39) Гастротомия, гастростомия. Техника гастростомий по Витцелю и Топроверу.

Гастротомия

Гастротомия — это хирургическая операция, которая заключается во вскрытии полости желудка через переднюю брюшную стенку.

Показания диагностические: осмотр слизистой желудка, извлечение инородных тел, ретроградное бужирование и зондирование пищевода.

Этапы гастротомии

1.Верхне-срединная лапаротомия.

2.Захват передней стенки желудка (бессосудистой зоны) на 2 серозно-мышечных швадержалки на расстояние 2 см друг от друга по сторонам от оси будущего разреза. 3. Проведение продольного разреза привратника или поперечного разреза кардии.

4. Ушивание стенки желудка двухрядным швом в поперечном направлении по отношению к продольной оси:

5.

1-й ряд – непрерывный обвивной вворачивающий шов Шмидена; 2-й ряд – узловой серозно-мышечный шов Ламбера

Гастростомия

Гастростомия — наложение пищеприемного желудочного свища.

Сущность гастростомии заключается в создании искусственного входа в полость желудка через переднюю брюшную стенку для целей кормления больного при невозможности приема пищи через рот.

Показания: искусственное кормление больных при иноперабельных опухолях и рубцовых сужениях глотки, пищевода и кардии.

Желудочный свищ может быть временным и постоянным. Временный свищ накладывают как предварительный этап при операциях на глотке или пищеводе. Постоянный свищ накладывают при иноперабельньгх опухолях пищевода как паллиативное вмешательство.

9.Выведение дистального конца трубки через контрапертуру на переднюю брюшную стенку (лучше – создается дополнительный жом трубки, но можно и через лапатотомический разрез)

10.“Ключом” операции является гастропексия – подшивание серозной оболочки желудка вокруг трубки к париетальной брюшине передней брюшной стенки.

Схема расположения трубки в просвете желудка:

Недостатки:

1.постоянное ношение резиновой трубки с зажимом

Гастростомия по Топроверу

Показания: иноперабельный рак пищевода и кардии

Этапы гастростомии по Г.С. Топроверу

1.Левосторонняя трансректальная лапаротомия.

2.Формирование конуса в кардиальной части желудка тремя кисетными швами, нити не завязываем, берем на зажимы.

3.Цель: вшивание желудочного конуса в разрез брюшной стенки так, чтобы основание его находилось на уровне париетальной брюшины, а верхушка выступала на уровне кожи.

4.Рассечение стенки желудка в области верхушки конуса.

7.Гастропексия на уровне нижнего кисетного шва узловыми швами.

8.Подшивание передней стенки желудка к влагалищу прямой мышцы на уровне среднего кисетного шва узловыми швами.

9.Подшивание конуса к краям передней брюшной стенки на уровне верхнего кисетного шва узловыми швами.

10.Наложение кожных швов и удаление трубки из просвета желудка.

Преимущества: трубка вставляется только на время кормления Недостатки: свищевое отверстие самостоятельно не закрывается 46)

40) Техника ушивания ран и прободной язвы желудка.

Ушивание прободной язвы желудка

Показания: перфорация язвы желудка на фоне диффузного перитонита.

1.Верхне-срединная лапаротомия.

2.Ревизия передней и задней (рассечь желудочно-ободочную связку) стенки желудка.

3.Ушивание места прободения узловыми швами, наложенными в направлении поперечном оси желудка (слева) и подшивание сальника на ножке (при больших язвах) по Оппелю-Поликарпову (рис. справа).

1-й ряд – наложение сквозных швов (при колотых ранах как вариант – кисетный шов на стенку желудка).

2-й ряд – серозно-мышечные швы Ламбера с подшиванием большого сальника на ножке (при колотых ранах – 2-3 шва Ламбера поверх кисетного шва).

41) Оперативные доступы к печени. Операции при абсцессах печени. Принципы резекции печени.

Операции на печени очень летальны из-за своих осложнений:

-некроз паренхимы

-желчеистечение (развивается желчный перитонит)

-большая и массивная потеря крови

-нарушение процессов дезинтоксикации Оперативные доступы к печени:

1.По краю реберной дуги (косопоперечные и косопродольные):

доступ Кохера (1) - начинают от срединной линии и проводят на 2-3 см ниже и параллельно реберной дуге; длина его 15—20 см.

доступ Федорова (2) - начинают от мечевидного отростка и проводят вначале книзу по срединной линии на протяжении 3—4 см, а затем параллельно правой реберной дуге; длина его 15—20 см.

2. Стерномедиастинальная лапаротомия

3.Комбинированные разрезы (торакотрансабдоминальные)

Куино - от нижнего угла правой лопатки по восьмому межреберью до пупка),

Петровского-Почечуева - от нижнего угла правой лопатки по восьмому межреберью до середины белой линии с последующим проведением вниз и окаймлением пупка.

Операции при абсцессах печени.

1)проводят УЗ исследование для подтверждения наличия гнойного очага в печени

2)рассекают переднюю брюшную стенку, вскрывают париетальную брюшину

3)видят, что поверхность печени стала бугристой (используют приём флюктуации, чтобы определить локализацию гноя) 4) фиксируют паренхиму печени

5)заводят пробно иглу (со шприцем)

6)если абсцесс небольшой - откачивают шприцем

Если большой – доступ к абсцессу по игле и скальпелю

До вскрытия абсцесса необходимо вокруг области гнойного очага наложить швы – стежки (узловые швы), чтобы не повредить печень до вскрытия абсцесса.

7)далее вскрывают абсцесс, иссекают полость и останавливают кровотечение (тугая тампонада марлевыми салфетками), затягивают нитки и закрывают полость абсцесса. При необходимости устанавливают дренажные трубки.

*Иногда фасции и фиброзную ткань могут закладывать в полость после абсцесса с целью остановки кровотечения и неразвития нагноения.

В зависимости от локализации абсцесса печени применяют различные хирургические доступы. Если абсцесс расположен на нижней поверхности, а также спереди на верхней поверхности печени, его вскрывают через брюшную полость. При локализации абсцесса на задней или верхней поверхности применяют трансплевральный (резецируют 2 ребра и вскрывают грудную полость) или эстраплевральный доступ (когда плевру отслаивают тупым способом, не затрагивая её).

Принципы резекции печени Резекция печени – это удаление части органа, в которой развился патологический очаг.

Показания к резекции: чаще – опухоли, реже – эхинококк и др. Выделяют два основных вида удаления частей печени:

1)Анатомическая резекция печени (типичная) – удаление части органа с соблюдением сегментарного строения печени;

2)Атипичная резекция печени – удаление части печени, которое опирается не на анатомическое строение, а на распространения патологического процесса в органе.

В зависимости от объема операции анатомические резекции делят на:

•сегментэктомию – удаление одного сегмента;

•секциоэктомию – удаление нескольких сегментов;

•гемигепатэктомию – удаление половины печени;

•расширенную гемигепатэктомию – удаление доли печени и сегмента или секции. Атипичные резекции разделяют по форме проводимого удаления части органа:

•Краевая резекция – удаление паренхимы печени у нижней или верхней поверхности. Клиновидная резекция – удаление части органа на диафрагмальной поверхности или по переднему краю в форме клина.

•Плоскостная резекция – удаление патологического очага в печени, который находится вблизи от диафрагмальной поверхности.

•Поперечная резекция – удаление паренхимы печени с патологическим процессом, который находится на боковых поверхностях органа.

После резекции, при наличии кровотечения, можно подвести сальник на ножке на место дефекта и края раны сшить узловыми швами. (Гепатизация печени) Возможно провести гепатизацию капсулой печени удалённой доли.

42) Раны печени, остановка кровотечений. Техника ушивания ран печени.

Травмы печени составляют примерно 30% случаев от повреждений внутренних органов (рёбра и связки защищают её недостаточно).

+ разрушаются ЖВП (желчь обладает фибринолитическим действием). +Вены печени не имеют клапанов

Повреждения печени бывают 3 видов:

-Субкапсульная гематома

-Транскапсульный разрыв

-Центральный разрыв: разлом печени на 2 части (например, при ДТП)

Классификация методов остановки кровотечения из раны печени по Г.Ф. Николаеву:

1)Механические (тампонада, шов раны, перевязка сосудов, клипирование)

2)Физические (электрокоагуляция)

3)Химические и биологические (Н2О2, гемостатическая губка, сухой тромбин, фибринные плёнки, сальник на питающей ножке, препараты крови, мышечная ткань и др.)

4)Резекция печени

1)ВРЕМЕННАЯ остановка кровотечения:

Пережатие паренхимы органа пальцами хирурга и ассистента (или с помощью зажимов с резиновыми браншами)

Прижатие крупных сосудов – печёночной артерии, воротной вены, общей печёночной артерии (не более чем на 15 минут) и даже брюшной части аорты (давят кулаком на область выше пупка)

Пальцевое прижатие печёночно – дуоденальной связки. Указательный палец левой руки вводят в Винслово отверстие, а сверху на печеночно-дуоденальную связку – зажимают максимум на 30 минут. («клещевое прижатие»).

2)ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ остановка кровотечения:

Тампонада раны печени большими тампонами, большим сальником, мышцами, гемостатической губкой

Лигирование сосудов в ране или в воротах печени

Наложение гемостатических швов. Часто применяются толстые длинные нити. Рана прошивается 2-мя нитями ч/з всю поверхность раны, стежки параллельно друг другу и перпендикулярно ране.

(Если нити будут тонкие, как леска, то произойдёт перерезание ткани печени.).

Краевой шов печени (знать наизусть): 1. Узловой шов

*непрерывный шов не применяется

2. П- образны

шов.

3. Шов Петрова :

1- вкол-выкол на одной стороне 2- вкол-выкол на другой стороне (шов более

ровный, не нарушается строение печени, края можно крепче прижать)

Другие швы

•Шов Опеля (П-образные швы через всю паренхиму печени. Каждый следующий шов захватывает предыдущий).

•Шов Кузнецова – Пенского (с двойной нитью)

43) Холецистэктомия: виды, техника операции.

Холецистэктомия – это операция по удалению желчного пузыря.

Разрез Кохера (рис. слева) начинают от срединной линии и проводят на 2-3 см ниже и параллельно реберной дуге; длина его 15–20 см.

Разрез Курвуазье — это дугообразный разрез, который проводят ниже и параллельно правой реберной дуге выпуклостью книзу. Почти идентичен разрезу Кохера.

Разрез по Федорову (рис. справа) начинают от мечевидного отростка и проводят вначале книзу по срединной линии на протяжении 3–4 см, а затем параллельно правой реберной дуге; длина его 15–20 см.

!!! Перед тем как начать любую операцию на ЖП, необходимо аспирировать желчь. Различают два способа холецистэктомии: 1) холецистэктомия от шейки; 2) холецистэктомия от дна.

При обоих способах важнейшим моментом операции является выделение и перевязка пузырной артерии и пузырного протока в области печеночно-12-перстной связки. Этот момент связан с опасностью повреждения печеночной артерии или ее ветвей, а также воротной вены. Случайная или вынужденная перевязка артерии вызывает некроз печени, а при ранении воротной вены возникает трудноостанавливаемое кровотечение. Перед удалением желчного пузыря оперативное поле должно быть изолировано 3-мя марлевыми салфетками: одну кладут вниз на 12-перстную и поперечную ободочную кишки, 2-ю — между печенью и верхним полюсом почки к винслову отверстию, 3-ю — на желудок.

Удаление желчного пузыря от шейки Оттянув печень кверху, а 12-перстную кишку книзу, вдоль правого края печеночно-12перстной связки осторожно подсекают передний брюшинный листок. Разрезая клетчатку, обнажают общий желчный проток и место впадения в него пузырного протока. На выделенный пузырный проток накладывают шелковую лигатуру, а к периферии от нее, ближе к шейке пузыря, на проток накладывают изогнутый зажим Бильрота. Чтобы не повредить стенку общего желчного протока, лигатуру накладывают на расстоянии 1,5 см от места слияния протоков; оставление более длинной культи нежелательно, т. к. это может привести впоследствии к образованию мешкообразного расширения («ложный желчный пузырь») с камнеобразованием. Затем проток пересекается, и культю прижигают и прикрывают марлевой салфеткой. В верхнем углу раны находят пузырную артерию, ее тщательно перевязывают 2-мя шелковыми лигатурами и пересекают. Затем приступают к выделению желчного пузыря. Разрез передней поверхности печеночно-12-перстной связки продолжают на стенку пузыря в виде 2-х полуовалов, идущих вблизи оси желчного пузыря и входящих в его щель. После чего он легко вылущивается из своего ложа тупым путем. После удаления пузыря листки брюшины ушивают над ложем желчного пузыря непрерывным или узловым кетгутовым швом, продолжив его вдоль разреза печеночно-12-перстной связки.

Таким образом, перитонизируют ложе пузыря и культю протока. Изолирующие салфетки убирают и к культе подводят 2–3 марлевых тампона шириной 3 см каждый; их доводят до дна раны, но не доходя до печеночно-12-перстной связки; марлевые тампоны выводят через опорожненную рану. Удаляют их постепенным вытягиванием, начиная с 9–11-го дня. Брюшную стенку зашивают послойно: непрерывным кетгутовым швом — брюшину, узловым шелковым швом — пересеченные мышцы и стенки влагалища прямой мышцы живота.

Окончательный вид после холецистэктомии

Удаление желчного пузыря от дна (Антеградная холецистэктомия) производят в обратном порядке: сначала выделяют желчный пузырь (его дно), а затем осуществляют приемы выделения и лигирования пузырной артерии и протока. Для этого выделенный пузырь оттягивают; тогда выделенная пузырная артерия будет заметна в правом верхнем углу треугольника Кало, ее изолируют и пересекают между 2-мя лигатурами описанным выше способом. После этого выделяют, лигируют и пересекают пузырный проток. Дальнейший ход операции такой же, как при выделении пузыря от шейки. Выделение пузыря от дна менее целесообразно, т. к. при этом мелкие камни из полости пузыря легко закидываются в протоки.

воспалительного процесса. При сшивании краев серозно-мышечного слоя применяют нерассасывающийся материал — шелк.

5. Адаптационность — четкая адаптация одноименных слоев.

Для непрерывного шва нужно использовать рассасывающийся материал независимо от того, в качестве наружного или внутреннего ряда он накладывается. Использовать круглые иглы.

6.Предупреждение сужения (стеноза) просвета органа в месте наложения шва.

7.Сохранность васкуляризации соединённых поверхностей, и поэтому нити должны идти параллельно сосудам.

Классификация:

По глубине захвата ткани: серозно-серозный;

•серозно-мышечный;

•серозно-мышечноподслизистый;

•сквозной (серознослизистый)

По стерильности:

—чистый (стерильный);

—грязный (инфицированный).

По рядности: -однорядный; -двухрядный;

— краевой;

— вворачивающий.

По способу выполнения: =ручной; =механический; =смешанный.