Особенности проведения манипуляции

Лекарственные препараты, необходимые для коникотомии, — это раствор новокаина для обезболивания, дезинфицирующие растворы, антисептики (хлоргексидин, иодонат), спирт 70% этиловый.

Подготовка пациента к операции

Больного укладывают на спину, под лопатками помещают валик, голову запрокидывают для того, чтобы трахея максимально приблизилась к коже. После укладывания врач моет руки, надевает перчатки, обрабатывает кожные покровы шеи раствором антисептика двукратно, место предстоящего разреза обкладывает чистыми пеленками или салфетками, а затем вводит раствор новокаина для обезболивания.

Техника выполнения коникотомии включает:

• Поиск промежутка между перстневидным и щитовидным хрящом при помощи указательного пальца;

• Щитовидный хрящ прижимается пальцами для предупреждения его движений; В другую руку берется скальпель, отступя 1-1,5 см от режущего края, и делается поперечный разрез длиной до 2 см, посредством которого рассекается кожа и связка между хрящами;

•В полученное отверстие вводится расширитель трахеи или ранорасширитель Труссо, а затем – трахеостомическая трубка;

•Трубка фиксируется, расширитель удаляется, начинается нагнетание кислородной смеси через мешок Амбу или аппарат для ИВЛ

После успешной коникотомии состояние больного начинает быстро улучшаться, он приходит в сознание, розовеет, налаживается стабильный пульс и частота дыхательных движений. После помещения его в стационар в случае экстренной операции накладывается трахеостома, предназначенная для более длительного использования.

Возможные осложнения:

1.Повреждения крупных сосудов шеи и кровотечение;

2.Травма хрящей трахеи, щитовидного хряща;

3.Повреждение стенки пищевода, щитовидной железы;

4.Установка трубки в подслизистый слой трахеи или вне ее просвета;

5.Хондроперихондрит (воспаление хрящей гортани) с исходом в склероз и сужение трахеи;

6.Изменение голоса при повреждении голосовых связок.

Трахеотомия (tracheotomia) — вскрытие дыхательного горла (горлосечение) — относится к числу неотложных хирургических вмешательств и производится с целью дать немедленно доступ воздуха в легкие в тех случаях, когда вышележащие отделы дыхательных путей непроходимы для воздуха.

Виды трахеотомии по способу вскрытия трахеи:

•продольная;

•поперечная – вскрывается не больше ½ диаметра трахеи, т.к. можно повредить возвратные нервы;

Трахеостомия – вскрытие трахеи с введением канюли в её просвет и подшиванием краёв разреза трахеи к краям разреза кожи, в результате

чего образуется трахеостома — открытое отверстие, позволяющее больному дышать при обструкции вышележащих отделов трахеи и гортани.

Три вида трахеостомии, в зависимости от уровня рассечения трахеи по отношению к перешейку щитовидной железы:

1)верхняя – рассечение первых колец трахеи выше перешейка;

2)средняя – вскрытие участка трахеи, прикрытого перешейком;

3)нижняя – рассечение колец трахеи ниже перешейка щитовидной железы.

У детей, вследствие топографо-анатомических особенностей шеи, удобнее производить нижнюю трахеостомию.

Показания:

1. Механическая асфиксия:

•инородные тела дыхательных путей (при невозможности удалить их при прямой ларингоскопии и трахеобронхоскопии);

•нарушение проходимости дыхательных путей при ранениях и закрытых травмах гортани и трахеи;

•стенозы гортани: при инфекционных заболеваниях (дифтерия, грипп, коклюш), при неспецифических воспалительных заболеваниях (абсцедирующий ларингит, гортанная ангина, ложный круп), при злокачественных и доброкачественных опухолях (редко), при аллергическом отеке.

2. Ослабление дыхания – необходимость проведения длительной искусственной вентиляции легких (при операциях на сердце, легких, при черепно-мозговых травмах, миастении и др.).

Специальные инструменты для трахеостомии: острый крючок (1),

расширитель трахеи (2), трахеостомическая канюля (3), внутренняя трубка канюли (4).

Для очистки канюли от слизи достаточно извлечь внутреннюю трубку, оставив в трахее наружную. В случаях, когда операция должна быть произведена немедленно, в необычной обстановке, при

Преимущества. Большая доступность трахеи ввиду её поверхностного расположения и отсутствия здесь крупных сосудов.

Недостатки. Близость разреза трахеи и канюли к перстневидному хрящу и голосовому аппарату.

Средняя трахеостомия При наличии широкого перешейка щитовидной железы, верхний край которого невозможно отделить и сместить книзу, приходится делать среднюю трахеостомию. Под перешеек подводят зажимы и между ними перешеек рассекают. Обе половины перешейка раздвигают, перевязывают и над ними тщательно сшивают капсулу. Дальнейший ход трахеостомии описан выше.

Нижняя трахеотомия (производится чаще).

•рассечение кожи, подкожной клетчатки, поверхностной и собственной фасций шеи

строго по срединной линии от ярёмной вырезки на 5-6 см вверх; тупое разъединение клетчатки надгрудинного межапоневротического пространства и отодвигание книзу венозной яремной дуги (arcus venosus juguli);

•рассечение подгортанных мышц

•раздвинув их в стороны, разрезают затем по желобоватому зонду париетальный листок четвертой фасции и проникают в spatium pretracheale, в клетчатке которого встречают венозное сплетение и иногда а. thyreoidea ima. Сосуды перевязывают и перерезают, а в верхнем углу раны обнажают перешеек щитовидной железы, который по рассечении фасции у его нижнего края должен быть отодвинут кверху;

•рассечение 4 и 5 (или 5 и 6) хрящей трахеи или поперечно между 5-6 кольцами; скальпель необходимо держать, как указано выше, и направлять его от грудины к перешейку, чтобы не повредить плечеголовной ствол;

•дальнейшие приёмы ничем не отличаются от указанных для верхней трахеостомии. Преимущества. Редкое развитие стеноза дыхательного горла и отсутствие травмы голосового аппарата.

Недостатки. Опасность повреждения плечеголовного ствола.

Перед окончательным удалением трубки следует убедиться в возможности нормального дыхания у больного. После извлечения канюли рана трахеи быстро гранулирует и закрывается.

Осложнения трахеостомии:

1)кровотечение при повреждении сосудов (сонных, ярёмных или сосудов щитовидной железы);

2)развитие воздушной эмболии при повреждении внутренних ярёмных вен;

3)неполное рассечение слизистой оболочки, что приводит к ее отслаиванию канюлей;

4)ранение задней стенки трахеи и пищевода (образование трахеопищеводного свища); 5) при рассечении трахеи в поперечном направлении наблюдается повреждение возвратных нервов;

6) несоответствие длины разреза трахеи диаметру канюли: диаметр трубки больше – некроз хрящей трахеи, меньше– развитие подкожной эмфиземы и эмфиземы средостения; 7) остановка дыхания вследствие рефлекторного спазма бронхов, остановка сердца как следствие трахеовагального рефлекса.

(Для лучшего и наглядного понимания рекомендуется посмотреть видео по ссылке ниже!) https://yandex.ru/video/search?filmId=7132959949178431815&text=трахеостомия

28) Субтотальная, субфасциальная резекция щитовидной железы по В.Н.Николаеву.

Показания. Оперативные вмешательства на щитовидной железе чаще всего производятся при зобе (struma), либо при опухоли ЩЖ. При тиреотоксическом зобе (базедова болезнь) наблюдается избыточная секреция железы; поэтому целью оперативного лечения базедовой болезни является уменьшение вещества железы. Этого можно добиться преимущественно путем иссечения зоба — струмэктомии (strumectomia).

При этих операциях нередко повреждается возвратный гортанный нерв, проходящий вдоль задней поверхности железы, и вместе с ней удаляются околощитовидные железы.

Операцию на щитовидной железе, сводящую до минимума эти осложнения, предложил советский хирург О. В. Николаев. Эта операция называется субтотальной, субфасциальной резекцией щитовидной железы. Субтотальной она называется потому, что производится удаление почти всей ткани железы, а субфасциальной потому, что резекция производится в пределах фасциальной

•тщательный гемостаз;

•ушивание непрерывными швами краев фасциальной капсулы;

•промывание операционной раны раствором новокаина (для удаления гормонов, излившихся при рассечении ткани железы);

•удаление левой боковой доли щитовидной железы теми же приемами;

•ревизия раны, проверка на гемостаз, послойное ушивание раны (грудино-подъязычные мышцы сшивают кетгутовыми П-образными швами, края фасций сшивают узловыми кетгутовыми швами, кожные края – узловыми швами).

Осложнения:

1) кровотечение;

2)повреждение гортанных нервов (одностороннее – осиплость голоса, двухстороннее – асфиксия);

3)удаление паращитовидных желёз (тетания);

4)повреждения гортани и трахеи, чаще всего возникающие в момент отделения железы, а также при давлении трахеи и гортани зобом; 5) воздушная эмболия (повреждение вен шеи);

6) тиреотоксический криз/шок (всасывание гормонов ЩЖ из-за плохого промывания раны раствором новокаина и дренирования послеоперационной раны); 7) микседема (при удалении большого количества ткани железы);

ВВЕДЕНИЕ

Раньше операции на грудной клетке проводили редко вследствие пневмоторакса. Пирогов Н.И. выпиливал в грудной стенке часть ребра, чтобы исследовать движение плевральных листков. Разбирался в механизме пневмоторакса и ателектаза.

1909г. – 2 амер. хирурга проводили серию экспериментов (подавали воздух через трубку в трахею, чтобы паренхима лёгкого не спадала). 1924г. – Спасокукоцкий впервые выполнил операцию на грудной клетке (лобэктомия).

29) Травмы грудной клетки: классификация, осложнения. Гемо-, пио- и пневмотораксы. Особенности ушивания проникающих ранений грудной клетки.

Травмы грудной клетки составляют 10—12 % травматических повреждений тела.

Классификация травм грудной клетки:

1) Закрытые (без нарушения целостности кожи). Например - травматическая асфиксия (длительное сдавление грудной клетки), переломы ребер, грудины, ключицы, лопатки.

-без повреждения внутренних органов

-с повреждениями внутренних органов

2) Открытые

-непроникающие (нет нарушения целостности париетальной плевры)

-проникающие (отмечается нарушение целостности париетальной плевры).

Признаками проникающего ранения являются присасывающий шипящий звук и пенистые кровянистые выделения при дыхании на фоне болевого синдрома и выраженных нарушений дыхания и гемодинамики. Проникающие ранения бывают: А) без повреждения внутренних органов

Б) с повреждениями внутренних органов

Возможные осложнения:

•Пневмоторакс

•Гемоторакс

•Пиоторакс

•Эмфизема

•Гематома средостения

•Тампонада сердца

•Разрыв лёгочной артерии

•Разрыв/ надрыв трахеи, бронхов или пищевода

•Плевропульмональный шок

Пневмоторакс – наличие атмосферного воздуха в полости плевры, который

сдавливает лёгкое. Пневмоторакс может быть открытым - с прямым сообщением полости плевры с внешней средой; закрытым - с попаданием воздуха в полость плевры в момент самого ранения, которое далее оказалось закрытым; клапанным - при поступлении воздуха в полость плевры через раневой канал или поврежденное лёгкое без выхода обратно.

Гемоторакс – кровоизлияние в полость плевры.

-малый (потеря до 10% ОЦК)

-средний (потеря 10-20 % ОЦК) - большой (потеря 20-40% ОЦК)

-полный (более 40% ОЦК)

Пиоторакс – гнойное воспаление в плевральной полости со скоплением в ней гноя. Он может быть результатом системного сепсиса, распространения поражений с соседних органов (пневмония с бронхопневмоническим распространением, нарушение пищевода или средостения) или прямого проникновения инфекции при проникающих ранениях, попадания инородных тел, торакоцентеза или хирургических операций.

Особенности ушивания проникающих ранений грудной клетки:

При оказании неотложной помощи в таких случаях на рану накладывают окклюзионную, т. е. герметичную, повязку, состоящую из толстого слоя марлевых салфеток; верхний слой повязки представляет собой прорезиненную ткань, которую приклеивают по краям раны к коже.

Операция при ранениях грудной стенки с открытым пневмотораксом сводится к иссечению краев раны в пределах здоровых тканей, ревизии легкого и устранению зияния плевральной полости, т. е. к превращению открытого пневмоторакса в закрытый.

Обезболивание. Местная новокаиновая анестезия в сочетании с вагосимпатической блокадой по А. В. Вишневскому (профилактика плевро-пульмонального шока). При необходимости внутриплевральных вмешательств предпочтителен эндотрахеальный наркоз.

Положение больного: на операционном столе с приподнятым головным концом стола на 60°. Техника операции. Окаймляющим разрезом иссекают кожу, мышцы и резецируют края поврежденного ребра в границах здоровых тканей. При небольших ранах края поврежденного ребра скусывают костными щипцами Люэра; при более обширных ранах с повреждением ребра его резецируют поднадкостнично на протяжении всей раны. Когда рана иссечена и очищена, производят осмотр плевральной полости, удаление сгустков крови, инородных тел и ушивание раны легкого, если она имеется.

Зашивание раны — важный этап операции. Рану обычно ушивают узловыми швами из толстого кетгута в, 2—3 ряда.

1) Первый ряд швов захватывает париетальную плевру, fascia endothoracica, надкостницу и межреберные мышцы (плевромышечный шов) (рис. 17.12). Перед затягиванием последнего герметизирующего шва в полость плевры вводят катетер для отсасывания воздуха и крови в послеоперационном периоде.

2) Второй ряд швов накладывают на поверхностные мышцы и фасцию. 3) На кожу накладывают редкие швы. При наличии признаков инфекции плевральной полости ее дренируют введением резиновой трубки через дополнительный

разрез в восьмом межреберье; трубку сдавливают зажимом и периодически отсасывают через нее содержимое. При плохой герметизации раны и сильном кашле рекомендуется не только наложить плевро-мышечные швы, но и сблизить прилегающие к ране 2 ребра путем прошивания 2—3 толстыми кетгутовыми швами. Если имеется большой дефект и его не удается закрыть ушиванием мягких тканей грудной стенки, подшивают к краям париетальной плевры диафрагму (диафрагмопексия).

30) Операции при гнойном мастите.

Классификация гнойных маститов

1) Поверхностные (располагаются в околососковой зоне или над стромой железы сразу под кожей, будучи отделены от долек железы капсулой.)

2)Интрамаммарные (располагаются в дольках самой железы)

3)Ретромаммарные (Располагаются между капсулой молочной железы и собственной фасцией груди)

4)Галактофорит – проточковая форма Разрезы

при гнойных маститах

Обезболивание. Наркоз или местная инфильтрационная анестезия.

• Разрезы при поверхностных маститах проводят параореолярно или в радиальном направлении, не затрагивая ореолу, рассекая

кожу и подкожную клетчатку.

• Разрезы при интрамаммарных маститах проводят по месту наибольшего размягчения в радиальном направлении длиной 6- 7 см, не затрагивая ореолу.

Этапы:

1)рассечение кожи, подкожной клетчатки, ткани железы;

2)вскрытие гнойника;

3)разрушение перегородок с соседними гнойниками до

образования единой полости тупым способом;

4)удаление некротизированных тканей;

5)тщательное промывание полости гнойника раствором антисептика; 6) дренирование (обычно используют резиновые полоски).

Для вскрытия ретромаммарного абсцесса применяют разрез, проводимый по нижней

переходной складке молочной железы. Послойно рассекают кожу и клетчатку, приподнимают молочную железу и отслаивают от фасции большой грудной мышцы, вскрывают гнойник. Полость гнойника дренируют.

Подробная техника операции:

Железу оттягивают рукой в сторону, противоположную инфильтрату. При одиночном абсцессе производят радиальный глубокий разрез, начиная от края пигментированного пятна вокруг соска, и продолжают по направлению к периферии на протяжении 5-6 см. Полость абсцесса обследуют пальцем, чтобы не остался невскрытым даже небольшой гнойник, который может привести к развитию нового воспалительного очага или к некрозу железистой ткани. При установлении наличия сообщающейся полости производят дополнительный разрез.

При острой гнойной инфильтрации всей железы производят 3-4 таких радиальных разреза. Полости абсцессов обследуют пальцем, освобождают их от гноя и некротических тканей, промывают антисептическим раствором и дренируют рыхлыми тампонами, смоченными фурацилином, 5% раствором хлористого натрия.

Глубокие абсцессы нижней половины молочной железы, а также флегмоны позади нее (ретромаммарный абсцесс) вскрывают полукруглым разрезом, проведенным по ходу кожной складки под железой. Молочную железу поднимают кверху и проводят разрез по переходной складке, проникая в глубину тканей между задней поверхностью железы и фасцией, покрывающей большую грудную мышцу, где скапливается гной при ретромаммарных флегмонах. Из этого разреза при наличии глубокого внутрижелезистого мастита радиарными разрезами на задней (обнаженной) поверхности железы вскрывают гнойные очаги. Раны тампонируют. Повязку накладывают таким образом, чтобы железа была приподнята кверху.

31) Виды пневмотораксов, тактика хирургического лечения клапанного пневмоторакса.

Пневмоторакс – это внезапное проникновение атмосферного воздуха в плевральную полость и сдавление им лёгкого.

Классификация:

•закрытый – однократное попадание воздуха во время ранения и разобщение полости плевры с атмосферой;

•открытый – постоянное сообщение плевральной полости с атмосферным воздухом (во время вдоха воздух через рану проникает в плевральную полость, а при выдохе выходит наружу);

•клапанный – поступление воздуха только в плевральную полость из-за наличия клапана (нарастающее накопление воздуха в плевральной полости).

Виды клапанного пневмоторакса:

1)наружный – воздух проникает через рану грудной клетки только в сторону плевральной полости

2)внутренний - возникает при лоскутной ране лёгкого или при повреждении бронха.

Тактика хирургического лечения клапанного пневмоторакса

Неотложная помощь: проводят прокол грудной стенки во II или III межреберье по среднеключичной линии толстой иглой, что снижает повышенное внутриплевральное давление.

Основная операция, устраняющая клапанный пневмоторакс, — это ТОРАКОТОМИЯ (вскрытие грудной полости) с ушиванием раны легкого или бронха, через которую поступает воздух в полость плевры. Т.о. переводят клапанный пневмоторакс в открытый. Более доступным способом лечения клапанного пневмоторакса является постоянное дренирование плевральной полости — дренаж по Петрову, межреберный дренаж по Бюлау или активная аспирация при помощи водоструйного насоса.

Дренаж по Петрову. Разрез длиной 1 —4 см производят в восьмом или девятом межреберье. Рассекают мягкие ткани, включая плевру. Через этот разрез вводят в полость плевры толстую дренажную трубку, на наружный конец которой предварительно надет и закреплен палец от резиновой перчатки с линейным разрезом на конце. Рану грудной стенки суживают двумя швами по бокам дренажа, сверху накладывают повязку. Воздух при выдохе выходит через дренаж из полости плевры, а при вдохе обратно не поступает вследствие спадения стенок резинового клапана. Дренажную трубку удаляют по устранении явлений клапанного пневмоторакса. Это проверяется путем временного сдавления трубки. Если состояние больного при этом не ухудшается, дренаж можно извлечь.

32) Пункция плевральной полости. Особенности пункции плевральной полости при гемотораксе.

Показания:

1)уточнение диагноза (с целью определения характера выпота);

2)удаление экссудата с последующим введением в плевральную полость лекарственных веществ; (при свободном выпоте в плевральном мешке пункцию производят в наиболее низкой точке полости или ниже уровня жидкости, установленной физикальным и рентгенологическим исследованием.) 3) удаление воздуха.

Положение больного: сидя в полусогнутом положении, опираясь на спинку стула, локти опущены на спинку стула. Рука на стороне прокола отведена за голову.

Обезболивание. В области прокола тонкой иглой послойно инфильтрируют мягкие ткани до плевры 0,5% раствором новокаина (10—15 мл).

Техника:

•смещение книзу кожи, вкалывание иглы на 3-4 см по верхнему краю нижележащего ребра (игла должна быть закрыта резиновой трубкой, на которую наложен зажим), избегая тем самым повреждения межрёберного сосудисто - нервного пучка;

•при гидротораксе прокол плевры делают обычно в 7-8 межреберьях по задней подмышечной или лопаточной линиям (при пневмотораксе пункцию полости плевры проводят во 2-3 межреберьях по среднеключичной линии);

•присоединение шприца, отсоединение зажима и удаление содержимого (жидкость

отсасывают медленно и не более одного литра, избегая быстрого смещения органов средостения).

•трубку снова зажимают, шприц отсоединяют

Осложнения:

1)ранение межреберных сосудов и нервов;

2)повреждение легкого, диафрагмы, печени, селезенки и др.;

3)плевро-пульмональный шок (при быстрой эвакуации содержимого полости плевры); 4) пневмоторакс (при «незакрытой» игле).

Особенности пункции плевральной полости при гемотораксе:

В случаях, когда тяжесть пострадавших обусловлена массивным внутриплевральным кровотечением, легко определяемым физикальными методами исследования, делают пункцию плевральной полости в 7/8 межреберье по задней подмышечной или лопаточной линии с отсасыванием крови, которую реинфузируют. Если при плевральной пункции удаляют менее 500 мл крови, пострадавший может быть эвакуирован. При аспирации более 500 мл крови показано наблюдение за больным с повторной плевральной пункцией через 1

— 2 ч. При нарастании гемоторакса и признаков острого малокровия показана срочная торакотомия.

Описание техники пункции из Островерхова.

Прокол плевры делают обычно в центре перкуторного приглушения, чаще в седьмом — восьмом межреберье по задней подмышечной или лопаточной линии. Диагностическую пункцию выполняют при помощи толстой иглы длиной 6—8 см; для удаления содержимого из плевральной полости применяют специальный троакар.

Больного усаживают на перевязочный стол; туловище его должно быть согнуто, а рука на стороне прокола приподнята.

Обезболивание. В области прокола тонкой иглой послойно инфильтрируют мягкие ткани до плевры 0,5% раствором новокаина (10—15 мл).

Техника прокола. Левой рукой врач фиксирует кожу, оттягивая ее по ребру книзу, а правой рукой производит вкол иглы непосредственно над верхним краем ребра. Иглу проводят на глубину 3—4 см строго по этому краю ребра, избегая этим возможности повреждения межреберного сосудистонервного пучка. Необходимо иметь в виду, что игла может пройти над выпотом в ткань легкого или проникнуть через реберно-диафрагмальный синус в брюшную полость (рис. 17.6). Чтобы избежать таких осложнений, необходимо сразу после прокола грудной стенки направить иглу несколько кверху, параллельно куполу диафрагмы. Если экссудат не появляется, делают повторный прокол в новом месте — выше или ниже. Убедившись, что игла находится в полости, присоединяют шприц и приступают к удалению содержимого. Для отсасывания больших скоплений экссудата пользуются 100-граммовым шприцем Жане или аппаратом Потена. На иглу насаживают переходную

металлическую канюлю и присоединяют к ней резиновую трубку длиной 15-20 см, которую в свою очередь соединяют со шприцем или другим отсасывающим аппаратом. При отсоединении шприца от резиновой трубки последнюю сдавливают зажимом Кохера, чтобы в полость плевры не проникал воздух.

Содержимое полости плевры отсасывают медленно в количестве не более 1 л, избегая тем самым быстрого смещения органов средостения. После удаления иглы место вкола заклеивают лейкопластырем или коллодием. Пункция плевральной полости показана также для ликвидации пневмоторакса после операций в грудной полости. В таких случаях пункцию плевры производят в третьем — четвертом межреберье спереди, т. к. воздух скопляется в верхних отделах плеврального мешка.

33) Пункция перикарда. Ушивание ран сердца.

Пункция перикарда по Ларрею:

Показания: выпотной перикардит, тампонада сердца.

Положение больного: полусидячее.

Техника пункции:

1.Сосудистый катетер вводят слева между мечевидным отростком и местом прикрепления VII ребра к грудине.

2.Иглу вводят под углом 30-450 к коже, направляя ее вперед по оси тела на глубину 1-1,5 см. Поршень шприца все время подтягивают на себя.

3.Наклоняют иглу книзу, располагая почти параллельно грудине. Ощущение пульсации свидетельствует о близости кончика иглы к сердцу.

4.Продвигают иглу на глубину 2–3 см, пунктируя передне-нижний синус перикарда.

5.По окончании отсасывания иглу извлекают. Место прокола заклеивают пластырем или коллодием.

Ушивание ран сердца

Показания: кровотечение. Чаще всего повреждается правый желудочек, который большей своей поверхностью прилежит к передней грудной стенке.

Положение больного: на спине, ножной конец операционного стола слегка опущен. Обезболивание. Интратрахеальный наркоз, местная анестезия.

Техника операции.

Сначала проводят вертикальный разрез по парастернальной линии слева от IV до VI ребра; затем линию разреза направляют горизонтально по четвертому межреберью до передней подмышечной линии. Вскрывают полость плевры по четвертому межреберью и пересекают хрящ IVребра, а при недостаточной податливости

1.Продольные

2.Поперечные

3.Косые

4.Угловые

5.Комбинированные

6.Переменные 1. Продольные лапаротомии

Продольные лапаротомии:

1.Срединная

•Верхне-срединная (1)

•Нижне-срединная (5) Срединно-срединная

2.Парамедианная (2)

3.Параректальная (4)

4.Трансректальная (3)

• Срединный, или медианный, разрез проводят по срединной линии живота выше или ниже пупка (верхнее или нижнее срединное чревосечение).

Срединный разрез дает доступ почти ко всем органам брюшной полости и поэтому выгоден при неотложных операциях по поводу острых хирургических заболеваний живота и проникающих ранений. Верхний срединный разрез служит для доступа к органам верхнего этажа брюшной полости, нижний — к органам нижнего этажа и малого таза. Иногда делают разрезы на середине протяжения — выше и ниже пупка. Срединный разрез проходит через белую линию мышечно-апоневротического слоя и поэтому не повреждает мышц, сосудов и нервов;

•Парамедианный разрез, применяемый вместо верхнего срединного, проводят по внутреннему краю левой прямой мышцы; рассекают переднюю стенку влагалища, край мышцы оттягивают кнаружи, рассекают заднюю стенку влагалища и брюшину. Поскольку разрезы передней и задней стенок влагалища сшиваются отдельно и разделены прямой мышцей, рубец получается более прочный, чем при срединном разрезе.

•Параректальный разрез по Леннандеру проводят параллельно латеральному краю нижнего сегмента правой прямой мышцы живота. Переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота рассекают, край мышцы оттягивают кнутри и рассекают заднюю стенку влагалища и париетальную брюшину. Параректальный разрез применяют при аппендэктомии; его недостаток заключается в том, что при нем могут быть повреждены расположенные на задней стенке влагалища ветви межреберных нервов к прямой мышце.

•Трансректальный разрез проводят над серединой прямой мышцы; он проходит через передний и задний листки ее влагалища, причем прямую мышцу расслаивают продольно. Разрез применяют для доступа к желудку при гастростомии или для наложения калового свища на поперечно ободочную кишку.

2.Поперечные лапаротомии

Поперечные разрезы выше уровня пупка дают доступ к органам верхнего отдела живота (желудок и др.); при этом влагалища прямых мышц вскрывают, сами мышцы оттягивают в стороны и рассекают заднюю стенку влагалища и брюшину. Прямые мышцы можно не оттягивать, а также пересечь в поперечном направлении; на последующей их функции это не отражается. Поперечный разрез ниже уровня пупка по Пфаненштилю для доступа к органам малого таза (матка, придатки) при гинекологических операциях ведут по кожной складке живота соответственно верхней границе роста волос от одного наружного края прямой мышцы до другого. Поперечно разрезают только кожу; по средней линии рассекают

продольно апоневроз белой линии; обнажившиеся внутренние края прямой мышцы оттягивают в стороны, а затем делают продольный разрез брюшины.

3. Косые лапаротомии

Косые разрезы брюшной стенки применяют для вскрытия брюшной полости в области подреберий или подвздошной области; их используют для доступов к желчному пузырю, селезенке, червеобразному отростку, сигмовидной кишке.

К косым разрезам принадлежат переменные разрезы в подвздошной области; слои широких мышц не рассекают, а раздвигают по ходу их волокон. Благодаря несовпадению линий раздвигания брюшная стенка сохраняет после

операции свою крепость; этому способствует еще то обстоятельство, что косые разрезы здесь не повреждают нервов. Недостатком переменных разрезов является то, что они дают ограниченный доступ.

4. Угловые лапаротомии

Угловой разрез дает широкий доступ к органам правого и левого подреберий

5. Комбинированные лапаротоми. Комбинированный разрез представляет сочетание лапаротомии и торакотомии, дает доступ к брюшной и нижнему отделу грудной полости,

применяется для операций на кардиальном отделе желудка и нижнем отделе пищевода.

Техника лапаротомии (на примере верхней срединной лапаротомии)

На протяжении кожного разреза рассекают апоневроз белой линии живота. Рану обкладывают большими марлевыми салфетками или полотенцами. Двумя анатомическими пинцетами на середине протяжения раны приподнимают складку брюшины с предбрюшинной клетчаткой и надсекают ее; края разреза брюшины тотчас соединяют зажимами Микулича с обкладывающими полотенцами; рассекают брюшину по всей длине раны, приподняв ее введенными в полость живота пальцами.

автоматическими ранорасширителями. Затем приступают к осмотру и к производству основного этапа оперативного вмешательства.

По окончании операции брюшную полость следует тщательно осушить тупферами от крови и выпота и проверить, не оставлены ли

вней случайно салфетки, шарики, инструменты.

Закрытие операционного разреза брюшной

предбрюшинной клетчаткой и поперечной фасцией производят непрерывным кетгутовым швом. Шов начинают с нижнего угла раны; брюшные внутренности защищают от возможных проколов иглой пластиной Ревердена, либо салфеткой, которую перед полным закрытием раны удаляют. Если имеется большое натяжение краев сшиваемой брюшины, следует предварительно несколькими крепкими шелковыми швами сблизить края апоневроза. Апоневроз белой линии ушивают узловыми шелковыми швами.

В тех случаях, когда наложить этажный шов невозможно, брюшину ушивают вместе с апоневрозом узловыми швами или даже закрывают брюшную рану сквозными швами через все слои. Это бывает показано при резком раковом или ином истощении, когда швы брюшной стенки прорезаются, или при повторном зашивании после происшедшего расхождения швов и выпадения внутренностей (послеоперационная эвентрация). Снятие кожных швов в обычных случаях производят через 7-8 дней после операции. У истощенных больных снятие швов должно быть отсрочено до 12-го дня.

При необходимости удлинить разрез его продолжают вниз, огибая пупок слева, избегая этим пересечения lig. teres hepatis.

Ревизия брюшинной полости при проникающих ранениях живота

Ревизия брюшинной полости производится с целью обнаружения поврежденных органов при травмах живота, для выяснения источника воспалительного процесса при синдроме острого живота. При неясном диагнозе операцию проводят из срединного разреза последовательно и методично. В ходе обследования брюшинной полости руководствуются предоперационными предположениями, но первым определяющим признаком может стать присутствие патологического содержимого брюшной полости, т. е. газа, крови, содержимого желудка или кишок, жёлчи, мочи или перитонеального экссудата.

•Если в брюшинной полости есть кровь, то в первую очередь обследуют паренхиматозные органы: печень, селезенку, поджелудочную железу.

•Во время ревизии печени осматривают ее передний край и нижнюю поверхность, оттянув поперечную ободочную кишку книзу. Определяют состояние жёлчного пузыря и печеночно-дуоденальной связки. Диафрагмальную поверхность печени обследуют рукой, заведенной в правое подреберье, под купол диафрагмы.

•Для осмотра селезенки желудок оттягивают вправо, а левый изгиб ободочной кишки — книзу. Этому может помешать диафрагмально-ободочная связка, на которой нижним концом лежит селезёнка. Рукой, заведенной под селезёнку, а затем в левое подреберье, пальпаторно определяют повреждения.

•Для обнаружения повреждения поджелудочной железы надо рассечь желудочноободочную связку. Другие доступы к поджелудочной железе при ее ревизии не дают широкого обзора органа.

•Для временной остановки кровотечения из трещин паренхиматозных органов иногда применяют тампонирование или сжимают сосудистую ножку.

•При обнаружении в брюшинной полости содержимого желудочно-кишечного тракта

сначала осматривают переднюю стенку желудка, его пилорический отдел, верхнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, а затем заднюю стенку желудка, для чего рассекают желудочно-ободочную связку.

•Для осмотра тонкой кишки поднимают сальник и поперечную ободочную кишку вместе с её брыжейкой (прием Губарева) и находят двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб. Далее тщательно и последовательно осматривают каждую петлю тонкой кишки по ее свободному и брыжеечному краям. Найденные повреждения кишки до окончания ревизии не ушивают, так как при множественных повреждениях может потребоваться резекция этих участков. Кишечную петлю в этом месте окутывают салфеткой, по сторонам от повреждения накладывают эластичные кишечные зажимы и продолжают ревизию.

•Осмотр толстой кишки начинают с ревизии илеоцекального угла. Методика

аналогична ревизии тонкой кишки. Особенно тщательно следует осмотреть правый и левый изгибы ободочной кишки. При повреждении задней стенки восходящей или нисходящей ободочной кишки к образовавшейся гематоме (как правило, инфицированной) можно подойти через заднюю стенку живота — поясничную область, подводя дренаж к поврежденной кишке.

Ревизию органов брюшной полости заканчивают осмотром органов брюшинного этажа малого таза. Брюшную стенку зашивают наглухо или с введением дренажей в зависимости от показаний.

35) Способы и техника грыжесечения при паховых грыжах.

Техника операций при паховых грыжах

Положение больного: на спине.

Обезболивание. Местная анестезия, у детей преимущественно наркоз.

Техника пластики по Жирару—Спасокукоцкому.

Разрез кожи производят на 2 см выше уровня паховой складки, через выпуклость грыжевого выпячивания. Его начинают от точки, расположенной на границе латеральной и средней трети, ведут в медиальную сторону несколько под углом к паховой складке и заканчивают, не доходя до лонного бугорка. Внутренний угол разреза для достаточного обнажения подкожного кольца можно оттянуть пластинчатым крюком. По линии разреза рассекают кожу, подкожную клетчатку, хорошо выраженную поверхностную фасцию и томсонову пластинку; между двумя кровоостанавливающими зажимами рассекают а. и v. epigastrica superficialis.

Обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота (переднюю стенку пахового канала) и рассекают его; для этого у внутреннего угла операционной раны обнажают наружное паховое кольцо; рассекают фасцию, закрывающую кольцо, вводят в канал желобоватый зонд, по которому скальпелем рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота. Края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы захватывают зажимами Бильрота и растягивают их.

В паховом канале находят семенной канатик. Не выделяя его, рассекают оболочку семенного канатика и обнажают стенку грыжевого мешка; обнаженный участок стенки мешка захватывают 1-2 зажимами Бильрота и приступают к выделению мешка тупо с помощью тупфера (рис. 20.1, б), чтобы не повредить семявыносящего протока и сосудов.

Если имеются спайки между оболочками и мешком, их следует рассекать скальпелем, остерегаясь повредить семявыносящий проток и внутреннюю семенную артерию (а. testicularis).

Выделение мешка производят сначала в дистальном направлении (к мошонке), пока не обнажится дно мешка, а затем в центральном, до узкой начальной части мешка — его «шейки» в области внутреннего пахового кольца.

Рассекают дно грыжевого мешка; при наличии в мешке внутренностей (кишечные петли, сальник) их осторожно вправляют в брюшную полость. Если выпавшие внутренности спаяны со стенкой мешка, производят осторожное рассечение спаек. После вправления содержимого грыжевой мешок сильно оттягивают кверху, шейку его прошивают крепкой шелковой ниткой и завязывают на две стороны (рис. 20.2). При прошивании следует остерегаться повреждения а. epigastrica inferior. Мешок отсекают на 2 см дистальнее места перевязки, а затем, убедившись, что культя его не кровоточит, отрезают свободные концы лигатуры.

Рис. 20.2. Операции при косой паховой грыже по Жирару—Спасокукоцкому. Прошивание шейки грыжевого мешка; пунктиром показана линия отсечения мешка после перевязки.

Далее тупфером очищают от клетчатки желобок паховой связки до места прикрепления ее к лобковой кости и 4-5 узловыми шелковыми швами подшивают к ней верхний (медиальный) лоскут апоневроза косой мышцы вместе со свободным краем внутренней косой и поперечной мышц; завязывают узлы после наложения всех швов, начиная от латерального конца пахового канала до медиального; последний шов должен быть наложен с таким расчетом, чтобы после его затягивания для выхождения семенного канатика осталось отверстие, пропускающее кончик пальца. Следует остерегаться захватывания в швы п. ilioinguinalis и повреждения иглой расположенных под пупартовой связкой бедренных сосудов. Поверх подшитого к паховой связке медиального лоскута апоневроза накладывают латеральный (нижний) лоскут апоневроза и соединяют их рядом узловых шелковых швов, оставляя медиальный участок незашитым для выхода семенного канатика. Несколькими кетгутовыми швами соединяют края рассеченной поверхностной и томсоновой фасции вместе с жировой клетчаткой и накладывают узловые швы на кожу.

Пластика по Кимбаровскому делается похожим образом, для укрепления передней стенки пахового канала, но имеет свои особенности. Сначала прошиваются мышцы с апоневрозом. Далее апоневроз ложится на пупартову связку и отдельно пришивается к ней («белый к белому»).

вновь образованное мышечное ложе. Далее узловыми швами соединяют края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы, восстанавливая, таким образом, переднюю стенку пахового канала, незашитым оставляют лишь медиальный участок для выхода семенного канатика.

Пластика по Лихтенштейну считается «золотым стандартом», использующей современные синтетические материалы для укрепления задней стенки пахового канала. Ход операции представлен на картинках.

Общий принцип операции состоит в том, что заднюю стенку пахового канала укрепляют сеткой, подшивая её к lig.inguinale и апоневрозу. Сетка должна иметь отверстие для семенного канатика

Показаниями к операции по поводу грыжи являются:

•боли,

•нарушения функций желудочно-

кишечного тракта,

•затруднения при физической работе, ходьбе и т. д.

Жизненно важным показанием для операции

Противопоказаниями являются:

•преклонный возраст больных, особенно при наличии некомпенсированных

форм

сердечно-сосудистых и легочных заболеваний,

•ожирение,

•дряблые перерожденные ткани, которые не позволяют рассчитывать на прочность послеоперационного рубца.

Цель операции заключается в устранении грыжи и в предупреждении рецидива: первое достигается удалением грыжевого мешка, второе — с помощью пластического закрытия дефекта брюшной стенки. Укрепление брюшной стенки производят с помощью аутотканей

— апоневрозов (апоневротическая пластика) или мышц и апоневрозов (мышечноапоневротическая пластика), либо мышц и фасций (мышечно-фасциальная пластика), либо синтетических тканей.

Операция включает этапы:

•послойного рассечения тканей над грыжевым выпячиванием с учетом топографоанатомических взаимоотношений в данной области;

•рассечения грыжевых ворот;

•выделения грыжевого мешка; вскрытия мешка и ревизии его содержимого;

В зависимости от вида грыж, состояния тканей, размеров грыжевого выпячивания применяются различные способы вскрытия грыжевого мешка, обработки его содержимого, пластики грыжевых ворот.

Способы грыжесечения при бедренных грыжах.

Существующие методы операций можно разделить на две основные группы:

1. Бедренные способы, при которых удаление грыжевого мешка и закрытие грыжевых ворот производят со стороны наружного отверстия бедренного канала (Бассини и др.); 2. способы, при которых удаление грыжевого мешка и закрытие грыжевых ворот производят со стороны внутреннего отверстия бедренного канала через вскрытый паховый канал (Руджи

—Парлавеччо др.).

При бедренных грыжах могут применяться пластические способы, когда грыжевые ворота закрывают лоскутом ближайшей мышцы или апоневроза (Р. Р. Вреден и др.).

Положение больного: на спине.

Обезболивание. Местная анестезия, наркоз.

Бедренный способ (пластика по Бассини).

Производят косой или вертикальный разрез кожи, начинающийся на 2 см выше паховой складки, и ведут на 6-8 см вниз медиально от проекционной линии бедренных сосудов (в, г на рисунке); встречающиеся в подкожной клетчатке лимфатические узлы обходят, т. к. они могут быть инфицированы; остерегаются также повредить v. saphena magna. Ниже паховой связки в слое подкожного жира обнажают периферическую расширенную часть грыжевого мешка, имеющую вид грушевидного или шаровидного тела с гладкой поверхностью. Далее обнажают заключенный в центре жировой оболочки мешок; выделяют его тупым путем вплоть до шейки, уходящей под медиальный участок паховой связки в бедренный канал. Дно мешка захватывают двумя зажимами и рассекают. После осмотра полости мешка и вправления содержимого проверяют, не входит ли в состав медиальной стенки грыжевого мешка мочевой пузырь; мешок на уровне шейки прошивают шелковой нитью, завязывают на две стороны

иотсекают на 1 см дистальнее места перевязки. Нити отрезают, а культю вправляют

вотверстие бедренного канала.

Следующий, второй, этап заключается в закрытии грыжевых ворот, которое производят путем подшивания медиального участка паховой связки к лонной связке Купера (гребенчатой) (рис.8.48 ).

Рис. 8.48. Пластика глубокого бедренного кольца бедренным способом по Бассини:

1 - паховая связка; 2 - широкая фасция и её серповидный край; 3 - гребенчатая связка;

4 - бедренная вена; 5 - большая подкожная вена

Для этого крючком оттягивают паховую связку кверху и осторожно, тупым путем обнажают с латеральной стороны бедренную вену, чтобы иметь ее все время на виду (опасность прокола иглой). Медиальнее вены двумя крепкими шелковыми швами на крутых иглах соединяют паховую связку с лонной связкой. Узлы завязывают после того, как наложены оба шва. К описанным приемам для укрепления подкожного бедренного кольца иногда добавляют подшивание processus falciformis fasciae latae несколькими швами к fascia pectine.

Паховой способ по Руджи—Парлавеччо.

При этом способе доступ к бедренному отверстию осуществляется через паховой канал. Разрез кожи проводят параллельно и выше паховой складки (1). Рассекают переднюю стенку пахового канала, семенной канатик выделяют и оттягивают; разрезают заднюю стенку пахового канала (поперечную фасцию) и проникают в предбрюшинное пространство; находят шейку грыжевого мешка перед его вступлением во внутреннее отверстие бедренного канала; из бедренного канала в рану вытягивают грыжевой

мешок, вскрывают и, осмотрев полость, перевязывают и удаляют его.

Далее тщательно освобождают от жировой клетчатки вверху — край паховой связки, внизу

— лонную (куперову) связку, медиально — лакунарную (жимбернатову) связку, а латерально изолируют бедренную вену.

Когда внутреннее отверстие бедренного канала («воронка») становится отчетливо видно, производят его закрытие путем соединения паховой и лонной связок двумя шелковыми швами (Руджи) или же подшиванием к лонной связке нижнего края внутренней косой и поперечной мышц (Парлавеччо). После наложения указанных швов производят ушивание пахового канала и накладывают кожные швы. Способ Парлавеччо имеет то преимущество, что при нем закрывается не только внутреннее отверстие бедренного канала, но и паховой промежуток; благодаря этому устраняется возможность образования в будущем паховой грыжи, что наблюдается при способе Руджи, т. к. подшивание паховой связки к лонной увеличивает высоту пахового промежутка.

Пластика по Руджи

Пластика по Парлавечио

Рис. 8.50. Пластика глубокого бедренного кольца паховым способом по Парлавеччо:

1 - внутренняя косая мышца живота; 2 - семенной канатик; 3 - паховая связка; 4 - гребенчатая связка

При ущемленной бедренной грыже ущемляющее кольцо следует рассекать после вскрытия грыжевого мешка и ревизии его содержимого. Рассечение ущемляющего кольца производят