Ответы_Акушерство

Рис. Ручное пособие при тазовом предлежании. А - освобождение нижней левой ручки. Туловище плода отведено к противоположному паху матери; Б - Освобождение второй (правой) ручки после поворота туловища на 180°

Освобождение ручек проводят при расположении туловища плода в прямом размере. При первой позиции левой рукой берут за голеностопные суставы ножек и туловище плода размещают параллельно правому паховому сгибу матери. Правой рукой входят со стороны промежности в родовые пути и доходят до локтевого сгиба ручки плода. Умывательным движением (перед личиком) извлекают ручку. При этом следует избегать сильного давления на плечевую кость и предплечье из-за опасности их повреждения. Ручка, обращенная кпереди, иногда рождается сама. Если этого не происходит, то плод следует повернуть на 180° так, чтобы оставшаяся ручка была бы обращена к промежности. Для этого двумя руками обхватывают грудку плода (большие пальцы расположены на спинке) и осторожно поворачивают плод так, чтобы спинка прошла под лоном. С целью облегчения такого сложного движения плод следует слегка подтолкнуть вверх, внутрь матки. Для освобождения второй ручки туловищу плода вновь придается положение, параллельное паховому сгибу матери, и ручка извлекается за локтевой сгиб перед личиком плода (умывательное движение).

После освобождения ручек приступают к освобождению головки. При извлечении головка должна совершить такие же движения в полости малого таза, как и при самопроизвольных родах: сгибание, внутренний поворот и затем фиксироваться подзатылочной ямкой под лоном с тем, чтобы во время сгибания родился сначала подбородок, а затем личико с волосистой частью головки. В процессе извлечения головки важно правильно ее захватить и делать влекущие движения строго в соответствии с направлением проводной оси таза.

Рис. Выведение последующей головки по методу Мориса-Левре-Лашапелль. А - туловище плода кладут верхом на предплечье акушера, вторую руку располагают на плечиках плода; Б - II или III палец руки вводят в ротик плода; головку выводят соответственно механизму родов. В - ассистент помогает извлечению головки, оказывая на нее давление сверху через брюшную стенку

Головку захватывают чаще всего приемом Морисо-Левре-Лашапель. При этом туловище плода располагается на предплечье левой руки акушера, II и III пальцы этой руки располагаются на верхней челюсти плода, способствуя сгибанию головки. Иногда II палец вводят в рот, чтобы, нажав на нижнюю челюсть, согнуть головку. II и IV пальцы правой руки располагают на плечиках плода, а III - на затылке, помогает сгибанию головки.

Тракции проводятся по направлению проводной оси таза, следуя за поворотом головки, которая к концу изгнания располагается в прямом размере таза. Если головка находится в широкой части полости малого таза, то влечение осуществляют косо кзади, книзу и кпереди, при нахождении головки в узкой части полости малого таза - книзу и кпереди. Во время извлечения головки ассистент придерживает дно матки, препятствуя разгибанию головки (рис. в).

Во время оказания ручных пособий при тазовых предлежаниях необходимо обращать внимание на то, чтобы спинка плода поворачивалась кпереди, так как образование заднего вида чревато осложнениями, связанными с рождением головки.

Ввиду большого количества осложнений для плода и новорожденного при тазовых предлежаниях нередко встает вопрос о кесаревом сечении во время родов. Показаниями

кэкстренному кесареву сечению в родах являются:

излитие околоплодных вод при неподготовленной шейке матки;

ножное предлежание плода;

аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация);

признаки гипоксии плода по данным кардиомониторинга;

отсутствие продвижения тазового конца плода;

предлежание или выпадение петель пуповины в первом периоде родов;

выпадение ножки (ножек) плода при неполном раскрытии шейки матки у первородящих.

Расположение тазового конца плода в широкой части полости малого таза не является препятствием для кесарева сечения.

Течение и ведение третьего периода родов не отличаются от таковых при головном предлежании.

Послеродовый период у большинства родильниц протекает нормально, но послеродовые заболевания наблюдаются чаще, чем при головных предлежаниях. Это

связано с более частым повреждением мягких родовых путей из-за применения пособий и хирургических вмешательств при тазовом предлежании плода.

37. Переднеголовное предлежание плода. Причины, диагностика. Биомеханизм родов. Течение и ведение родов.

Предлежание плода - отношение наиболее низко расположенной крупной части плода ко входу в малый таз.

Переднеголовное предлежание относится к разгибательным предлежаниям (вариант головного предлежания, при котором наиболее низко расположенная часть головы находится в той или иной степени разгибания).

3 степени разгибания головки:

Переднеголовное (Проводная точка: Большой родничок. Прямой размер 12/34)

Лобное (Проводная точка: середина лобного шва. Большой косой 13,5/40)

Лицевое (Проводная точка: подбородок. Вертикальный размер 9,5/32)

Причины возникновения этих предлежаний:

1)снижение тонуса и некоординированные сокращения матки

2)узкий таз (особенно плоский)

3)снижение тонуса мускулатуры тазового дна

4)малые или чрезмерно большие размеры плода

5)много/маловодие

6)предлежание плаценты

Диагностика:

Наружнее исследование: более высокое стояние дна матки; данные УЗИ

При влагалищном исследовании с начала вставления головки во вход в таз. В первом периоде родов при раскрытии шейки матки на 2 см и более можно выявить, что стреловидный (сагиттальный) шов располагается чаще в поперечном или косом размере, а роднички, большой и малый, находятся на одном уровне, либо большой ниже.

Результаты УЗИ

Конфигурация головки после родов: брахицефалическая (башенная)- если роды происходят через естественные родовые пути, то форма головки может подтвердить данный вариант предлежания

Биомеханизм родов:

Начинается в плосткости входа в малый таз. Сагитальный шов в поперечном размере.

1 момент - Умеренное разгибание головки. (в плоскости входа в малый таз)

2 момент - Внутренний поворот головки с образованием заднего вида (при переходе из широкой части в узкую — заканчивается в плоскости выхода) формируется первая точка фиксации: надпереносье, точка опоры: нижний край лонного сочленения

(редко формируется передний вид, в этом случае родовая деятельность прекращается)

3момент - Сгибание головки в шейном отделе позвоночника, за счет чего происходит рождение теменных бугров и затылка.

4момент - Разгибание головки. 2 точка фиксации: подзатылочная ямка, точка опоры: крестцово-копчивое сочленение, вследствие чего происходит полное рождение головки.

5момент - Внутренний поворот плечиков, наружный поворот головки и рождение туловища плода происходит так же, как и при затылочном предлежании

Течение и ведение родов

Имеет свои особенности: второй период затягивается, что влечет за собой опасность гипоксии и травмы плода. С другой стороны, прорезывание головки окружностью, соответствующей прямому размеру головки, часто сопровождается чрезмерным растяжением промежности и травмой. Ведение родов при переднеголовном предлежании плода должно быть по возможности консервативным. В случае переношенной беременности, крупного размера плода, узкий таз проводят Кесарево сечение, а при наличии условий и показаний для естественного родоразрешения используют вспомогательные инструменты — наложение щипцов, вакуум-экстракцию плода.

Прогноз: роды возможны через естественный родовые пути (кроме перечисленных условий к КС).

38. Лобное предлежание плода. Причины, диагностика. Биомеханизм родов. Течение родов. Акушерская тактика.

Предлежание плода - отношение наиболее низко расположенной крупной части плода ко входу в малый таз. Лобное предлежание относится к разгибательным предлежаниям (вариант головного предлежания, при котором наиболее низко расположенная часть головы находится в той или иной степени разгибания).

3 степени разгибания головки:

Переднеголовное (Проводная точка: Большой родничок. Прямой размер 12/34)

Лобное (Проводная точка: середина лобного шва. Большой косой 13,5/40)

Лицевое (Проводная точка: подбородок. Вертикальный размер 9,5/32)

Лобное предлежание обычно является переходным от переднеголовного к лицевому. Очень редко (в 0,021% случаев), опустившись на тазовое дно, головка прорезывается в лобном предлежании.

Причины возникновения лобного предлежания:

анатомически и клинически узкий таз

снижение тонуса матки и брюшного пресса

боковое отклонение матки

малые размеры плода

укорочение пуповины

Диагностика:

Аускультация: Сердцебиение плода лучше прослушивается со стороны грудной поверхности плода, а не спинки его.

Наружное исследование: с одной стороны прощупывается острый выступ подбородка, с другой — определяется угол между спинкой плода и затылком; (предполагаем по увеличенной высоте стояния дна матки)

Влагалищное исследование: определяют лобный шов, который оканчивается переносицей и большим родничком, надбровные дуги с глазницами, переносицу; ни рот, ни подбородок не определяются

Результаты УЗИ

Конфигурация головки после родов: родовая опухоль в области лба, отек мягких тканей вследствие венозного застоя

Биомеханизм родов

Начинается в плосткости входа в малый таз. Лобный шов в поперечном размере. Проводная точка - середина лобного шва

1 момент - Выраженное разгибание головки. (в плоскости входа в малый таз)

2 момент - Внутренний поворот головки с образованием заднего вида (при переходе из широкой части в узкую — заканчивается в плоскости выхода) формируется первая точка фиксации: верхняя челюсть, точка опоры: нижний край лонного сочленения

3 момент - Сгибание головки в шейном отделе позвоночника, за счет чего происходит рождение теменных бугров и затылка.

4 момент – Разгибание головки. Образуется 2 точка фиксации: затылочный бугор, точка опоры: крестцово-копчивое сочленение, затем происходит Разгибание головки и полное рождение головки.

5 момент - Внутренний поворот плечиков, наружный поворот головки и рождение туловища плода происходит так же, как и при затылочном предлежании

Во время разгибания головки плечики устанавливаются в поперечном размере в плоскости входа в малый таз, осуществляя движение за головкой винтообразно, в плоскости выхода плечики встают в прямом размере, а родившаяся головка при 1ой позиции поворачивается к левому бедру матери, при 2ой позиции к правому; образуется точка фиксации: верхняя 1/3 переднего плечика, точка опоры - нижний край лонного сочленения, последовательное рождение задней ручки, передней и туловища.

Рис. Механизм родов при лобном предлежании плода. А - разгибание головки; Б - внутренний поворот головки; В - сгибание головки

Течение и ведение родов

при несвоевременном излитии ОВ, гипоксия плода и присоединение инфекции, показание к КС

самостоятельно невозможны, только при переходе в переднеголовное или лицевое предлежание, при небольших размерах плода и широких размерах таза

отличается длительностью и очень часто возникают травмы у матери (мочеполовая фистула, разрыв промежности, разрыв матки) и плода (внутричерепная травма). Ввиду опасности указанных осложнений большинство акушеров считают показанным родоразрешение путем кесарева сечения

при задержке родов - акушерские щипцы и вакум-экстракция

39.Лицевое предлежание плода. Причины, диагностика. Биомеханизм родов. Течение и ведение родов.

Предлежание плода - отношение наиболее низко расположенной крупной части плода ко входу в малый таз. Лицевое предлежание относится к разгибательным предлежаниям (вариант головного предлежания, при котором наиболее низко расположенная часть головы находится в той или иной степени разгибания).

3 степени разгибания головки:

Переднеголовное (Проводная точка: Большой родничок. Прямой размер 12/34)

Лобное (Проводная точка: середина лобного шва. Большой косой 13,5/40)

Лицевое (Проводная точка: подбородок. Вертикальный размер 9,5/32)

Лицевое предлежание — довольно частый вариант разгибательных головных предлежании плода.

Причины возникновения такого предлежания:

узкий (в основном плоский) таз

асимметричное сокращение правой и левой половин матки

понижение ее тонуса.

Диагностика:

Аускультация: Сердцебиение плода лучше прослушивается со стороны грудной поверхности плода, а не спинки его.

Наружное исследование: с одной стороны выступающий подбородок, с другой — ямка между затылком и спинкой, отсутствует выпуклость спинки

Влагалищное исследование: определяют лицевую часть плода: подбородок, надбровные дуги, переносицу, глазницы, рот, нос (Дифференциальная диагностика от ягодичного предлежания!!!)

Результаты УЗИ

Конфигурация головки после родов: отечный рот с синюшными губами

Проводной точкой является подбородок. Большинством акушеров позиция плода при лобном предлежании определяется не по спинке, а по подбородку. Поэтому целесообразно употреблять такие обозначения: если подбородок обращен кпереди — это так называемый передний вид лицевого предлежания; если подбородок обращен кзади — это так называемый задний вид лицевого предлежания.

Биомеханизм родов

Начинается в плосткости входа в малый таз. Срединная линия лица в поперечном размере, проводная точка - подбородок.

1 момент - Максимальное разгибание головки. (в плоскости входа в малый таз)

2 момент - Внутренний поворот головки с образованием заднего вида (при переходе из широкой части в узкую — заканчивается в плоскости выхода) формируется первая точка фиксации: подъязычная кость, точка опоры: нижний край лонного сочленения

3 момент - Сгибание головки в шейном отделе позвоночника, за счет чего происходит рождение подбородка и затем всей головки

4 момент - Внутренний поворот плечиков, наружный поворот головки и рождение туловища плода происходит так же, как и при затылочном предлежании

Во время разгибания головки плечики устанавливаются в поперечном размере в плоскости входа в малый таз, осуществляя движение за головкой винтообразно, в плоскости выхода плечики встают в прямом размере, а родившаяся головка при 1ой позиции поворачивается к левому бедру матери, при 2ой позиции к правому; образуется точка фиксации: верхняя 1/3 переднего плечика, точка опоры - нижний край лонного сочленения, последовательное рождение задней ручки, передней и туловища.

Течение и ведение родов

При заднем виде - возможны роды через естественные родовые пути, при условии: нормальные размеры таза и плод доношенный, но есть риск разрыва промежности.

При переднем виде - роды естественным путем невозможны - запущенное лицевое вставлениелобной частью плод упирается в лобковое сочленение, а плечики вколачиваются в поперечном размеререзультат: гибель плода.

КС: передний вид, узкий таз, слабость родовой деятельности, гипоксия плода

40. Поперечные положения плода. Причины, диагностика. Ведение беременности. Акушерская тактика.

Поперечное положение плода - когда продольная ось туловища перпендикулярна продольной оси матки (когда крупная часть плода (головка, тазовый конец) отклонена в сторону от срединной линии тела беременной и располагается выше гребня подвздошной кости)

Позиция плода при этих положениях определяется по головке: если она расположена слева — первая позиция, если же справа от срединной линии тела беременной — вторая. При выборе метода вмешательства имеет также значение определение расположения спинки плода по отношению ко дну матки или ко входу в малый таз. Так, спинка плода может быть обращена книзу, ко входу в таз (situs dorso-inforior),или кверху, ко дну матки (situas dorso superior).

Причины:

1.Чрезмерная подвижность плода:

при многоводии,

при гипотрофичном или недоношенном плоде,

при многоплодной беременности (второго плода),

дряблости мышц передней брюшной стенки у повторнородящих;

2.Ограниченная подвижность плода:

маловодие;

крупный плод,

многоплодие;

наличие миомы матки, деформирующей полость матки;

повышенный тонус матки при угрозе прерывания беременности;

3.Препятствие вставлению головки:

предлежание плаценты,

узкий таз,

наличие миомы матки в области нижнего сегмента матки;

4.Аномалии развития матки:

двурогая матка,

седловидная,

перегородка в ней;

5.Аномалии развития плода:

гидроцефалия,

анэнцефалия

Диагностика:

Наружнее исследование: при осмотре живота - поперечно-растянутая форма. Матка имеет не удлиненноовальную, а шарообразную форму, так как растянута поперек. При пальпации предлежащая часть плода не определяется; головка прощупывается слева или справа от срединной линии тела беременной.

Влагалищное исследование после излития вод и раскрытия зева на 4 см и больше прощупывают бок плода (ребра, межреберные промежутки), лопатку, подмышечную впадину, иногда локти или кисть ручки. При выпадении из половой щели ручкиточный диагноз поперечного положения.

Сердцебиение плода лучше прослушивается в области пупка.

Рис. Поперечное положение плода. Наружное акушерское исследование, а — первый прием; б — второй прием; в — третий прием; г — четвертый прием.