Ответы_Акушерство

Ведение беременности

тщательное наблюдение за женщинами в женской консультации (возможны серьезные осложнения при поперечном положении плода для матери и ребенка, особенно у повторнородящих, у которых в 10 раз чаще, чем у первородящих, наблюдается неправильное положение плода, и вероятность дородового излития вод у них больше в связи с тем, что нередко цервикальный канал может быть несколько приоткрыт (пропускает один палец).

ограничение физической нагрузки (полупостельный режим)

профилактика запоров

рекомендации беременным больше лежать на боку одноименной позиции,

После 35 нед. Беременности (обычно 38-39 недели), если положение плода остается поперечным или косым, необходима госпитализация.

Возможно исправление положения плода во время беременности (наружный поворот плода). Беременную необходимо предупредить о том, чтобы о начале схваток или излитии околоплодных вод она немедленно сообщила акушерке или врачу.

Ведение родов

Оптимальным методом родоразрешения при поперечном или косом положениях плода - КС. Наиболее благоприятным временем оперативного родоразрешения является первый период родов. При появлении первых схваток в отдельных случаях происходит изменение положения плода на продольное (самоповорот). До появления родовой деятельности кесарево сечение должно быть проведено при тенденции к перенашиванию, предлежании плаценты, дородовом излитии околоплодных вод, гипоксии плода, рубце на матке, опухолях гениталий (с последующим их удалением).

При выпадении мелких частей плода (пуповина, ручка) попытка вправления не только бесполезна, но и вредна, так как способствует инфицированию и увеличивает время до оперативного родоразрешения. Ведение родов через естественные родовые пути возможно лишь при глубоконедоношенном плоде, жизнеспособность которого находится под большим сомнением.

При поступлении роженицы с полным раскрытием шейки матки, при живом плоде и небольшой его массе, сохраненной его подвижности возможно проведение комбинированного классического поворота плода на ножку с последующим его извлечением. Прогноз в этом случае для плода неблагоприятный.

Если роженица поступает с запущенным поперечным положением и мертвым плодом, показана эмбриотомия под наркозом.

При наличии инфекции на фоне длительного безводного промежутка при живом плоде показаны кесарево сечение, удаление матки, дренирование брюшной полости для

профилактики развития перитонита и септического состояния, антибактериальная терапия.

41. Рвота беременных. Клиника, диагностика, лечение.

Рвота беременных.

Этиология до конца не выяснена. Наиболее распространена нервно-рефлекторная теория, согласно которой важную роль в развитии заболевания играют нарушения взаимоотношения ЦНС и внутренних органов. Существенное значение имеет преобладание возбуждения в подкорковых структурах ЦНС (ретикулярной формации, центрах регуляции продолговатого мозга). В указанных областях располагаются рвотный центр и хеморецепторная триггерная зона, регулирующие рвотный акт. Рядом с ними находятся дыхательный, вазомоторный, слюноотделительный центры, ядра обонятельной системы мозга. Близкое расположение указанных центров обусловливает одновременное появление тошноты и ряд сопутствующих вегетативных расстройств: усиление саливации, углубление дыхания, тахикардию, бледность кожных покровов вследствие спазма периферических сосудов.

Рвота беременных часто (в 50-60%) наблюдается как проявление неосложненной беременности, а в 8-10% случаях является осложнением беременности (токсикоз). При нормальной беременности тошнота и рвота могут быть не более 2-3 раз в сутки по утрам, чаще натощак. Это не нарушает общего состояния женщины, лечения не требуется. Как правило, по окончании плацентации к 12-13 нед тошнота и рвота прекращаются.

К токсикозам относят рвоту, которая независима от приема пищи, сопровождается снижением аппетита, изменением вкусовых и обонятельных ощущений, слабостью, иногда похуданием. Различают рвоту беременных легкой, средней степени и чрезмерную. Тяжесть рвоты определяется сочетанием рвоты с нарушениями в организме (обменные процессы, функции важнейших органов и систем).

Легкая рвота мало чем отличается от таковой при неосложненной беременности, но

возникает до 4-5 раз в день, сопровождается почти постоянным ощущением тошноты.

Часть пищи удерживается и значительного похудания беременных не происходит(1-3 кг (до 5% исходной массы).

Общее состояние остается удовлетворительным, но возможны апатия и снижение работоспособности.

Гемодинамические показатели (пульс, артериальное давление) у большинства беременных остаются в пределах нормы, м.б. умеренная тахикардия (80-90 в минуту).

Морфологический состав крови не изменен, диурез в норме. Ацетонурия отсутствует.

Легкая рвота быстро поддается лечению или проходит самостоятельно, но у 10-15% беременных она усиливается и может переходить в следующую стадию.

Умеренная рвота (средней тяжести)

до 10 раз в сутки и более

Общее состояние ухудшается, возникают значительная слабость и апатия а также нарушения метаболизма с кетоацидозом.

Сопровождается слюнотечением, вследствие чего происходит дополнительная существенная потеря жидкости и питательных веществ

Прогрессирует обезвоживание, масса тела уменьшается до 3-5 кг (6% исходной массы).

Кожа бледная, сухая, язык обложен беловатым налетом, суховат.

Температура тела субфебрильная (не выше 37,5 °С)

тахикардия (до 100 в минуту) и гипотензия.

При исследовании крови можно выявить легкую анемию, отмечается метаболический ацидоз.

Диурез снижен, в моче может быть ацетон. Нередко наблюдается запор.

Прогноз, как правило, благоприятный, но требуется лечение.

Чрезмерная рвота встречается редко и сопровождается нарушением функций жизненно важных органов и систем вплоть до развития в них дистрофических изменений вследствие выраженной интоксикации и обезвоживания.

Рвота наблюдается до 20 раз в сутки, женщина страдает от обильного слюнотечения и постоянной тошноты.

Общее состояние тяжелое. Отмечаются адинамия, головная боль, головокружение

Масса тела быстро уменьшается (до 2-3 кг в неделю, свыше 10% исходной массы тела).

Слой подкожной жировой клетчатки исчезает, кожа становится сухой и дряблой, язык и губы сухие, ощущается изо рта запах ацетона

Температура тела субфебрильная, но может повышаться до 38 °C

Возникают выраженная тахикардия, гипотензия.

Резко снижается диурез. (При анализе мочи определяются протеин- и цилиндрурия, уробилин, выявляются желчные пигменты, эритроциты и лейкоциты. Реакция мочи на ацетон резко положительная.)

В крови повышается остаточный азот, мочевина, билирубин, гематокрит, число лейкоцитов. Одновременно происходят уменьшение содержания альбуминов, холестерина, калия, хлоридов.

Прогноз чрезмерной рвоты не всегда благоприятный.

Диагностика.

Установить диагноз рвоты беременных несложно. Для выяснения тяжести рвоты беременных:

1.Клинический анализ крови:

повышение гематокрита(Гематокрит более 40% свидетельствует о выраженном обезвоживании.), гемоглобина, эритроцитов, увеличение СОЭ.

2.Биохимический анализ крови:

содержание общего белка и белок по фракциям, фибриноген, показатели тромбоцитов, ферменты печени, электролиты (K NA хлориды) глюкозу, остаточный азот и мочевину

3.Анализ мочи:

увеличение удельного веса, величина суточного диуреза, мочевина, креатинин для того чтобы выявить степень вовлечения в процесс почек.

5.Строгий подсчет частоты рвоты в сутки с сопоставлением с суточным диурезом.

6.Оценка общего состояния:

жалобы, пульс, сухость кожи и т.д.

Лечение больных, у которых наблюдается легкая форма рвоты, можно проводить амбулаторно, при рвоте средней тяжести и тяжелой — в стационаре. Большое значение необходимо придавать диете. В связи со снижением аппетита рекомендуют разнообразную пищу по желанию. Она должна быть легкоусвояемой, содержать большое количество витаминов. Ее следует принимать в охлажденном виде, небольшими порциями каждые 2—3 ч в положении лежа. Показана минеральная щелочная вода в небольших объемах 5—6 раз в день.

Медикаментозное лечение при рвоте беременных должно быть комплексным:

1.Регуляция деятельности ЦНС: дроперидол - нейролептик с выраженным противорвотным действием. Настои трав, таблетированные препараты реланиума, нозепам (10 мг). (лечебноохранительный режим и устранение отрицательных эмоций)

2.Борьба с дегидратацией. При тяжелой рвоте инфузионная терапия не менее 1.5-3 л с сопоставлением с диурезом: солевые растворы (кристаллоиды), белки и препараты

плазмы, 10-20% глюкоза, витамины группы В и С. При тяжелой рвоте преднизолон (гидрокортизон), эстрогены.

3.Антигистаминные препараты: димедрол, пипольфен, супрастин.

4.При наличии метаболического ацидоза - гидрокарбонат натрия 200 мл. Могут быть использованы - ацесоль,трисоль, ортосоль, хлосоль, калия, натрия аспаргинат.

Тяжелая рвота требует неотложной помощи. Чрезмерная рвота беременных при неэффективности комплексной терапии в течение 3 сут является показанием к прерыванию беременности.

Показанием для прерывания беременности будут являться:

тяжелое общее состояние

неэффективность лечения в ближайшие 6-12 часов

развитие острой жировой дистрофии печени

развитие ОПН

42.Преэклампсия (гестоз). Современные представления об этиологии и патогенезе гестоза. Классификация. Влияние гестоза на развитие плода и новорожденного.

Раньше в нашей стране назывался поздний токсикоз беременных, а за рубежом – токсемия беременных. Позже – переименован ОПГ – гестоз (отеки, протеинурия, гипертензия).

Позже, Американский совет решил переименовать это в преэклампсию, и отдельно выделить эклампсию. У нас в 1996 году в Чебоксарах было принято называть это осложнение как гестоз. В апреле 2013 года (в НН – первое января 2014) мы перешли на терминологию МКБ-10, и выделяем преэклампсию и эклампсию.

Преэклампсия – это мультисистемное патологическое состояние, возникающее во 2 половине беременности после 20 недели и характеризующееся триадой симптомов: АГ, в сочетании с протеинурией и отеками и проявлениями полиорганной недостаточности.

Частота – от 2 до 8%.

Актуальность: преэклампсия является одной из основных причин материнской смертности.

Важно отметить, что преэклампсия входит в состав Большого Акушерского Синдрома

(БАС):

1. Преэклампсия

2.Хроническая плацентарная недостаточность, ЗРП

3.Привычное невынашивание

4.Преждевременные роды

5.ПОНРП (преждевременная отслойка низко расположенной плаценты)

Классификация старая (Принята в 1996 году Савельевой)

Выделяется 4 формы:

1.Водянка - отеки.

2.Нефропатия (гестоз). Легкой, средней, тяжелой степени.

3.Преэклампсия.

4.Эклампсия (судорожный припадок)

+Выделялась доклиническая стадия – прегестоз.

Новая клиническая классификация (2016):

1.Преэклампсия умеренной тяжести.

2.Преэклампсия тяжелого течения.

3.Тяжелые осложнения преэклампсии (критические формы):

Эклампсия

HELLP - синдром. (Проявляется триадой симптомов: гемолизом, повышением концентрацией печеночных трансаминаз, тромбоцитопенией.

ОПН (почечная).

Отек легких.

Инсульт.

Инфаркт миокарда.

Преждевременна отслойка нормально расположенной плаценты.

Кровоизлияния в сетчатку.

Отслойка сетчатки.

Антенатальная гибель плода.

Осложнения могут развиваться и на фоне П.Э. умеренного течения.

Новая классификация:

ПЭ на фоне хронической АГ

Ранняя преэклампсия (начало до 34 недели)

Поздняя ПЭ (начало после 34 недели)

Этиология:

Точно не известно. Существует множество теорий.

1. Инфекционная – какой-то инфекционный агент.

2. Токсическая теория.

3. Кортико-висцеральная теория.

4. Эндокринная теория.

5. Генетическая теория.

Локус rs 4769613 кодирует FMS подобную Тирозинкиназу (антиангинальный фактор), повышение продукции которой ведет к нарушению ремоделирования спиральных артерий.

Особенность генотипа плода

Семейная предрасположенность по женской линии

Концепция опасного отца: старше 45, смемейный анамнез по раннему инсульту, ожирение, рожден от беременной с ПЭ, короткий интервал зачатия, донорская сперма, новый партнер

6. Иммунологическая теория.

Плод – аллотрансплантат. Во время беременности синтезируется высокоспецифичный церебральный белок плода, необходимый для дифференцировки и развития коры мозга плода. Начинает после 20 недели беременности.

7. Врожденные и приобретенные тромбофилии.

Приобретенные: гомозиготная мутация по 5 фактору свертывания (Лейденовская мутация), гомозиготная мутация 2 фактора (протромбина), гомозиготная мутация антитромбина 3, протеина С и протеина Си, Антифосфолипидный синдром, Гипергомоцистеинемия (Связана с полиморфизмом гена метилтетрагидрофолатредутазы).

8. Плацентарная теория.

При нормально протекающей беременности в ходе 1(6-8 нед) и/или 2 волны (16-18 нед) инвазии трофобласта происходит полноценная гестационная перестройка спиральных артерий, а именно спиральные артерии выпрямляются, укорачиваются, расширяется их просвет полностью теряется гладкомышечный слой и полностью теряются чувствительность к воздействию вазопрессорных факторов. Таким образом, поддерживается постоянный неизменный маточно-плацентарный кровоток, способствующий нормальному течению беременности и полноценному развитию плода.

При патологии беременности, в результате нарушения 1 и 2 волны инвазии трофобласта происходит неадекватное ремоделирование сосудов: сохраняют свой гладкомышечный слой и спиральную форму, сохраняется чувствительность к возопрессорам, сохраняется суженный просвет и длина, что ведет к нарушению маточноплацентарного кровотока и адекатного течения беременности.

Патогенез:

Основное звено – повреждение эндотелия сосуда. Поэтому, прекламспия – эндотелиоз.

Развивается дисбаланс простаноидов, увеличивается концентрация вазоконстрикторов и простаноидов: тромбаксана, простагландина Ф2-альфа, и снижается концентрация простациклина и простагландина Е.

Уменьшается синтез оксида азота, увеличивается концентрация эндотелина.

Активация ПОЛ, активация фосфалипаз, ФНО, факторов воспаления.

Все это приводит к генерализованному сосудистому спазму. В результате – нарушается микроциркуляция, реологические свойства крови, развивается хронический ДВСсиндром.

В результате эндотелиоза повышается проницаемость сосудов, жидкая часть крови (плазма) пропотевает в тканевое пространство из сосудистого русла, уменьшается ОЦК за счет объема плазмы. Развивается гемоконцентрация.

Развивается гипоальбуминемия за счет того, что альбумин уходит с плазмы, что снижает онкотическое давление крови и по законам осмоса, плазма еще больше уходит.

Гипоперфузия органов (почек, печени, плаценты, головного мозга) приводит к развитию полиорганной недостаточности, плацентарной недостаточности (дальше ЗРП и хроническая гипоксия плода)

свидетельствует о высокой вероятности развития данной патологии после 20-й недели беременности.

Клинико-анамнестическими факторами риска развития ПЭ являются:

Преэклампсия в анамнезе.

Раннее начало преэклампсии и преждевременные роды в сроке менее 34 недель в анамнезе.

Преэклампсия больше чем в одной предшествующей беременности.

Хронические заболевания почек.

Аутоиммунные заболевания: системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром.

Наследственная тромбофилия.

Сахарный диабет 1 или 2 типа.

Хроническая гипертония.

Первая беременность.

Интервал между беременностями более 10 лет.

Новый партнер.

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)

Семейная история преэклампсии (мать или сестра).

Чрезмерная прибавка веса во время беременности.

Инфекции во время беременности.

Многократные беременности.

Возраст 40 лет или более.

Индекс массы тела 35 кг/м2 или более при первом посещении.

Систолическое АД более 130 мм рт. ст. или диастолическое АД более 80 мм рт. ст.

Увеличенный уровень триглицеридов перед беременностью.

Семейная история сердечно-сосудистых заболеваний.

Низкий социально-экономический статус, прием кокаина

Гемодинамические факторы риска развития ПЭ:

лабильность цифр АД в I триместре беременности; повышение среднего АД на 1020 мм рт. ст.;

повышение диастолического АД в ночное время по данным СМАД(суточного мониторирования АД);

выявление сосудистой асимметрии свыше 10 мм рт. ст. при измерении АД на обеих руках, снижение пульсового давления до 30 мм рт. ст. и ниже (норма 4050 мм рт. ст.)

повышение пульсационного индекса и индекса резистентности в маточных артериях по данным допплеровского исследования кровотока в 11-13 недель беременности.