Конечность вытягивают и придают ей правильное положение. Рану зашивают и накладывают скелетное вытяжение с грузом 10-15 кг (в зависимости от возраста и степени развития мускулатуры бедра). Правильность положения отломков контролируется рентгенограммой. В последнее время, как правило, сегментарную остеотомию заканчивают внутрикостным остеосинтезом металлическим штифтом с наложением гипсовой повязки на 1 '/2—2 мес.
Остеотомия костей голени
Показания. Искривления большеберцовой кости в результате неправильно сросшихся переломов или заболеваний, вызывающих деформацию костей (рахит и др.). Техника операции. Разрез кожи длиной 12—15 см проводят по медиальному краю большеберцовой кости на уровне вершины кривизны. Расширяют рану, продольным разрезом рассекают надкостницу и отслаивают ее с передней и боковых поверхностей кости. Долотом делают насечку на margo anterior tibiae. Начиная от этой насечки постепенно пересекают остеотомом косо под углом 60° большеберцо-вую кость; остеотом при этом необходимо направлять таким образом, чтобы избежать повреждения прикрепления lig. patellae. При пересечении задней поверхности большеберцовой кости необходимо защищать мягкие ткани широким элеватором или пластинкой, чтобй не повредить сосудисто-нервного пучка голени (а. tibialis posterior и п. tibialis). После пересечения кости производят коррекцию. Иногда правильно сопоставить отломки большеберцовой кости и устранить деформацию удается без пересечения малоберцовой кости.
Пересечение малоберцовой кости производят из того же операционного разреза либо делают дополнительный разрез по наружной поверхности голени в нижней трети. Пересечение малоберцовой кости необходимо производить под контролем глаза, чтобы не повредить п. peroneus profundus. После этого хирург одной рукой захватывает голень у коленного сустава, а другой — у лодыжек и производит сильное потягивание и выправление конечности по оси. Убедившись в исправлении оси голени, рану зашивают послойно. Удерживая голень в натянутом положении, накладывают гипсовую повязку до уровня верхней трети бедра.
Резекция кости:
-это удаление её части при патологическом процессе (опухоли, остеомиелите, деформации)
Основными показаниями к резекции кости являются:
-новообразования кости,
-удаление нежизненоспособных участков кости при хроническом остеомиелите, - обработка (освежение) костных отломков при ложных суставах и несрастающихсй переломах.
Классификация по объему резекции:
частичная (краевая), когда длина кости не изменяется;
полная (сегментарная), когда происходит уменьшение длины кости; расширенная (вместе с костью удаляют окружающие мягкие ткани).
По методам оперативного вмешательства различают поднадкостничную и чрезнадкостничную резекцию кости.
Поднадкостничная резекция. Соответствующим разрезом обнажают место повреждения или заболевания кости либо участок, намеченный для взятия трансплантата (например, margo ant. fibiae). Скальпелем рассекают надкостницу выше и ниже места поражения, т. е. на уровне здоровых тканей, и отделяют ее острым распатором в сторону здоровых участков кости по всей линии разреза.
По границе отслойки надкостницы кость перепиливают пилой Джигли с обеих сторон резецируемого участка (сверху и снизу). В случаях небольших дефектов кости после резекции и при отсутствии противопоказаний (воспалительные процессы) соединяют отломы одним из методов остеосинтеза (штифт, пластинка Лена и др.); при наличии больших дефектов, затрудняющих сопоставление костных фрагментов, прибегают к костной пластике. Чрезнадкостничная резекция. При этой операции участок кости резецируют вместе с надкостницей (например, по поводу злокачественных новообразований).
Техника операции. Существенное отличие от поднадкостничной резекции состоит в том, что после рассечения надкостницы, выше и ниже очага поражения, ее несколько смещают не в сторону здоровых тканей, а к пораженному участку. Таким образом, участок кости удаляют вместе с надкостницей, а при злокачественных опухолях удаляют кость вместе с прилегающими мышцами.
В зависимости от показаний и задач операции резекция кости может быть окончательной (при удалении патологического очага) и временной (при выполнении оперативного доступа). Окончательная резекция проводится для удаления вместе с костью патологического очага (например, резекция плечевой кости по поводу опухоли).
Временная резекция производится с целью расширить операционное поле и открыть доступ к отделам расположенным глубже (например, резекция ребра для доступа к легкому). После основной операции временно резецированная кость возвращается на место.
15) Артропластика. Виды и техника эндопротезирования тазобедренного сустава.
Артропластика – операция восстановления формы и функции в суставе, либо создание условий, препятствующих образованию анкилоза после резекции сустава.
С развитием артропротезирования интерес к классической артропластике значительно снизился. Однако в молодом возрасте она иногда является операцией выбора.
Показания: костный и фиброзный анкилоз, контрактура сустава в молодом возрасте. Этапы артропластики:
Артротомия.
Разъединение суставных поверхностей по естественной щели, обработка костных концов, создание формы, близкой к нормальной конфигурации сустава.
Интерпозиция суставных поверхностей с помощью прокладки из широкой фасции бедра.
Иммобилизация конечности с помощью гипсовой лангеты или вытяжения.
Разработка сустава.
Артропластика тазобедренного сустава
Показанием к артропластике тазобедренного сустава чаще всего служит контрактура его при деформирующем артрозе, реже — при анкилозе. Непременным условием для артропластики является хорошее состояние мышц области тазобедренного сустава и сохранение головки бедра. Операцию производят под наркозом.
Доступы к суставу. Описано большое число доступов к тазобедренному суставу. Для артропластики наиболее рациональными следует считать доступы Олье—Мерфи—Лексера, Смит-Петерсена, Мовшовича.
Доступ Олье—Мерфи—Лексера. Делают U-образный разрез, начинающийся от уровня передней нижней подвздошной ости и огибающий снизу большой вертел (рис. 9.18, а).
После обнажения вертела долотом отбивают его вместе с прикрепляющимися к ней средней и малой ягодичными и грушевидной мышцами. Мышечный лоскут оттягивают вверх.
Доступ Смит—Петерсена. Разрез кожи ведут от гребня подвздошной кости через переднюю верхнюю ость по проекции переднего края m.tensor fasciae latae до основания большого
вертела (рис. 9.18, 6). Рассекают фасцию и проникают к капсуле сустава в промежутке между m.sartorius и m.tensor fasciae latae. При этом перевязывают и рассекают ветви а. и v.
circumflexa femoris lateralis.
Доступ Мовшовича. Производят углообразный разрез кожи, окаймляющий сзади большой вертел
(рис. 9.19, а).
Продольно рассекают широкую фасцию бедра в промежутке между m. gluteus maximus и m. tensor fasciae latae и делают поперечный разрез фасции ниже мышечных волокон этих мышц. От большого вертела отсекают среднюю и малую ягодичные и
грушевидную мышцы в сухожильной их части и оттягивают кверху (рис. 9.19, б, в). При открытом вправлении врожденного вывиха бедра с капсулярной артропластикой задний отдел капсулы сустава автор рекомендует производить через полость сустава (рис. 9.19, г).
Техника артропластики. При артрогенной контрактуре сустава рассекают и отсекают капсулу его, после чего вывихивают головку бедра в рану. При наличии анкилоза сустава соединение головки бедра с тазом разрушают с помощью желобоватого долота и молотка. Долотом, специальными фрезами и рашпилем обрабатывают головку бедра и вертлужную впадину. В качестве прокладки между суставными поверхностями используют дупликатуру фасции, взятой с наружной поверхности бедра, или аллопластические материалы (колпачки из пластмассы или специальной стали). После вправления головки в вертлужную впадину подшивают отсеченные ранее от большого вертела мышцы и рану зашивают послойно наглухо.
После операции конечность фиксируют гипсовой лонгетой, иногда накладывают вытяжение с грузом 5—7 кг. Разработку движений начинают через 3 нед.
Эндопротезирование тазобедренного сустава. https://www.youtube.com/watch?time_continue=40&v=fE9P0BsLRKo
Эта операция показана при анкилозирующем полиартрите, при тяжелых формах деформирующего артроза, при разрушении головки и шейки бедра. Операция сводится к резекции головки и шейки бедра и углубленно вертлужной впадины. Резецированный сустав замещают тотальным металлическим или пластмассово-металлическим эндопротезом (Сиваша, Чанли, Мовшовича и др.). У пожилых людей при субкапитальном переломе шейки бедра и некрозе головки применяют эндопротез Мура (рис. 9.20), ножку которого вбивают к постмозговой канал бедра, а головку вправляют в необработанную вертлужную впадину.
16) Основы трансплантологии: определение, классификация, этапы пересадки органов. Современные возможности, основные проблемы и перспективы развития трансплантологии.
Определение:
Трансплантация – перемещение жизнеспособных органов и тканей с одного участка тела на другой или от одного организма другому.
Трансплантология – медико-биологическая наука, изучающая теорию и практику заготовки, консервирования и пересадки органов и тканей с возможным их приживлением и длительным функционированием.
Трансплантация целых органов или даже клеточных взвесей для лечения финальной стадии недостаточности органов, генетических и метаболических заболеваний – одно из величайших достижений иммунобиологии и хирургии 20 века.
Пересадка тканей и органов имеет древнюю историю. Трансплантацию кожи применяли ещё в древние времена. Трансплантация роговицы и костей была известна во второй половине 19 столетия, а пересадка целого органа стала возможной в начале 20 века, благодаря разработке Каррелем сосудистого шва.
Основные вехи в развитии трансплантации органов и тканей:
1900 г. – открытие групп крови АВО (Ландштайнер);
•1902 г. – первая трансплантация почек собаки (Ульман);
•1902–1905 гг. – разработка техники сосудистых анастомозов, первая пересадка сердца в эксперименте (Каррель – удостоен Нобелевской премии в 1912 г.);
•1909 г. – доказано отсутствие реакции отторжения при аутогенной трансплантации органов (Борет, Эндерляйн);
•1926–1928 гг. – разработка и применение в эксперименте аппарата искусственного кровообращения – АИК (С.С. Брюхоненко, С.И. Чечулин);
•1933г. – первая в мире аллотрансплантация почки (Ю.Ю.Вороной);
•1940г. – открытие резус-фактора (Ландштайнер, Винер);
•1942–1945 гг. – доказана иммунная природа отторжения трансплантата (Медавар);
•1946–1960 гг. – впервые в мире в эксперименте произведена пересадка сердечно-лёгочного комплекса, второго сердца в грудную полость (В.П. Демихов);
•1958 г. – открыты антигены гистосовместимости (Доссэ);
•1958 г. – установлено иммуносупрессивное действие 6–меркаптопурина (Шварц, Дамешек); начало иммунодепрессивной терапии;
•1967 г. – первая успешная пересадка сердца человеку (Кристиан Барнард);
•1968 г. – открыт антилимфоцитарный глобулин – эффективное иммунодепрессивное вещество.
Классификация трансплантаций По типу доноров:
•Аутотрансплантация – пересадка реципиенту собственного органа (обычно используют в
эксперименте для изучения феномена нервно-лимфатической децентрализации органа и фармакорегуляции функций денервированных органов или тканей).
• Изотрансплантация - пересадку осуществляют между двумя генетически идентичными организмами (однояйцовыми близнецами).
Подобные операции редки, так как количество однояйцовых близнецов невелико, кроме того, они часто страдают схожими хроническими заболеваниями.
• |
Аллотрансплантация |
– |
пересадка реципиенту органа |
от |
донора |
|
того же биологического вида |
|
|
|
|
•Ксенотрансплантация – пересадка реципиенту органа или тканей от донора другого биологического вида.
•Эксплантация - пересадка небиологического субстрата.
•Комбинированная трансплантация – пересадка тканей и небиологического субстрата.
По месту пересадки донорского органа выделяют:
•Ортотопическую трансплантацию – пересадка органа в типичную анатомическую позицию (сердце, лёгкие, печень)
•Гетеротопическую трансплантацию – пересадка органа в атипичную анатомическую позицию. (При пересадке почки, органной пересадке поджелудочной железы. Почку, например, пересаживают на подвздошные сосуды).
Этапы пересадки органа:
1)Взятие органа
2)Сохранение органа жизнеспособным
3)Подготовка ложа у реципиента
4)Имплантация (собственно пересадка)
Методы сохранения донорского органа:
•Перфузия (до 4-8 часов)
•Охлаждение в спец. растворах (до 4о – 6оС) – до 2 суток
•Лиофилизация (способ мягкой сушки веществ, при котором высушиваемый препарат замораживается, а потом помещается в вакуумную камеру, где и происходит возгонка (сублимация) растворителя). – годы.
•Глубокое замораживание – годы
•Другие методы: антисептические растворы, газы, гипероксибария… Медицинские
условия для пересадки органа:
Врач должен быть достаточно квалифицированным
Квалифицированные лабораторные исследования
Единство операционной и лабораторной базы, банков крови и органов, реанимационного и анестезиологического отделения с квалифицированным
медперсоналом Методы преодоления тканевой несовместимости:
-Тканевое типирование (AB0, HLA, ...)
-Иммунодепрессия
- Снижение антигенных свойств тканей донора (Rő-, γ- облучение; охлаждение до -198oC ) - Тимус- и/или спленэктомия у реципиента
Методы борьбы с ишемическим повреждением изолированных органов:
•Биологическая перфузия: поддержание оптимального уровня метаболической активности в органах путём перфузии их кровью в нормотермическом или близком к нему режиме (34-38°С).
•Гипотермическая консервация (наиболее распространённый метод): обеспечение сниженной, но адекватной метаболической активности трансплантата путём хранения его при температуре 8-12°С (гипотермическая перфузия), или 2-4°С (фармакохолодовая бесперфузионная консервация).
•Глубокое охлаждение (криоконсервация): максимально полное обратимое прекращение метаболической активности в трансплантатах (срезы тканей, взвеси клеток) путём хранения их при температуре ниже 0°С под защитой криопротекторов (глицерин и др.).
Проблемы, встающие перед хирургом-трансплантологом
I.Хирургические (создание или восстановление ложа; восстановление кровотока, иннервации, лимфооттока и др.)
II.Биологические (тканевая совместимость, консервация донорских органов, жизнеспособность трансплантатов, др.)
III. Этические (моральные, религиозные, философские и др.)
IV. Правовые (забор донорских органов, выбор реципиентов, особые права доноров, др.)
17) Дерматопластика: классификация. Техники свободной пересадки кожи.
Дерматопластика - это пересадка кожи для закрытия больших дефектов ее — свежих (скальпированная рана, дефект после иссечения рубцов) либо гранулирующих, но не заживающих.
Показания для кожной пластики:
•Ожоги
•Отморожения
•Травматические повреждения
•Уродства и аномалии (врождённые и приобретённые)
•Рубцовые деформации и контрактуры
•Длительно незаживающие язвы
•Дефекты кожи после ампутации, оперативного лечения опухолей кожи, СКВ, и др.
Классификация дерматопластики:
1. По времени выполнения
-первичная (первые сутки)
-отсроченная (1-2 недели)
- вторичная ранняя (1-2 месяца после заживления раны) - вторичная поздняя (6-12 месяцев после заживления раны при наличии сформированного рубца)
2.По характеру материала
- аутопластика - изопластика - аллопластика
- ксенопластика - экспластика (искусственные материалы)
3.По способу пересадки
-местными тканями
-лоскутами на питающей ножке
-свободная пластика кожи
Свободная кожная пластика (трансплантация кожи):
Толстые лоскуты 8-11 мм (скальпель): кожа во всю толщину (пластика по Джанелидзе, Парину)
Лоскуты средней толщины 4-7 мм (нож, дерматом):
эпидермис + 3/4 дермы (пластика по Колокольцеву)
Тонкие лоскуты 2-3 мм (дерматом):
эпидермис + 1/3 дермы (пластика по Ревердену-Девису, Тиршу)
Подготовка воспринимающего ложа (обработка раны или эксцизия патологического образования) — первый этап операции. За ним следует эмпирическое определение размеров лоскута, которое проводится с помощью стерильного куска полотна на донорском месте, определенном и изолированном на основе разработанного плана операции.
Этапы кожной пластики расщепленным трансплантатом:
1)Донорское место
2)Процедура забора
3)Сетчатый трансплантат
1.Донорское место. Расщепленный кожный лоскут включает ткани от поверхности кожи до сосочкового слоя дермы (что соответствует глубине волосяных фолликулов). Расщепленный лоскут можно забрать на различную глубину: от 0,5 до 1,0 мм.
2.Процедура забора. Забор расщепленного трансплантата производится с помощью электрического дерматома. Операцию начинают с иссечения необходимой величины кожных лоскутов при помощи дерматома.
Дерматом состоит из полубарабана, по которому двигается плоский нож, прикрепленный к раме. Расстояние между ножом и барабаном регулируется микрометрическим винтом в зависимости от необходимой толщины лоскута.
Глубина среза дерматома варьирует от 0,4 до 0,6 мм. Кожа обрабатывается жидким парафином и натягивается ладонью руки или небольшими металлическими пластинками. Хирург накладывает дерматом на требуемую область (предпочтительно внутреннюю поверхность бедра), а ассистент осторожно удерживает забранную кожу под натяжением двумя зажимами.
Ручной дерматом:
3. Сетчатый трансплантат. Система для изготовления сетчатого трансплантата (перфоратор) формирует из расщепленного кожного лоскута сеть, тем самым, увеличивая его площадь. Было показано, что целесообразным является соотношение 1:1,5 или 1:2. Большее соотношение показано для больших дефектов (обширных ожоговых ран), хотя эпителизация в этом случае существенно замедляется. Забранная кожа фиксируется к дефекту одиночными швами или кожными скобками и прижимается к раневой поверхности давящей повязкой. Операцию завершает неадгезивная повязка, легкое прижатие и иммобилизация. Первая смена повязки производится примерно через 3 дня.
Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
-Расщепленные кожные лоскуты включают только эпидермис с фрагментами росткового слоя.
-Если установка глубины дерматома правильная (0,5-0,7 мм), то на поверхности донорского места возникает множество мелких кровоточащих точек.
-Немедленно закройте донорское место тампоном, смоченным в изотоническом солевом растворе и местном анестетике (с максимальной дозой анестетика).
-Чтобы предотвратить образование гематомы или серомы с последующим отделением расщепленной кожи от ее ложа, при покрытии трансплантат следует слегка придавливать.
Обзорное видео по кожной пластике: https://meduniver.com/Medical/Video/peresadka_kogi.html
1. Свободная пересадка лоскутов кожи во всю толщину
Пересадка лоскутов кожи во всю толщу имеет большую практическую ценность, так как эти лоскуты хорошо противостоят внешним воздействиям, практически почти не сокращаются, не сморщиваются после приживления и дают хороший косметический эффект. Однако применение полнослойных кожных трансплантатов не позволяет закрывать большие дефекты кожи, так как донорский участок (место, откуда берут трансплантат) самостоятельно не эпителизируется. Поэтому после взятия лоскута рану необходимо зашить, что ограничивает применение лоскутов кожи во всю толщу.
В связи с этим большинство методов пересадки лоскутов кожи во всю толщу направлено к тому, чтобы увеличить площадь трансплантата за счет образования в лоскуте отверстий, позволяющих растягивать его (способы Парина, Джанелидзе ).
2. Пересадка лоскутов кожи средней толщины
Пересадка лоскутов кожи средней толщины, которые называются лоскутами сетчатого слоя, имеет широкие показания: для закрытия ран после свежей травмы, для устранения рубцовых деформаций кожи различного происхождения, для закрытия гранулирующих ран, язв, после иссечения опухолей и т. п. (А. Н. Филатов).
Предварительно определяют размеры лоскутов, необходимых для пересадки, и место, откуда их можно иссечь. На барабан дерматома наклеивают фибринную пленку толщиной 0,12—0,15 мм. Наружную поверхность пленки и кожу на донорском участке смазывают тонким слоем клея (по М. В. Колокольцеву). Движениями ножа дерматома срезают необходимого размера кожный лоскут толщиной 4—6 мм. Лоскут по мере продвижения дерматома приклеивается к фибринной пленке. После освежения раны кожный лоскут вместе с фибринной пленкой переносят на раневую поверхность. Для остановки кровотечения из мелких сосудов на месте пересадки лоскута рану припудривают порошком, состоящим из сухой гемостатической губки, сухого тромбина и пенициллина. Кожный лоскут вместе с фибринной пленкой укладывают так, чтобы края его выходили за пределы границ раны на 0,3—0,5 см. Далее лоскут подшивают к краям раны тонкими и редкими кетгутовыми швами. Трансплантат закрепляют обычной давящей повязкой и создают строгий покой для оперированной части тела. При пересадке кожи на конечность ее иммобилизуют гипсовой повязкой. Первую перевязку делают через 8—10 дней после операции; излишки трансплантата по краям удаляют ножницами, увлажнив предварительно пленку каким-либо антисептическим раствором.
3. Пересадка тонких лоскутов кожи:
Способ Ревердена
Под местным обезболиванием скальпелем или бритвой срезают мелкие трансплантаты (тонкий слой эпидермиса) диаметром 0,3-0,5 см с наружной поверхности бедра, предплечья или передней брюшной стенки и переносят черепицеобразно на рану. Затем на рану с трансплантатами накладывают повязку с индифферентным жиром (вазелиновым маслом) на 8-10 сут. Метод применяют редко в связи с быстрым разрушением эпидермиса.
Способ Тирша
Бритвой или острым ножом отсекают полосы эпителия до верхушек сосочкового (мальпигиева) слоя шириной 2-3 см и длиной до 10-12 см. Трансплантаты лучше формировать на передней поверхности бедра. Широкими эпидермальными полосками кожи прикрывают поверхность дефекта и на 6-10-е сутки накладывают асептическую повязку. Этот метод позволяет добиться хороших отдалённых результатов. Он более приемлем для лечения длительно незаживающих ран и трофических язв.
Дерматопластика местными тканями и лоскутом на питающей ножке (стебельным лоскутом по В.П.Филатову).
Дерматопластика местными тканями
Пластика местными тканями заключается в замещении дефекта кожи (после операции, иссечения рубцов и др.) за счет перемещения окружающих участков здоровой кожи
В части случаев после мобилизации окружающих тканей дефект кожи можно ушить обычным способом.
Ослабляющие разрезы, проведённые на расстоянии нескольких сантиметров от краёв дефекта, позволяют сблизить края раны и наложить швы.
Основную рану закрывают швом. Небольшие раны по краям затягиваются сами.
Подшивание углов раны, а затем вдоль её основной длины с целью уменьшения натяжения.
Круглая рана может измениться в овальную. Треугольная рана – в ромбовидную.
Дерматопластика лоскутом на питающей ножке
Отпрепарировав кожный лоскут, он становится подвижным, его дотягивают до торца
Пластика треугольными лоскутами по Лимбергу
Метод основан на выкраивании и взаимном встречном перемещении двух смежных лоскутов треугольной формы, состоящих из кожи и подкожной жировой клетчатки. Треугольные лоскуты могут быть с одинаковыми углами (симметричные) и с неодинаковыми (несимметричные треугольные лоскуты). Перемещение треугольных лоскутов сопровождается приростом тканей в направлении среднего разреза. Результаты местной пластики путем перемещения встречных треугольных лоскутов зависят от размеров угла лоскута и ширины его основания (обеспечивает питание лоскута), подвижности лоскута и состояния перемещаемой кожи. Линия разрезов, окаймляющая встречные треугольные лоскуты, похожа на букву Z и поэтому в литературе эти операции называют Z-пластикой.
Зигзагообразный разрез, после чего вершины треугольников меняются местами.
Z- образный шов помогает предотвратить образование грубых рубцов.
Вращающийся лоскут:
Вращающийся языкообразный кожный лоскут выкраивают на участке здоровой кожи рядом с дефектом и, перемещая его,
закрывают дефект
Лоскут с питающей ножкой во всю толщу кожи выкраивают соответственно форме дефекта, но несколько больше его по размеру, так как после отделения от подлежащих тканей он сокращается. Длина лоскута не должна превышать ширину питающей ножки более чем в 2 раза. Нужно избегать перегибов питающей ножки и натяжения лоскута. При этом вынужденное положение больного не должно быть особенно
тягостным. Оставшуюся на месте перемещенного лоскута раневую поверхность закрывают швами или она заживает под жировой повязкой вторичным натяжением. Такой исход ограничивает возможность пересадки лоскутов на ножках больших размеров.
•На животе производится 2 разреза в виде «чемоданной ручки» Далее происходит
«тренировка» лоскута (гипоксия зажимом)
•После этого сосуды прорастают с другой стороны
Этапы дерматопластики по Филатову
Стебельчатый лоскутформируют за счёт сшивания краёв кожного лоскута между собой с образованиемтрубчатого стебляв виде рукоятки чемодана- «филатовский стебель»
На передней поверхности живота проводят два параллельных разреза (1) до мышечной фасции (длина кожных разрезов зависит от величины дефекта), края кожно- жирового лоскута сшивают (2), а место взятия лоскута зашивают (3, 4). Отношение длины
кожного стебля к ширине составляет не более 3:1. Через 10-14 дней в стебель прорастают кровеносные сосуды, спустя 4 недели конец стебля отсекают,
подшивают к руке (5, 6) и через 1014 дней вшивают в место дефекта (7, 8).
18) Операции при панарициях, тендовагинитах и флегмонах кисти.
https://yandex.ru/video/search?filmId=8442733194351844046&text=Операции%20при%20панар
ициях%2C%20тендовагинитах%20и%20флегмонах%20кисти
Важнейшие условия при вскрытии гнойных очагов: раскрытие всех карманов и затеков, удаление некротических тканей, создание свободного оттока гноя (дренаж).
Обезболивание.
Разрезы при гнойных процессах на конечностях осуществляются чаще всего под наркозом (эфирно-кислородный, закись азота); поверхностные флегмоны можно вскрывать под местной анестезией. Вскрытие флегмон кисти и стопы производят под наркозом или же внутрикостной новокаиновой анестезией. При локализации гнойного процесса на пальцах кисти (панариций) нередко, особенно в поликлинических условиях, прибегают к местному обезболиванию. Совершенно недопустимо применение в этих случаях для местного поверхностного обезболивания хлорэтила (замораживание).
Техника проводниковой анестезии пальца по Лукашевичу—Оберсту.
На основании пальца делают два укола по бокам с тыльной поверхности пальца и нагнетают 1% раствор новокаина (10—15 мл), проводят иглу по направлению к ладонной поверхности; затем на основание пальца накладывают жгутик (стерильный резиновый катетер) (рис. 10.1). Анестезия наступает через 5—10 мин. Жгут снимают после разреза.
Техника проводниковой анестезии пясти по Брауну— Усольцевой.
На тыльной поверхности кисти на уровне границы средней и проксимальной трети пястных костей соответственно межкостным промежуткам тонкой иглой делают внутрикожную инъекцию 0,5% раствора новокаина. Затем берут более толстую и длинную иглу и медленно продвигают ее через межкостный промежуток до подкожной клетчатки ладони, предпосылая раствор новокаина продвижению иглы. В каждый межкостный промежуток вводят 8—10 мл раствора новокаина.
Разрезы при гнойных заболеваниях пальцев и кисти
Анатомическая структура подкожного слоя на ладонной поверхности пальцев и кисти обусловливает быстрое проникновение инфекционного процесса в глубокие слои: к надкостнице, в синовиальные влагалища сухожилий и ладонные клетчаточные пространства. Проникновение инфекции в сухожильные влагалища пальца ввиду замкнутости этого пространства и быстро нарастающего давления воспалительного экссудата вызывает некроз сухожилий, переход процесса в клетчаточные щели ладони и предплечья. Вот почему всякий гнойник на пальцах и ладони требует срочного хирургического вмешательства, задачей которого является дренирование гнойного очага и уменьшение внутритканевого давления. Применение антибиотиков несколько сузило показания к оперативному вмешательству и позволило в настоящее время отказаться от операций в фазе воспалительной инфильтрации и производить разрез лишь при наличии признаков нагноения, после уточнения локализации гнойника.
При операции по поводу панариция соблюдаются следующие правила: разрез должен проходить не по рабочей (ладонной), а только по боковой поверхности; его нельзя проводить также на уровне межфаланговых складок, чтобы не повредить связочный аппарат суставов.
Околоногтевой панариций (паронихия).
Делают П-образный неглубокий разрез у основания ногтя на тыльной поверхности (рис. 10.2). Получившийся лоскут отворачивают кверху, под края подрытого ногтевого корня подводят острую браншу ножниц, отделяют его до зоны прочного прикрепления и затем срезают. Дистальный конец ногтя, если он держится, не удаляют — это избавляет больного от резкой и длительной болезненности при соприкосновении с предметами, пока не вырастет ноготь.
Подкожный панариций.
При подкожном панариции ногтевой фаланги делают дугообразный разрез либо два разреза по бокам фаланги по Клаппу; можно также ограничиться полудугообразным разрезом. Изредка производят полное иссечение гнойно-некротического очага в виде лунки. При дугообразном разрезе кожу следует рассекать тотчас кпереди от ногтевого края, направляя при этом нож параллельно плоскости пальца, чтобы пересечь сухожильные перемычки, идущие от кожи к надкостнице. Разрез продолжают не далее середины длины ногтевой фаланги, иначе можно пересечь место прикрепления сухожилия глубокого сгибателя пальцев (рис. 10.3).
Особое внимание следует обратить на лечение подкожного панариция основной фаланги, который имеет тенденцию распространяться на рыхлую клетчатку межпальцевых промежутков, в червеобразные каналы и дистальный отдел ладони, а отсюда в основные фаланги соседних пальцев. В этих случаях производят боковые или крестообразные разрезы (рис. 10.4).
Острый гнойный тендовагинит.
Производят разрез по переднебоковой поверхности основной фаланги во всю ее длину. После рассечения кожи и подкожной клетчатки края раны расширяют маленькими тупыми крючками. Клетчатку отпрепаровывают, после чего в глубине раны можно увидеть наружную поверхность сухожильного влагалища, имеющего бледный желтовато-серый цвет. Сухожильное влагалище вскрывают острым скальпелем на всем протяжении разреза кожи (рис. 10.5).
Из полости влагалища обычно выступает небольшое количество гноя. На противоположной стороне фаланги проводят симметричный разрез. Через первый разрез в полость влагалища проводят над сухожилием сомкнутый анатомический пинцет, над выпячиванием которого вскрывают скальпелем противоположную стенку влагалища. Пинцетом захватывают узкую резиновую полоску, смоченную вазелиновым маслом, и проводят ее через полость влагалища (дренаж).
Затем производят продольный разрез в дистальном отделе ладони соответственно расположению слепого мешка влагалища (рис. 10.6). После рассечения кожи и подкожной клетчатки разводят рану крючками, обнаруживают слепой конец влагалища, стенку которого рассекают продольно на протяжении 1,5 см. Рану также дренируют пропитанным вазелином марлевым тампоном.
Дополнительные боковые разрезы на средней фаланге показаны только в тех случаях, когда на ней располагается инфицированный очаг (Л. Г. Фишман, 1963). При некрозе сухожилий можно воспользоваться непрерывным боковым разрезом Канавела (см. рис. 10.6). При тендовагинитах V пальца и локтевых тенобурситах Л. Г. Фишман рекомендует вскрывать сухожильное влагалище двумя боковыми разрезами на основной фаланге и локтевую синовиальную сумку по наружному краю гипотенара. Сухожильные влагалища вскрывают, а затем тампонируют. Далее двумя разрезами на предплечье вскрывают глубокое клетчаточное пространство (пространство Пирогова) (рис. 10.7).
При операции по поводу U-образной или перекрестной флегмоны, когда гнойный процесс поражает сухожильные влагалища I и V пальцев, рекомендуется сделать два разреза на основных фалангах этих пальцев, разрез по наружному краю гипотенара и два разреза на предплечье для вскрытия сухожильных влагалищ пальцев локтевой синовиальной сумки клетчаточного пространства Пирогова (рис. 10.8).
При вскрытии синовиального мешка в области возвышения большого пальца следует остерегаться повреждения двигательных ветвей срединного нерва. Для этого разрез проводят на 1—2 см кнаружи от складки thenar, не заходя в «запретную зону» .
Вскрытие проксимальных слепых концов синовиальных мешков, которые достигают предплечья и лежат в клетчатке пироговского пространства, производят разрезами по Канавелу. Разрез кожи длиной 8-10 см делают по ладонной поверхности предплечья, отступя на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости. Кожу и собственную фасцию предплечья рассекают непосредственно у лучевой кости, при этом следует остерегаться повреждения поверхностной ветви лучевого нерва. Сухожилие m.brachioradialis оттягивают крючком кнаружи, а лучевую артерию — кнутри и проникают под брюшко длинного сгибателя большого пальца (m.flexor pollcis longus); его также оттягивают кнутри, после чего становится видна задняя стенка клетчаточного пространства Пирогова, образованная m.pronator quadratus. Для лучшего дренирования гнойного очага в некоторых случаях проводят второй разрез по ходу локтевой кости и сквозной дренаж (рис. 10.9).
19) Способы гемостаза при операциях на голове. Первичная хирургическая обработка ран головы
Первичная хирургическая обработка ран черепа
Раны свода черепа могут быть открытыми (нарушена целостность мягких тканей) и закрытыми (не нарушена), а также каждый вид может быть непроникающим (без повреждения твердой мозговой оболочки) и проникающим (с повреждением твердой мозговой оболочки).
ПХО необходима для создания условий заживления первичным натяжением (края раны грязные, размозжённые – её ушить нельзя).
Правила выполнения ПХО:
Остановка кровотечения:
1)ВРЕМЕННАЯ
-пальцевое прижатие (мягких тканей к костям черепа)
-тугая тампонада раны (наложить столько марли, сколько влезет) - обшивание раны
2)ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ:
-коагуляция (электро- , лазерная, химическая)
-перевязка сосуда
-перевязка с прошиванием
-клипирование (наложение металлических клипс)
-втирание (например, стерильный воск в губчатое вещество кости черепа)
-глухой шов раны (самый радикальный способ). Ушивание, проход иглы через все слои до самой кости
-раздавливание (сплющивание губчатого вещества с помощью специальных щипцов) – сейчас не используется. - гемостатические губки
Снятие болевого синдрома (противошоковая терапия)
Ревизия раны:
- удаление некротизированных тканей, инородных тел - промывание антисептиками и т.д.
Ушивание раны (если рана условно инфицированная, то необходимо дренирование) Если при ревизии обнаружили повреждённый сосуд/нерв, то ПХО переходит в соответствующую операцию. Остановка кровотечения по Гайденгейну:
(захватываются все мягкие поверхностные слои)
Кровотечение из сосудов твердой мозговой оболочки останавливают прошиванием и лигированием обоих концов поврежденного сосуда или наложением клипсов.
Клипирование поврежденных сосудов твердой мозговой оболочки возможно только со стороны рассеченных ее краев, причем клипсами зажимается сосуд вместе с твердой мозговой оболочкой.
В современной нейрохирургической практике считается обязательным
двухрядное ушивание
кожноапоневротического лоскута. 1-й ряд швов - инвертированные (узлом внутрь) узловые швы на апоневроз, что обеспечивает полное и абсолютное сопоставление краев раны и гемостаз; 2-й ряд швов – узловые швы на кожу.
Остановка кровотечения из венозных синусов
1)пальцевое
прижатие 2) тампонирование
3) ушивание через все слои (игла проходит под синусом через вещество мозга, а сбокужелобоватый зонд)
Закрытые черепно-мозговые травмы часто сопровождаются внутренним кровотечением с образованием эпи- и субдуральных гематом. При установленном диагнозе возможно удаление излившейся крови с помощью одного трепанационного отверстия.
Отверстие накладывают над местом, где определяется наибольшее скопление крови. Чаще всего это бывает в височной или теменной области, где разветвляется средняя менингеальная артерия. Проводят небольшой (3-4 см) вертикальный (радиальный) разрез кожи с подкожной клетчаткой и апоневротического шлема. Кровотечение чаще всего останавливают коагуляцией. Надкостницу продольно рассекают и отодвигают в стороны распатором. Используя сначала копьевидную, а затем
шаровидную фрезу, проделывают трепаном отверстие в кости. Кровотечение из кости останавливают костным воском. При субдуральном кровоизлиянии твёрдая мозговая оболочка приобретает тёмносиний цвет, она напряжена, выпукла и не пульсирует. Производят крестообразный разрез остроконечным скальпелем. В пространство между твёрдой и мягкой мозговыми оболочками вводят катетер, с помощью которого отсасывают кровь. Субдуральную полость промывают тёплым изотоническим раствором хлорида натрия, удаляя сгустки крови.
Первичная хирургическая обработка проникающих ран свода черепа.
Проникающими ранами свода черепа называются раны мягких тканей, кости и твёрдой мозговой оболочки. Если мозговая оболочка не повреждена, даже обширные раны остальных слоёв относятся к непроникающим.
Цель операции - остановка кровотечения, удаление инородных тел и костных отломков, предупреждение развития инфекции в мягких тканях, в костях и в полости черепа, а также предотвращение повреждения мозга, пролабирующего в рану при травматическом отёке.
Рис. 5.37. Первичная хирургическая обработка проникающих ран свода черепа:
I- экономное иссечение мягких тканей;
II - расширение костного отверстия кусачками Люэра; III - удаление повреждённых участков мозговой ткани струёй изотонического раствора хлорида натрия; IV - извлечение пинцетом костного отломка
Волосы вокруг раны тщательно сбривают по направлению от краев раны к периферии. Кожу обрабатывают настойкой йода. Скальпелем экономно иссекают размозжённые края раны, отступая от краев раны на 0,5-1 см. Разрезы проводят так, чтобы форма раны приближалась к линейной или эллипсовидной, а рана имела радиальное направление. В таком случае края раны легче свести без натяжения, а их кровоснабжение нарушается минимально.
Для временной остановки (или уменьшения) кровотечения пальцами прижимают края раны к кости, а затем, последовательно ослабляя давление пальцев, кровоточащие сосуды пережимают кровоостанавливающими зажимами Бильрота или типа «Москит» с последующей коагуляцией или прошиванием тонким кетгутом. Крючками или небольшим ранорасширителем растягивают края раны мягких тканей. Удаляют свободно лежащие костные отломки, а связанные надкостницей с неповреждёнными участками кости сохраняют, чтобы после обработки уложить их на место. Обильное кровоснабжение мягких тканей и костей свода черепа обеспечивает их последующее приживление. Если отверстие костной раны мало и не даёт возможности осмотреть рану твёрдой мозговой оболочки до пределов неповреждённой ткани, то костными кусачками Люэра [Luer] скусывают края кости. Сначала скусывают наружную пластинку, а затем внутреннюю. Через трепанационный дефект удаляют осколки внутренней пластинки, которые могут оказаться под краями трепанационного отверстия (рис. 5.37).
Такое расширение отверстия костной раны или пробного фрезевого отверстия называют резекционной трепанацией черепа. После неё в кости черепа остаётся дефект, который в последующем необходимо закрыть. Для этого предложено множество способов краниопластики.
Остановку кровотечения из диплоических вен производят несколькими способами. Для этого или втирают в губчатую часть кости специальный костный воск, или с помощью кусачек Люэра сдавливают наружную и внутреннюю пластинки кости, ломая таким образом трабекулы. К срезу кости прикладывают марлевые тампоны, смоченные горячим изотоническим раствором хлорида натрия. Кровотечение из поврежденных эмиссарных вен останавливают втиранием воска в костное отверстие, для обнаружения которого отслаивают надкостницу.
После остановки кровотечения отверстие постепенно расширяют до неповрежденной твёрдой мозговой оболочки. Если твердая мозговая оболочка не повреждена и хорошо пульсирует, ее не следует рассекать. Напряжённая, непульсирующая твёрдая мозговая оболочка тёмно-синего цвета свидетельствует о субдуральной гематоме. Твёрдую мозговую оболочку крестообразно рассекают. Кровь отсасывают, разрушенную мозговую ткань, поверхностно расположенные костные отломки и остатки крови осторожно смывают струёй тёплого изотонического раствора хлорида натрия, который затем отсасывают.
Отыскивают источник кровотечения (чаще всего это средние менингеальные сосуды или повреждённый синус твёрдой мозговой оболочки). Кровотечение из артерии и её ветвей
останавливают, прошивая артерию вместе с твёрдой мозговой оболочкой. Так же обрабатывают среднюю менингеальную вену.
Повреждение стенки синуса твёрдой мозговой оболочки - очень серьёзное и опасное осложнение. Оптимальным способом является сосудистый шов на линейную рану синуса или пластика его стенки наружным листком твёрдой мозговой оболочки с фиксацией сосудистым швом. Однако технически это сделать бывает трудно. Более просты, но и менее надёжны способы искусственного тромбирования синуса кусочком мышцы или пучком коллагеновых волокон с расчётом на последующую реканализацию. Чаще, однако, тромб перекрывает кровоток, как и в случае прошивания синуса лигатурой, что ведёт к более или менее выраженному отёку мозга. Чем ближе к confluens sinuum произведена перевязка, тем хуже прогноз. После остановки кровотечения и тщательной очистки раны края рассеченной твердой мозговой оболочки укладывают на поверхность раны мозга, но не зашивают ее для декомпрессии в случае отёка мозга и повышения внутричерепного давления. На мягкие ткани свода черепа накладывают частые швы, чтобы предотвратить ликворею.
Закрытие дефекта тканей.
Рану твердой мозговой оболочки ушивают тонкими шелковыми лигатурами, кости соединяют швами, проводимыми через сухожильный шлем и надкостницу, тонким шелком или нитями из полимерного материала; края кожной раны соединяют шелковыми узловыми швами.
20) Костнопластическая трепанация черепа: показания, этапы, техника.
Трепанация черепа
Существуют два вида трепанации черепа: костнопластическая (кость возвращают на место после манипуляции), которая является оперативным доступом в полость черепа и выполняется двумя способами (однолоскутная – по Вагнер-Вольфу и двухлоскутная – по Оливекрону) и костно-резекционная (кость удаляют) (декомпрессионная, краниоэктомия), которая представляет собой паллиативную операцию, включающую оперативный доступ и оперативный прием.
Показания: абсцесс, гематома, опухоль мозга.
Этапы двухлоскутной костно-пластической трепанации черепа по ОЛИВЕКРОНУ:
1)Рассечение мягких тканей и формирование кожно-апоневротического лоскута;
2)Обработка надкостницы (рассечение и смещение с целью формирования «дорожки» для наложения фрезевых отверстий и перепиливания кости);
3)Сверление фрезевых отверстий (трепаном), перепиливание костных перемычек между ними (проволочной пилой Джигли с использованием проводника Поленова) и откидывание костно-надкостничного лоскута с сохранением питающей ножки;
4)Дугообразное рассечение твердой мозговой оболочки и выполнение необходимой манипуляции на мозге (опухоли мозга, инсульты, абсцессы и т.д.);
5)Ушивание твердой мозговой оболочки, закрытие дефекта черепа путем укладывания лоскута в исходное положение и наложения швов.
Преимущества, в сравнении с однолоскутной трепанацией черепа, заключаются в возможности широкого вскрытия полости черепа путём выпиливания костно-надкостничного лоскута любых размеров и устранения опасности ущемления мягких тканей лоскута.
Рис. 5.38. Костнопластическая трепанация черепа в височной области:
I- выкраивание кожноапоневротического лоскута;
II- в кости после отслоения надкостницы распатором, фрезами сделано три отверстия; III - промежутки между отверстиями
пропиливаются пилкой Джигли с использованием проводника Поленова; IV - надкостничнокостный лоскут отвернут, разрезана твердая мозговая оболочка;
V - отвернут лоскут твердой мозговой оболочки, обнажено вещество мозга; VI - после выполнения оперативного приёма накладывается непрерывный шов на твердую мозговую оболочку.
Отличие костнопластической трепанации от резекционной заключается в том, что широкий доступ в полость черепа создаётся путём выкраивания большого костного лоскута, который после выполнения оперативного приёма укладывают на место. После такой трепанации не требуется повторной операции с целью ликвидации дефекта кости, как при резекционной трепанации
«Золотой стандарт» краниотомии
«Золотым стандартом» краниотомии в настоящее время служит свободный костный лоскут, сформированный краниотомом из одного (по возможности) фрезевого отверстия.
Преимущества:
Снижение риска формирования послеоперационной эпидуральной гематомы. Костный лоскут не мешает работе вокруг раны (так как его удаляют из раны на время
основного этапа операции).
Меньшая травматичность операции за счёт осуществления поднадкостничной диссекции (а не диссекции между апоневрозом и надкостницей). Универсальность применения данной техники.
21) Резекционная трепанация черепа: показания, этапы, техника.
Декомпрессионная (резекционная) трепанация черепа является паллиативной операцией: ее производят при повышении внутричерепного давления в случаях неоперабельных опухолей мозга, при прогрессирующем отеке, развивающемся в результате травмы.
Цель операции – создать на определенном участке свода дефект в костях черепа и твердой мозговой оболочке. В образованное таким способом ложе происходит выпячивание головного мозга, что уменьшает повышение внутричерепного давления.
Трепанационное окно накладывают над очагом поражения. В настоящее время операцию выполняют, преимущественно, в височной области по Кушингу.
Костно-резекционная трепанация черепа по способу Кушинга:
Этапы операции:
1)подковообразный разрез кожи и подкожной клетчатки с основанием, обращенным книзу до уровня скуловой дуги – соответственно линии прикрепления височной мышцы;
2)рассечение височного апоневроза, меж- и подапоневротической жировой клетчатки и височной мышцы в вертикальном направлении до надкостницы;
3)рассечение и отделение распатором надкостницы площадью в 6 см2;
4)наложение фрезевого отверстия на кости с последующим его расширением кусачками до образования дефекта 6х6 см;
5)вскрытие твердой мозговой оболочки крестообразным разрезом и дополнительными радиальными разрезами;
6)послойное ушивание операционного разреза за исключением твердой мозговой оболочки, которую не ушивают.
22) Оперативные доступы к органам шеи: классификация, техника. Операции при абсцессах и флегмонах шеи.
Оперативные доступы к органам шеи должны одновременно удовлетворять косметическим требованиям и обеспечивать достаточный доступ для выполнения необходимого вмешательства. Различают четыре группы хирургических доступов на шее.
Вертикальные (верхние и нижние) доступы чаще всего проводят по срединной линии шеи. Эти доступы широко применяются при трахеостомии, но оставляют вместе с тем заметный рубец.
Косые доступы проводят по переднему или по заднему краю грудиноключичнососцевидной мышцы; их применяют для обнажения сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи и шейного отдела пищевода. Преимущество косых разрезов состоит в их безопасности и обеспечении достаточного доступа в глубину шеи.
Поперечные доступы используют для подхода к щитовидной железе (доступ Кохера), глотке, позвоночной, подключичной и нижней щитовидной артериям, а также для удаления метастазов рака. Преимущество большинства поперечных доступов состоит в том, что они удовлетворяют требованиям косметического эффекта, так как их ведут соответственно расположению естественных складок кожи. К недостаткам поперечных доступов можно, вопервых, отнести то, что подкожную мышцу шеи рассекают поперечно (что иногда приводит к образованию келоидных рубцов), во-вторых, возникают определённые трудности при работе в глубокорасположенных отделах шеи. Кроме того, поперечные доступы не совпадают с направлением большинства шейных мышц, сосудов и нервов.
Комбинированные доступы. Применяются с целью широкого вскрытия клетчаточных пространств, удаления опухолей и метастатических узлов. Чаще всего комбинируют поперечный и косой доступы. Комбинированные разрезы травматичны и после них остаются заметные рубцы.
Абсцессы и флегмоны шеи чаще являются следствием гнойных лимфаденитов, развивающихся в результате заноса инфекции при тонзиллитах, воспалении надкостницы челюстей, полости рта, слизистой среднего уха, полости носа и его придаточных полостей. Абсцессы и флегмоны шеи делятся на поверхностные и глубокие. Помимо осложнений общего характера, глубокие воспалительные очаги шеи опасны тем, что могут распространяться по клетчатке в переднее и заднее средостения. Это может вызвать сдавление трахеи или отёк гортани, вовлечь в процесс стенки крупных артерий и вен, что может привести к их расплавлению и тяжёлому кровотечению, что нередко приводит к смертельному исходу. Помимо кровотечения, повреждения вен шеи опасны из-за возможности воздушной эмболии. Основные принципы лечения абсцессов и флегмон
шеи:
1)своевременный разрез, обеспечивающий достаточно полное вскрытие и дренирование патологического очага. Разрез должен быть строго послойным.
2После рассечения кожных покровов следует применять по возможности тупые инструменты (желобоватый зонд, сомкнутые купферовские ножницы), чтобы не повредить изменённые патологическим процессом кровеносные сосуды. Лечение флегмон шеи зависит от их локализации.
Рис.6.25. Дренирование абсцессов и флегмон шеи: (цифры от правого рисунка)
1 - поднижнечелюстная флегмона; 2 - флегмона сосудистого влагалища шеи; 3 - предтрахеальная флегмона; 4 - абсцесс переднего средостения; 5 - бецольдовская флегмона (абсцесс фасциального влагалища грудиноключично-сосцевидной мышцы); 6 - флегмона латеральной области шеи
(Для более полного раскрытия вопроса - дополнительно)
Классификация абсцессов и флегмон шеи (по Островерхову)
•Разрез при флегмоне подчелюстной области ведется параллельно краю нижней челюсти. После рассечения скальпелем кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и подкожной мышцы шеи вглубь проникают тупым путем. При этом следует остерегаться повреждения лицевой артерии и вены.
•Флегмоны дна полости рта вскрывают продольным разрезом от подбородка до подъязычной кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, собственную фасцию шеи. Далее проникают в глубину тупым путем через шов mm. mylohyoidei.
•Флегмоны сосудистой щели вскрывают разрезами вдоль переднего или заднего края m. sternocleidomastoideus. Разъединение тканей, расположенных глубже мышцы, выполняют с большой осторожностью, чтоб не повредить сосудисто-нервный пучок, только тупым путем. В случаях, когда гной выходит за пределы сосудистой щели в область наружного
шейного треугольника, делают разрез над ключицей, параллельно ей, от заднего края m. sternocleidomastoideus до переднего края m. trapezius
• Флегмоны превисцерального пространства вскрывают поперечным разрезом через покровы, вторую и третью фасции, передние мышцы шеи и париетальный листок четвертой
фасции. В случаях повреждения хрящей гортани или трахеи обязательно производят, кроме того, трахеотомию.
• Флегмоны ретровисцерального пространства вскрывают разрезом, как и при обнажении пищевода, а заглоточный абсцесс обычно вскрывают через рот скальпелем, лезвие которого обертывают липким пластырем (оставляя обнаженным только кончик), чтобы не поранить соседних тканей. После разреза голову больного быстро наклоняют кпереди, чтобы гной не попал в дыхательные пути.
23) Перевязка общей и наружной сонных артерий: доступ, уровень, техника.
Перевязка общей сонной артерии (a. carotis communis), особенно правой, сопровождается в большинстве случаев расстройством кровообращения, обусловленным недостаточно быстрым развитием коллатералей в системе артериального круга головного мозга. Показания: ранения, аневризмы.
Обезболивание: общая анестезия.
Положение больного: на спине, под плечи подложен валик, голова откинута кзади и повёрнута в противоположную от места операции сторону.
Техника: Обнажение сосудов производят в пределах сонного треугольника
(trigonum caroticum). Разрез длиной 6—8 см ведут от верхнего края щитовидного хряща вниз по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышц (т.sternocleidomastoideus). Рассекают кожу, ПЖК, поверхностную фасцию (fascia superficialis) с подкожной мышцей шеи (platysma). Вскрывают передний листок влагалища собственной фасции шеи (fascia colli propria) и сдвигают мышцу кнаружи (с помощью тупого инструментазонд Кохера, сомкнутые куперовские ножницы захватывают мышцу, а тупым крючком отодвигают). В ране становится виден задний листок влагалища данной мышцы, связанный с передней стенкой влагалища сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи. По желобоватому зонду вскрывают влагалище сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи и со стороны внутренней яремной вены под общей сонной артерией на игле Дешана подводят двойную шёлковую лигатуру. При изолировании артерии нужно проявлять осторожность, чтобы не травмировать инструментами n. vagus. С целью вызвать перерыв в иннервационном приборе сонной артерии и предотвратить спазм коллатералей, наступающий после перевязки общей сонной артерии, необходимо наложить на сосуд две лигатуры и пересечь артерию между ними. Верхнюю лигатуру накладывают на расстоянии
1,0—1,5 см книзу от бифуркации, нижнюю — еще на 1,5 см ниже.
Перевязка наружной сонной артерии (а. carotis externa) Показания:
ранения, аневризмы.
Перевязка наружной сонной артерии обычно переносится без серьёзных осложнений и может быть использована как предварительный этап при резекции верхней челюсти. Ошибочная перевязка внутренней сонной артерии вместо наружной в 50% случаев может привести к гибели пациента или глубокой инвалидизации. Причиной смертельных осложнений чаще всего может служить тромбоз внутренней сонной артерии.
Положение больного такое же, как при перевязке общей сонной артерии.
Доступ: в сонном треугольнике вдоль переднего края m.sternocleidomastoideus до уровня верхнего края щитовидного хряща длиной 6-7 см Техника: 1)разрез ведут от угла нижней челюсти книзу по переднему краю
грудиноключичнососцевидной мышцы до верхнего края щитовидного хряща 2)рассекают кожу, ПЖК, 1-ю (поверхностную) фасцию с m.platysma.
3)вскрывают передний листок влагалища 2-ой фасции шеи и сдвигают мышцу кнаружи 4)после вскрытия в ране становится видна v.jugularis interna с впадающими в неё венами, из которых самая крупная v.facialis.
5)наружную сонную артерию отыскивают между v.facialis и n.hypoglossus.
Уровень: Перевязку наружной сонной артерии необходимо производить в промежутке между отходящими от неё верхней щитовидной артерией (a.thyroidea superior) и язычной артерией (a.lingualis) , т.о. реже возникают тромбозы внутренней сонной артерии. При правильной перевязке исчезает пульсация поверхностной височой и лицевой артерий. Общее правило перевязки: не ближе 1-1,5 см к бифуркации (т.к. там рефлексогенная зона + тромб может обтурировать просвет)
24) Техника вагосимпатической блокады по А.В.Вишневскому. Перевязка общей и наружной сонных артерий: доступ, уровень, техника.
Цель блокады: прерывания нервных импульсов при плевропульмональном шоке вследствие травматических повреждений и ранений органов грудной полости.
Для выполнения блокады нужно знать топографо-анатомические отношения симпатического ствола и блуждающего нерва. Выше подъязычной кости (выше III шейного позвонка) эти образования располагаются в одном клетчаточном пространстве, что и объясняет возможность их одновременного блокирования при введении сюда новокаина. Ниже их разделяет париетальный листок 4-й фасции (vagina carotica).
Положение: больной лежит на спине, под плечи подложен небольшой валик. Голову больного повертывают в противоположную сторону, а руку на стороне блокады оттягивают книзу, чтобы ключица и надплечье опустились.
Техника:
1) хирург определяет место перекрёста заднего края грудино-ключично- сосцевидной мышцы с наружной ярёмной веной и ставит указательный палец над этим перекрёстом и производит сильное давление на мягкие ткани, пока не ощутит переднюю поверхность позвоночника.
Это позволяет отвести кнутри (медиально) основной СНП шеи.
2)у верхушки указательного пальца хирург образует кожный новокаиновый желвачок с помощью тонкой иглы, надетой на двухграммовый шприц.
3) Затем хирург вкалывает через желвак длинную иглу, надетую на десятиграммовый шприц с 0,25% раствором новокаина, и медленно продвигает ее по пальцу в глубину в направлении передней поверхности позвоночника, производя одновременно инъекцию раствора. Образующийся при этом новокаиновый инфильтрат отодвигает по пути сосуды и распространяясь в виде «ползучего инфильтрата» по предпозвоночной фасции, раствор новокаина вступает в контакт с эпиневрием обоих нервов — блуждающего и симпатического, а нередко и диафрагмального.
Критерии правильно проведённой блокады:
•Гиперемия лица и белочной оболочки глаза;
•Синдром (триада) Клода Бернара - Горнера: сужение глазной щели, сужение зрачка , западение глазного яблока (птоз, миоз, энофтальм)
25+26+27) Коникотомия, трахеостомия: показания, этапы, техника, осложнения.
Коникотомия – это манипуляция, которая проводится в экстренных случаях и по жизненным показаниям.
Основная ее цель – обеспечить доступ воздуха в дыхательные пути.
По сравнению с трахеостомией, когда в трахею вводится специальная трубка, коникотомия более проста и безопасна, хотя такой уж простой эту процедуру назвать нельзя.
Коникотомия показана взрослым и детям, достигшим 8-летнего возраста. Малышам ее проводить опасно из-за близости расположения крупных сосудов и нервов, поэтому в экстренных случаях маленьким пациентам показана пункция трахеи.
Показания и противопоказания к коникотомии
Показаниями к коникотомии считаются остро возникшая асфиксия, когда полностью прекращается движение воздуха через гортань в трахею, а также дыхательные нарушения у новорожденных детей. Предвестниками близящейся остановки дыхания может служить тяжелое, затрудненное, свистящее дыхание, при котором промедление очень опасно. Причинами асфиксии могут стать: