Техника выполнения основных швов

Шов Ламбера. Серозно-мышечный узловой шов: на расстоянии 1 см от края раны иглу с нитью проводят через серозный и мышечный слои и выкалывают на серозной поверхности у края раны. С противоположной стороны раны вкол начинают у края раны, затем иглу проводят через серозно-мышечный слой и выкалывают в 1 см от места вкола, причем слизистая в шов не захватывается.

Z-образный шов. Серозно-мышечный узловой шов, состоящий из 4-х стежков, наложенных одной нитью. Первый стежок выполняют на 1-й стороне кишки; 2-й стежок — на 2-й стороне кишки на одной линии с 1-м стежком; 3-й стежок — на 1-й стороне кишки параллельно 1-му стежку в том же направлении; 4-й стежок — на 2-й стороне кишки на одной линии с 3-м стежком параллельно 2-му стежку в том же направлении.

Кисетный шов (шов Дуайена). Шов накладывают против часовой стрелки из нескольких серозно-мышечных стежков длиной до 5 мм с малым расстоянием между стежками. Стежки располагают по окружности вокруг воображаемого центра. Первый вкол и последний выкол располагают поблизости один от другого. При затягивании шва центр окружности погружают в него.

Шов Шмидена. Непрерывный кишечный шов через все слои, каждый вкол которого начинают со слизистой оболочки: слизистая оболочка — серозная оболочка на одной стороне, слизистая оболочка — серозная обо-лочка на 2-й стороне.

Анастомоз – это искусственное соединение двух участков пищеварительного канала. Является одной из наиболее распространенных операций в абдоминальной хирургии. Целью формирования анастомоза является восстановление пассажа содержимого пищеварительного аппарата.

Общие принципы наложения межкишечных анастомозов

При наложении анастомоза следует учитывать основные требования:

•Физическая и биологическая герметичность анастомоза (серозная оболочка)- прочность шва соустья

•Механическая прочность шва (подслизистая оболочка)

•Анастомоз необходимо накладывать изоперистальтически, то есть вектор перистальтики в приводящем участке должен соответствовать таковому в отводящем участке;

•Ширина анастомоза должна быть достаточной для беспрепятственного продвижения содержимого кишечника;

•Обеспеченность необходимого гемостаза (подслизистая оболочка)

Все анастомозы по типу соединения приводящего и отводящего участков пищеварительного тракта делят на:

а) анастомоз «конец в конец» (anastomosis termino-terminalis) - конец приводящего участка соединяют с концом отводящего;

б) анастомоз «бок в бок» (anastomosis latero-lateralis) - соединяют боковые поверхности приводящего и отводящего участков;

в) анастомоз «конец в бок» (anastomosis termino-lateralis) - конец приводящего участка соединяют с боковой поверхностью отводящего;

г) анастомоз «бок в конец» (anastomosis latero-terminalis) - боковую поверхность приводящего участка соединяют с концом отводящего.

Анастомоз конец в конец

– конец приводящего участка соединяют с концом отводящего.

Техника выполнения:

•формирование задней стенки анастомоза – наложение непрерывного обвивного шва на внутренние губы анастомоза;

•формирование передней стенки – наложение той же нитью непрерывного вворачивающего шва (Шмидена) на наружные губы анастомоза;

•погружение вворачивающего и обвивного швов в просвет анастомоза узловыми серозно-мышечными швами Ламбера.

Характеристика анастомоза:

•физиологичен – не нарушается естественный пассаж пищи;

•экономичен – не образуется слепых карманов, как при анастомозе «бок в бок»;

•вызывает сужение – для профилактики резекцию проводят по линиям, направленным под углом 45° к брыжеечному краю кишки;

•технически сложен – в анастомоз попадает брыжеечный край кишки, не покрытый брюшиной (pars nuda), где сложно обеспечить герметичность;

•данным способом можно соединять только одинаковые диаметры (тонкую кишку с тонкой).

Анастомоз бок в бок

– соединяют боковые поверхности приводящего и отводящего участков кишки.

Техника выполнения:

•ушивание проксимального и дистального концов тонкой кишки, формируя культи;

•изоперистальтическое сопоставление приводящего и отводящего отделов кишки и их соединение на протяжении 6-8 см рядом узловых серозно-мышечных швов Ламбера; вскрытие просвета кишок, не доходя 1 см до конца линии серозно-мышечных швов;

•сближение внутренних краев (губ) образовавшегося просвета и наложение на них обвивного непрерывного шва;

•сшивание этой же нитью наружных краев отверстий непрерывным вворачивающим швом;

•наложение на переднюю стенку анастомоза ряда серозно-мышечных швов.

Характеристика анастомоза:

отсутствие сужения по линии швов

технически проще в выполнении – в анастомоз не попадает pars nuda кишки;

можно соединять разные диаметры кишок (тонкую с толстой);

нефизиологичен и неэкономичен – образуются слепые карманы в области культей, где могут возникать застойные явления.

Анастомоз конец в бок – конец приводящего участка соединяют с боковой поверхностью отводящего (чаще используется для соединения разных по диаметру отделов кишок, т.е. при формировании соустья между тонкой и толстой кишками).

Техника выполнения:

соединение отдельными серозно-мышечными швами Ламбера стенки тонкой кишки со стенкой толстой кишки, ближе к брыжеечному краю;

продольное вскрытие просвета толстой кишки;

наложение непрерывного обвивного шва на внутренние губы анастомоза;

наложение той же нитью непрерывного вворачивающего шва (Шмидена) на наружные губы анастомоза;

наложение серозно-мышечных швов Ламбера на наружную стенку анастомоза поверх вворачивающего шва.

1)Проверка «проходимости» отверстия анастомоза: пальпаторное определение проходимости (должно ощущаться кольцо)

2)Проверка герметичности анастомоза: отсутствие пузырьков газа, кишечного содержимого, поступающих через шов

45) Острая кишечная непроходимость: виды, техника оперативного лечения.

Острая кишечная непроходимость (ОКН) – это синдром, характеризующийся нарушением пассажа кишечного содержимого в направлении от желудка к прямой кишке. Кишечная непроходимость осложняет течение различных по этиологии заболеваний и патологических процессов, которые формируют морфологический субстрат ОКН.

Предрасполагающие факторы острой кишечной непроходимости: 1. Врожденные факторы:

Особенности анатомии (удлинение участков кишки (мегаколон, долихосигма)). Аномалии развития (незавершенный поворот кишки, аганглиоз (болезнь Гиршпрунга)).

2. Приобретенные факторы:

• Обтурация пищевым содержимым (из-за нерегулярного питания), камнем (при ЖКБ), скоплением глистов, инородным

телом;

• Сжатие, сдавление

новообразованиями, увеличенными л/у, воспалительным очагом;

Ангуляция (в результате спаечного процесса одна стенка кишки прикрепляется к окружающим тканям)

Странгуляция – «удавка» кишечника (из-за сдавления самой кишки, её сосудов и нервов)

ОКН составляет 3,8% от всех неотложных заболеваний брюшной полости. При возрасте старше 60 лет причиной ОКН в 53% является рак толстого кишечника. Частота встречаемости ОКН по уровню препятствия:

-тонкокишечная 60-70%

-толстокишечная 30-40%

Классификация острой кишечной непроходимости по морфофункциональной природе:

1.Динамическая непроходимость: а) спастическая; б) паралитическая.

2.Механическая непроходимость:

а) странгуляционная (заворот, узлообразование, ущемление); б) обтурационная (интраинтестинальная форма, экстраинтестинальная форма); в) смешанная (инвагинация, спаечная непроходимость).

3. Гемостатическая (вызвана тромбами, эмболами, АС-бляшками)

Техника оперативного лечения

1). Операция по поводу ОКН всегда выполняется под наркозом 2-3 врачебными бригадами. 2). На этапе лапаротомии, ревизии, идентификации патоморфологического субстрата

непроходимости и определения плана операции обязательно участие в операции самого опытного хирурга дежурной бригады, как правило - ответственного дежурного хирурга. 3). При любой локализации непроходимости доступ - срединная лапаротомия, при необходимости - с иссечением рубцов и осторожным рассечением спаек при входе в брюшную полость.

4) Операции по поводу ОКН предусматривают последовательное решение следующих задач: -установление причины и уровня непроходимости;

-перед манипуляциями с кишечником обязательно проведение новокаиновой блокады брыжейки (если нет онкологической патологии); - устранение морфологического субстрата ОКН;

-определение жизнеспособности кишки в зоне препятствия и определение показаний к ее резекции;

-установление границ резекции измененной кишки и ее выполнение;

-определение показаний к дренированию кишечной трубки и выбор метода дренирования; -

санация и дренирование брюшной полости при наличии перитонита.

5). Устранение непроходимости представляет собой ключевой и наиболее сложный компонент вмешательства. Оно осуществляется наименее травматичным способом с четким определением конкретных показаний к использованию различных методов: рассечения множественных спаек; резекции измененной кишки; устранения заворотов, инвагинаций, узлообразований или резекции этих образований без предварительных манипуляций на измененной кишке.

6). При определении показаний к резекции кишки используются визуальные признаки (цвет, отечность стенки, субсерозные кровоизлияния, перистальтика, пульсация и кровенаполнение пристеночных сосудов), а также динамика этих признаков после введения в

брыжейку кишки теплого раствора местного анестетика.

Жизнеспособность кишки оценивается клинически на основании следующих симптомов (главные из них - пульсация артерий брыжейки и состояние перистальтики): - Цвет кишки (синюшное, темно-багровое или черное окрашивание кишечной стенки свидетельствует о глубоких и, как правило, необратимых ишемических изменениях в кишке). -Состояние серозной оболочки кишки (в норме брюшина, покрывающая кишку тонкая и блестящая; при некрозе кишки она становится отечной, тусклой, матовой). - Состояние перистальтики (ишемизированная кишка не сокращается; пальпация и поколачивание не инициируют перистальтическую волну).

-Пульсация артерий брыжейки, отчетливая в норме, отсутствует при тромбозе сосудов, развивающемся при длительной странгуляции.

7). При резекции следует отступать от видимых границ нарушения кровоснабжения кишечной стенки в сторону приводящего отдела на 35-40 см, и в сторону отводящего отдела 20-25 см.

8). При наличии показаний произвести дренирование тонкой кишки. Способы устранения ОКН:

При узлообразовании, завороте - устранить узел, заворот;

При инвагинации - дезинвагинация.

Если инвагинация обусловлена дивертикулом Меккеля - резекция кишки вместе с дивертикулом и инвагинатом.

При спаечной кишечной непроходимости - пересечение спаек и устранение "двустволок".

Артериомезентериальная непроходимость:

(частая причина – АСбляшка в верхней брыжеечной артерии)

Некроз нескольких петель кишечника

Необходима резекция кишки

Техника резекции:

1)выведение кишечника в операционную рану

2)освобождение резецируемой части кишки от сосудов (накладывают 2 зажима, перевязывают сосуды и поочерёдно отделяют). Мобилизируют резецируемый объект

3)Накладывают кишечные жомы по линии предполагаемого разреза в косом направлении: - эластический - на ту часть, которая подлежит ушиванию - раздавливающий – на ту, которую резецируют

4)Рассечение кишечника между ними

5)Закрытие фрагмента и формирование культи

6)Затягивание кисетного шва

7)Наложение анастомоза («край в край» или «конец в конец»)

46)Резекция тонкой кишки: оперативные доступы, техника операции. Техника восстановления проходимости кишечника после резекции.

Резекция тонкой кишки – это удаление части кишки с последующим восстановлением непрерывности ЖКТ или созданием энтеростомы.

Показания:

•некроз петли кишки, ущемлённой в грыжевых воротах

•непроходимость кишечника

•тромбоз сосудов брыжейки с некрозом кишки

•болезнь Крона

•Опухоль кишки

Оперативные доступы: разрез делают поверх того места, в котором подозревают повреждение. Если не известно расположение очага, часто используют нижний срединный разрез (лапаротомию) или правый ректальный разрез (т.к. часто поражается подвздошная кишка).

Основные этапы операции 1. Мобилизация резецируемого участка – перевязка сосудов и пересечение брыжейки удаляемого

В зависимости от способов соединения приводящего и отводящего участков пищеварительного аппарата различают следующие виды анастомозов:

• Анастомоз конец в конец – конец приводящего участка соединяют с концом отводящего.

• Анастомоз бок в бок – соединяют боковые поверхности приводящего и отводящего участков кишки.

3.

При повреждении более 1/3 длины окружности полого органа выполняется резекция тонкой кишки.

Особенности ушивания раны толстой кишки

Ушивание толстой кишки производится в случаях повреждения, при ранах небольших и средних размеров. Небольшие единичные колотые раны толстой кишки и тазовой части прямой, покрытых висцеральной брюшиной, подлежат ушиванию.

Оперативный доступ: срединная (средняя или нижняя) лапаротомия.

В рану выводят поврежденный участок поперечной ободочной или сигмовидной кишки. По обеим сторонам от раны кишки накладывают швы-держалки для удержания кишки в положении, при котором не происходит вытекания из раны кишечного содержимого и придания ране направления, поперечного к длинной оси кишки. Раны можно зашить и кисетным швом, но в отличие от ран тонкой кишки — с последующим наложением двух рядов серозно-мышечных швов. Большие по размерам раны толстой кишки требуют ушивания трехрядным швом в поперечном к оси кишки направлении:

•первый ряд — непрерывный вворачивающий (Шмидена) кетгутовый шов через все

слои,

•затем, после смены салфеток, инструментов и перчаток, накладываются второй и третий ряды серозно-мышечных швов. Линию шва целесообразно, кроме того, перитонизировать (сальником на ножке, жировыми подвесками, париетальной брюшиной).

Втех случаях, когда отверстий несколько и они располагаются на небольшом по протяженности участке, целесообразно произвести резекцию толстой кишки с последующим наложением разгрузочного свища (колостомии) и использованием трехрядного шва.

Применение трехрядного шва на толстой кишке является обоснованным и целесообразным, учитывая следующие соображения. Краевой травматический некроз на толстой кишке на почве наложения первого ряда швов (через все слои) не ограничивается только слизистой оболочкой, а захватывает нередко подслизистый слой и даже мышечную оболочку вплоть до серозной поверхности. Такой глубокий характер краевого некроза приводит к тому, что после отторжения омертвевших тканей со стороны просвета обнажается наружный (второй) ряд швов (серозномышечных), который в результате инфицируется. Для защиты этого второго ряда швов и отграничения его от брюшной полости необходим третий ряд швов — серозно-мышечный (И. Д. Кирпатовский, 1964).

48) Аппендэктомия: оперативные доступы, виды и техника операции.

В1886г. Реджинальд Фиц описал симптома аппендицита и рекомендовал срочную операцию; он же предложил термин «аппендицит». Первую успешную аппендэктомию в 1887 г. произвел Мортон, а в России — в 1890г. А. А. Троян

Показания: острый и хронический аппендицит, опухоли и кисты червеобразного отростка.

Операция должна производиться экстренно, в первые часы после начала приступа, а при хроническом аппендиците — в холодном периоде.

Положение больного: на спине.

Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия. Наркоз.

Оперативные доступы: При аппендэктомии и операциях на слепой кишке чаще применяют косой переменный разрез Волковича-Дьяконова. Этот разрез, длиной 8–10 см, проводят через точку Мак-Бурнея, расположенную между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с правой передней верхней остью подвздошной кости, перпендикулярно этой линии. 1/3 разреза должна располагаться выше, 2/3 — ниже указанной линии. Длина разреза должна быть достаточна, чтобы обеспечить широкий доступ. Чрезмерное растягивание раны крючками травмирует ткани и способствует нагноению.

.Имеются и другие доступы, использующиеся редко.

Доступ ВолковичаДьконова

Этот доступ имеет следующие преимущества:

его проекция соответствует положению слепой кишки и червеобразного отростка;мало повреждаются нервы брюшной стенки; он дает меньший процент послеоперационных грыж

Параректальный разрез Леннандера проводят вертикально на 1 см кнутри от наружного края правой прямой мышцы живота в нижней трети, длиной 8–10 см, с таким расчетом, чтобы середина разреза

соответствовала linеа biiliaca. После рассечения передней стенки влагалища прямой мышцы последнюю тупо выделяют и крючком оттягивают влево. Затем рассекают заднюю стенку влагалища прямой мышцы вместе с брюшиной.

При выполнении этого разреза следует избегать ранения межреберных нервов и подвздошноподчревного нерва. Если в нижнем углу раны обнажаются нижние надчревные сосуды, то их необходимо перевязать.

Нижняя поперечная лапаротомия по Пфаненштилю

Доступ используется при операциях на органах малого таза, а также при тазовом положении червеобразного отростка. Проводят выпуклый книзу послойный поперечный разрез на 3-4 см выше лобкового симфиза, от наружного края одной прямой мышцы до наружного края другой. Преимущества: обеспечивает

хороший косметический эффект.

В неясных случаях, а также при клинической картине перитонита используют нижнюю

срединную лапаротомию.

Проводят послойный разрез мягких тканей по белой линии живота от пупка до лобкового симфиза.

Преимущества: обеспечивает широкий доступ к операционному полю при необходимости хорошей ревизии и санации брюшной полости и полноценного дренирования.

Вскрыв брюшную полость, приступают к поиску слепой кишки. Обычно положение слепой кишки соответствует подвздошной ямке. Червеобразный отросток находят у места схождения 3-х продольных лент.

Техника удаления червеобразного отростка от верхушки:

•разрез Волковича-Дьяконова длиной 9- 10 см в правой паховой области (возможен параректальный доступ Леннандера)

•рассечение кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции;

•отслоение и рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота с помощью желобоватого зонда;

•расслоение внутренней косой и поперечной мышц живота с помощью тупоконечных ножниц по ходу мышечных волокон;

•рассечение поперечной фасции и сдвигание рыхлой предбрюшинной клетчатки; вскрытие париетальной брюшины и закрепление её к операционному белью с помощью зажима Микулича (чтобы не было загрязнения из брюшной полости) Выведение слепой кишки вместе с червеобразным отростком в рану.

•Захват аппендикса за брыжейку вблизи верхушки (НЕЛЬЗЯ брать за сам аппендикс)

•Обработка слизистой оболочки культи отростка 5 % спиртовым раствором йода

•Погружение слепой кишки и послойное ушивание брюшной стенки.

Пути распространения воспалительного процесса (гноя) при разрыве аппендикса в случае интра- и ретроперитониального расположения аппендикса.***

Возможны следующие положения червеобразного отростка в брюшной полости:

1)тазовое, или нисходящее положение аппендикса, — отросток направлен вниз, в полость малого таза;

2)медиальное положение аппендикса — отросток лежит параллельно подвздошной кишке;

3)латеральное положение аппендикса — отросток находится в правой боковой околоободочной борозде (канале);

4)переднее положение аппендикса — отросток лежит на передней поверхности слепой кишки;

5)восходящее, или подпеченочное положение аппендикса, — отросток направлен верхушкой вверх, нередко до подпеченочного углубления;

6)ретроцекальное положение аппендикса — отросток находится позади слепой кишки.

При ретроцекальном положении червеобразного отростка возможны два варианта: - отросток лежит внутрибрюшинно, тесно прилегая к брюшине задней стенки слепой кишки; - отросток лежит забрюшинно, или ретроперитонеально.

В последнем случае червеобразный отросток располагается в забрюшинной клетчатке, часто достигая места выхода бедренного нерва из межмышечной щели между m. psoas major и m. ileacus.

Этим объясняется возможная иррадиация болей в бедро при аппендиците.

Нередко червеобразный отросток поднимается до нижнего конца фасциального футляра почки.

Пути распространения гнойного процесса (перитонита) при гнойном аппендиците во многом зависят от положения

•Распространение гнойного экссудата в полость малого таза при тазовом положении червеобразного отростка.

•При медиальном положении червеобразного отростка гной распространяется через правый брыжеечный синус, но остается в пределах нижнего этажа.

•В верхний этаж гнойный экссудат может распространяться при латеральном положении отростка по правой околоободочной борозде (каналу) вплоть до диафрагмы. (Этому способствует положение больного лежа, в результате чего поддиафрагмальное пространство оказывается более глубоким, чем подвздошная ямка, и экссудат просто стекает в нижерасположенное место. Определенную роль в процессе распространения гнойника играют присасывающее действие диафрагмы и кишечная перистальтика).

•Забрюшинное расположение червеобразного отростка затрудняет диагностику острого аппендицита, а переход воспалительного процесса на клетчатку забрюшинного пространства может быть причиной тяжелых осложнений : параколитов, паранефритов и забрюшинных поддиафрагмальных абсцессов.

(Возникнув в paracolon, гной может проникнуть в собственно забрюшинную клетчатку, что нередко приводит к образованию внебрюшинного поддиафрагмального абсцесса).

50)Пункция мочевого пузыря. Цистостомия.

Надлобковая капиллярная пункция мочевого пузыря

Показания: острая задержка мочи при невозможности применить катетеризацию мочевого пузыря (например, при

•вколоченном камне мочеиспускательного канала

•травме уретры

•необходимости получения мочи для клинического или бактериологического исследования). Положение больного – на спине с приподнятым тазом.

Техника: Для пункции используется игла длиной 15-20 см и диаметром просвета около 1 мм. На канюлю иглы предварительно надевается стерильная эластичная трубка для регулирования скорости отведения мочи. Игла вкалывается по срединной линии вертикально на 2-3см выше лобкового симфиза. Прокалываются кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, белая линия живота, предпузырная клетчатка и стенка мочевого пузыря. После выведения мочи игла извлекается.

Цистостомия –наложение мочевого свища

Показания.

Травматические разрывы мочеиспускательного канала Повреждения передней стенки мочевого пузыря как предварительный этап при удалении предстательной железы.

Техника

Предварительно через введенный резиновый катетер мочевой пузырь промывают. На наружный конец катетера накладывают зажим Кохера. После обработки операционного поля строго по срединной линии проводят вертикальный разрез, начинающийся от уровня симфиза и не доходящий до пупка на 3-4. Рассекают кожу, подкожный жировой слой, апоневроз белой линии. Внутренние края пирамидальных и прямых мышц раздвигают и мышцы смещают в стороны с помощью пластинчатых крючков. Непосредственно над симфизом горизонтально рассекают тонкую поперечную фасцию, проникают в предпузырное клетчаточное пространство и начинают тупо сдвигать поперечную фасцию, предпузырную жировую клетчатку и тонкую предпузырную фасцию кверху, после чего обнажается стенка пузыря, имеющая характерный розоватый цвет. Необходимо увидеть продольно расположенные вены на передней стенке пузыря, чтобы в дальнейшем избежать их ранения. У верхнего края пузыря поперечную складку брюшины вместе с жировой клетчаткой

осторожно отслаивают кверху с помощью марлевой салфетки. Обнаженную стенку пузыря, ближе к его вершине прошивают через мышечный слой двумя кетгутовыми нитками, которые служат в качестве держалок; при потягивании за них образуется поперечная складка. Лезвием (но не концом) скальпеля производят продольный разрез стенки пузыря через складку между держалками. Сначала рассекают мышечный слой, а затем слизистую оболочку (при рассечении стенки пузыря следует остерегаться отслоения его слизистой). В этот момент с катетера снимают зажим и выпускают жидкость. Во вскрытый мочевой пузырь вводят специальный катетер Пеццера или же обычную дренажную трубку диаметром 1,5 см с косо срезанным и закругленным концом. На боковой стенке такой трубки, ближе к ее концу, вырезают дополнительно овальное отверстие. Разрез стенки пузыря выше и ниже трубки плотно сшивают узловыми кетгутовыми швами так, чтобы трубка при протягивании за нее не могла выскользнуть из отверстия. Отверстие в стенке пузыря, через которое выходит дренаж, должно находиться ближе к вершине пузыря, но не у самой брюшинной складки. Дренаж выводят наружу у верхнего угла раны, зашиваемой послойно. По миновании надобности дренажную трубку извлекают. Оставшийся раневой канал заживает самостоятельно. При цистостомии, произведенной по поводу ранения и закрытой травмы мочевого пузыря, во избежание развития флегмоны дренируют предпузырное пространство. Если необходимо наложить постоянный мочепузырный свищ, разрез стенки пузыря соединяют швами с разрезом кожи. При этом образуется губовидный свищ, который самопроизвольно не закрывается.