательный сбор анамнеза, включающий сведения о произведенном в прошлом кесаревом сечении на основании выписки из акушерского стационара.

•Сведения об исследованиях рубца на матке, проведенных вне и во время беременности.

•Паритет: имелись ли самопроизвольные роды до оперативного вмешательства; количество беременностей между операцией и настоящей беременностью, чем они закончились (аборт, выкидыш, неразвивающаяся беременность).

•Наличие живых детей, имелись ли мертворождения и смерти детей после предыдущих родов.

Физикальное обследование

Пальпаторное исследование рубца на передней брюшной стенке и на матке; измерение размеров таза и предполагаемой массы плода; оценка состояния родовых путей и готовности организма к родам в 38-39 нед гестации.

Инструментальные методы исследования

•УЗИ плода с применением допплерометрии сосудов пуповины, аорты, среднемозговой артерии плода и плаценты, начиная с конца II триместра беременности.

•Кардиомониторное наблюдение за состоянием плода.

•УЗИ рубца на матке каждые 7-10 дней после 37 нед беременности.

Тактика ведения беременных с состоятельным рубцом на матке не отличается от общепринятой.

Осложнения гестации при наличии рубца на матке после кесарева сечения

Течение беременности при наличии рубца на матке после кесарева сечения имеет ряд клинических особенностей. Так, у этих беременных чаще отмечается низкое расположение или предлежание плаценты и неправильное положение плода, при локализации плаценты в области рубца на матке чаще развивается ФПН(фетоплацентарная недостаточность). Одним из наиболее частых осложнений процесса гестации у беременных с рубцом на матке является угроза прерывания. Сохраняющая терапия (гормональные, антикоагулянтные и другие препараты) назначается соответственно установленному диагнозу (прогестероновая недостаточность, гиперандрогения, АФС и др.).

Возможно лечение в амбулаторных условиях, однако при отсутствии эффекта необходима госпитализация для уточнения диагноза и коррекции проводимой терапии. При выявлении истмико-цервикальной недостаточности - хирургическая коррекция этой патологии у данного контингента больных не показана, так как наличие рубца на матке

в сочетании с угрозой прерывания может привести к разрыву матки по рубцу. Терапия этого осложнения включает постельный режим, использование разгружающего акушерского пессария. Лечение других осложнений беременности у женщин с оперированной маткой ничем, принципиально, не отличается от общепринятого.

Женщин с рубцом на матке следует информировать о риске для матери и плода и рекомендовать при малейших отклонениях в течении беременности обратиться к акушеру-гинекологу.

Родоразрешение беременных с рубцом на матке после кесарева сечения

При отсутствии абсолютных показаний к плановому кесареву сечению предпочтение следует отдавать родам через естественные родовые пути, причем, спонтанному их началу. Окончательное решение принимает сама женщина в виде письменного информированного согласия на один из методов родоразрешения.

При повторном кесаревом сечении обязательным условием является иссечение несостоятельного рубца на матке, что существенно снижает риск осложнений при последующей беременности.

Лекция

Этапы ведения женщин с рубцом на матке

1 этап - профилактика непланируемой беременности

Акушер-гинеколог подбирает надежный метод контрацепции для того, чтобы рубец зажил.

Интергенетический интервал - минимум 24 месяца + 9 месяцев гестации. Но чем дольше, тем лучше (оптимально -5 лет).

2 этап – оценка рубца до беременности

Состоятельный рубец на матке после КС в том случае, если зона рубца выполнена полостью гладкомышечной мускулатурой с минимальным содержанием соединительной ткани.

Дополнительные инструментальные методы оценки рубца:

УЗИ с трехмерной реконструкцией и допплерографией – в 1 фазу менструального цикла (5-7 день)

гистероскопия (эндоскопический метод) – на 7-9-10 день менструального цикла. Признаки несостоятельности рубца при гистероскопии:

o участки втяжения в области рубца o утолщение