медиально и кверху между двумя наложенными зажимами Кохера, чтобы избежать возможного кровотечения из запирательной артерии в случае ее аномального отхождения

(corona mortis). Ушивают бедренное отверстие по одному из указанных выше способов.

37) Резекция желудка: классификация, этапы. Гастроанастомозы по Бильрот I и Бильрот II.

Сущность операции заключается в удалении части или всего желудка.

Показания к резекции желудка:

1. Абсолютные показания:

•злокачественные новообразования желудка

•подозрение на злокачественное перерождение язвыповторные язвенные кровотечения стеноз привратника.

•Ранения желудка

2. Относительные показания:

• длительно незаживающие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (особенно у пожилых людей)

•перфоративные язвы при хорошем состоянии больного поступившего в первые 6 ч после прободения. Операция включает два основных этапа.

1 этап. Иссечение поражённой части желудка (собственно резекция желудка), причём желательно удалить зону желудка, в которой секретируется гастрин, для уменьшения кислотности и количества желудочного сока.

2 этап. Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта путём наложения анастомоза между культей желудка и двенадцатиперстной или тощей кишкой.

Уровни резекции желудка

1.При резекции ¾ желудка уровень рассечения начинают от малой кривизны на 2-3 см дистальнее пищевода, на уровне 1-ой ветви a. gastrica sinistra, а на большой кривизне заканчивают на уровне нижнего полюса селезенки, где отходит 1-ая ветвь а. gastrica brevis.

2.При резекции ½ желудка рассечение малой кривизны проводят на уровне вхождения в желудок 2-ой ветви a. gastrica sinistra, а на большой кривизне в месте анастомозирования обеих аa. gastroepiploicae.

3.При высоко расположенной язве желудка проводят антрумэктомию по ломанной линии.

Классификация резекций желудка 1. В зависимости от локализации язвенного процесса:

А – Г – дистальные – удаление 2/3 дистального отдела желудка вместе с пилорическим отделом.

Г – Е – проксимальные – удаление проксимального отдела желудка вместе с кардией.

2.В зависимости от размеров резекции:

А– Б или А – В – экономные – удаление 1/3 – ½ желудка

А– Г – обширные – удаление 2/3 желудка

А– Д – субтотальные – удаление 4/5 желудка

А– Е – тотальные – удаление 90% желудка

3.В зависимости от иссекаемых отделов:

•Пилорэктомии

•Антрумэктомии

•Кардэктомии

•Фундэктомии

4.В зависимости от формы иссекаемых участков:

•Клиновидные

•Сегментарные

•Циркулярные

•Тубулярные

•Медиальные

•Мостовидные

5.В зависимости от способов восстановления непрерывности ЖКТ:

•Способ Бильрот-I – создание прямого гастродуоденального анастомоза.

•Способ Бильрот-II – создание обходного гастроэнтероанастомоза с выключением двенадцатиперстной кишки.

Основные принципы резекции желудка:

1.Верхне-срединная лапаротомия.

2.Мобилизация желудка по большой кривизне путем рассечения lig. gastrocolicum.

3.Мобилизация желудка по малой кривизне путем рассечения lig. hepatogastricum.

4.Иссечение удаляемой части желудка.

5.Восстановление проходимости желудочно-кишечного тракта.

Мобилизация желудка по большой кривизне. Этапы:

1.Отсечение lig. gastrocolicum от желудка начинают на уровне средней трети большой кривизны, накладывая зажимы вначале по направлению к нижнему полюсу селезенки, где перевязывают и пересекают vasa gastroepiploica sin., а затем к привратнику, где перевязывают и пересекают vasa gastroepiploica dex.

2.При мобилизации lig. gastrocolicum в области привратника возможно повреждение a. colica media, которая прилежит здесь к данной связке.

Мобилизация желудка по малой кривизне:

1.Мобилизацию проводят изогнутым зажимом в бессосудистой зоне lig. hepatogastricum. 2. Отсечение lig. hepatogasrticum от желудка начинают на уровне средней трети малой кривизны, накладывая зажимы вначале по направлению к кардии, где перевязывают и пересекают vasa gastrica sin., а затем к привратнику, где перевязывают и пересекают vasa gastrica dex.

Основные этапы резекции желудка по типу Бильрот I

( https://www.youtube.com/watch?v=cghwcZDs4_M&feature=youtu.be ) Показания: язва пилорического или антрального отдела желудка

1.Мобилизация желудка по большой и малой кривизне.

2.Резекция мобилизованного отдела желудка.

3.Обработка культи желудка.

2.Накладывают раздавливающие зажимы ниже привратника и пересекают двенадцатиперстную кишку между ними.

3.Культю желудка отводят влево, обнажая его заднюю стенку.

4.На уровне планируемой резекции накладывают два мягких жома Пайра со стороны большой и малой кривизны перпендикулярно оси желудка.

5.Накладывают раздавливающий зажим Пайра дистальнее мягких зажимов.

6.Пересекают желудок между мягким и раздавливающим зажимом.

Этап обработки культи желудка

7.Накладывают непрерывный шов под зажимом, наложенным со стороны малой кривизны желудка. Сняв зажим, лигатуру затягивают.

8.Накладывают краевой обвивной шов этой же нитью в обратном направлении.

Этап формирования гастродуоденального анастомоза

9.На верхний край накладывают полукисетный шов, формируя малую кривизну, которую затем перитонизируют и погружают узловыми серозно-мышечными швами.

11.После этого накладывают узловые серозно-мышечные швы на задние стенки культи желудка и двенадцатиперстной кишки.

12.Рассекают желудок и двенадцатиперстную кишку под зажимами.

13.Накладывают непрерывный шов Мультановского-Ривердена на задние губы анастомоза.

11.Накладывают шов Шмидена на передние губы анастомоза, который закрывают вторым рядом серозно-мышечных швов.

12.Ушивают дефект в толще lig. gastrocolicum.

Метод физиологичен, так как создает условия для нормального продвижения пищи, а слизистая оболочка желудка соединяется со слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки, как и в норме. Последнее обстоятельство исключает образование пептических язв соустья. Однако далеко не всегда удается подвести культю желудка к двенадцатиперстной кишке. Натяжение концов при создании анастомоза недопустимо, так как ведет к прорезыванию швов и несостоятельности анастомоза.

Основные этапы резекции желудка по типу Бильрот II

(https://www.youtube.com/watch?v=YQDn2UYDTDY ) Показания: язва пилорического или антрального отдела желудка

1.Мобилизация желудка по большой и малой кривизне.

2.Резекция мобилизованного отдела желудка.

3.Обработка культи двенадцатиперстной кишки.

4.Обработка культи желудка.

5.Мобилизация петли тощей кишки.

6.Наложение обходного гастроэнтероанастомоза.

При втором варианте резекции (Бильрот II) культи двенадцатиперстной кишки и желудка зашивают наглухо, а затем создают желудочно-тощекишечный анастомоз по типу бок в бок. Петлю тощей кишки подводят к культе желудка позади поперечной ободочной кишки через отверстие в mesocolon transversum.

Основные этапы резекции желудка по типу Бильрот II в модификации Гофмейстера – Финстерера:

1.Мобилизация желудка по большой и малой кривизне.

2.Резекция 2/3 мобилизованного желудка.

3.Обработка культи двенадцатиперстной кишки.

4.Обработка культи желудка.

5.Мобилизация петли тонкой кишки.

6.Наложение позадиоободочного гастроэнтероанастомоза на короткой петле.

38) Оперативные доступы к желудку. Ваготомия: виды, техника.

Оперативные доступы к желудку.

Срединный разрез проходит через белую линию мышечно-апоневротического слоя и поэтому не повреждает мышц, сосудов и нервов; однако срастание разреза белой линии происходит медленнее; в пожилом возрасте, у истощенных (кахектичных) больных рубец может быть неполноценным и приводит иногда к расхождению краев раны, образованию послеоперационной грыжи. Верхний срединный разрез служит для доступа к органам верхнего этажа брюшной полости.

Трансректальный разрез проводят над серединой прямой мышцы; он проходит через передний и задний листки ее влагалища, причем прямую мышцу расслаивают продольно. Разрез применяют для доступа к желудку при гастростомии или для наложения калового свища на поперечноободочную кишку.

Ваготомия

Ваготомия – денервация зон желудка, секретирующих соляную кислоту, путем пересечения блуждающих нервов или их ветвей. Альтернатива резекции желудка при язвенной болезни. NB! Непременным дополнением к ваготомии является выполнение дренирующей желудок операции (гастроэнтеростомии или пилоропластики) с целью профилактики возникновения гастростаза.

Анатомия: правый и левый n.vagus идут в толще малого сальника под названием нерва Латерже, который заканчивается «гусиной лапкой» в области пилоруса. Нерв Латерже регулирует продукцию соляной кислоты.

Показания к ваготомии:

1.осложненные формы язвы 12-перстной кишки (!), но не желудка.

2.рецидив ЯБ после проведенной резекции желудка

3.доброкачественная опухоль, продуцирующая гастрин, который вызывает гиперпродукцию соляной кислоты (опухоль Золингера-Элисона).

Виды ваготомии

1.Двухсторонняя стволовая ваготомия (общая абдоминальная ваготомия) - приводит к парасимпатической денервации печени, жёлчного пузыря, двенадцатиперстной, тонкой кишки и поджелудочной железы.

2.Двухсторонняя селективная ваготомия (общая желудочная ваготомия)- заключается в обработке стволов блуждающих нервов, идущих ко всему желудку, после отделения ветвей печёночных и чревных нервов.

3.Селективная проксимальная ваготомия (или высокоселективная желудочная ваготомия) - приводит к денервации проксимальной части желудка, но сохраняется ветвь Латерже, иннервирующая привратник (сохраняется эвакуаторная функция)

Двухсторонняя стволовая ваготомия

Суть – пересечь блуждающие ветви, идущие к желудку, и снизить выработку соляной кислоты.

Достоинство:угнетает продукцию соляной кислоты на 90%. Недостатки – развитие желудочного стаза для профилактики которого выполняют дренирующие операции (пилоропластика или гастроэнтероанастомоз)

Двухсторонняя селективная ваготомия

Суть - пересечение всех желудочных ветвей блуждающего нерва, идущих ко всему желудку, при сохранении ветвей идущих к печени и чревному сплетению.

Селективная проксимальная ваготомия

Суть – провести частичную денервацию желудка по малой кривизне в пределах тела и фундальной ее части, т.е. отделов обеспечивающих кислотопродуцирующую функцию с сохранени ем переднего и заднего нервов Латарже, которые способствуют сохранению моторной функции антрального отдела желудка. Селективность данного вида ваготомии заключается в пересечении ветвей, идущих к париетальным клеткам и сохранении ветвей к клеткам, выделяющим щелочной секрет и иннервирующим другие органы брюшной полости.

Требования, предъявлемые к ваготомиям:

1.Ваготомия должна привести к денервации антрального отдела, чтобы исключить продукцию гастрина.

2.Ваготомия не должна нарушать моторную функцию желудка, особенно пилорического отдела.

3.Ваготомия должна при необходимости сочетаться с дренирующими операциями, обеспечивающими свободный пассаж пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку. (Операциями пилоропластики по Жабулею или Финнею дополняются стволовая и селективная ваготомии. Образуется гастродуоденоаностомоз).