1) Оперативная хирургия: определение, условия для проведения хирургической операции, основные положения и этапы, операционный риск.

Оперативная хирургия — учение о хирургических операциях, посвященное разработке и изучению способов, методик и правил производства оперативных вмешательств. Условия для проведения хирургической операции :

Обязательные

Наличие подготовленной операционной, инструментария, соблюдение правил асептики и антисептики Косвенные: хорошее освещение — бестеневая лампа, с фокусом на задействованном

инструменте, способная к перемещению фокуса; доступность операционного поля; наличие соответствующей формы одежды; удобное для врача положение больного на операционном столе - например, положение Транделенбурга, положение лёжа на животе при операции на позвоночнике или на боку с поднятым поясничным валиком при операции на почках; удобная высота операционного стола, удобное расположение необходимых инструментов. Основные термины:

•Томия (например, лапаротомия) – рассечение.

•Рафия – наложение шва

•Стомия – соединение полого органа с внешней средой

•Резекция – удаление части органа

•Эктомия – полное удаление органа

•Экстирпация – полное удаление органа, окружающей его жировой клетчатки вместе с лимфоузлами

Периоды хирургического лечения

1.Предоперационный период

2.Операция

3.Послеоперационный период

Этапы операции:

1.Оперативный доступ

2.Оперативный прием

3.Выход из операции (завершение операции)

1) Оперативный доступ – это первая часть хирургической операции, направленная на обнажение органа или патологического очага, подлежащего вмешательству.

Оперативный доступ зависит от особенностей строения каждой конкретной области, анатомических особенностей больного, инструментария, которым располагает хирург

Общие требования к оперативному доступу:

1.Широта, т.е. доступ должен быть достаточным (насколько можно большим и насколько можно малым), чтобы обеспечить свободу действий хирурга.

2.Кратчайшее расстояние до объекта операции.

3.Соответствие направлению основных сосудов и нервов.

4.Хорошее кровоснабжение краев операционной раны (для лучшего её заживления) 5. Удаленность от инфицированных очагов. 6. Малая травматичность, т.е. сопровождаться минимальным повреждением тканей.

2) Оперативный приём – это вторая часть операции, включающая манипуляции (хирургические воздействия) на оперируемом органе или патологическом очаге.

Техника операции определяется степенью подготовки хирурга. Чем опытнее хирург, тем легче он найдет рациональный для данного случая приём.

Требования к оперативному приему.

Он должен быть:

1)радикальным;

2)минимально травматичным;

3)по возможности бескровным;

4)минимально нарушать жизнедеятельность организма, обеспечивая в то же время устранение причины заболевания.

3) Выход из операции (завершение операции) - соединение тканей, нарушенных при операции

Операционный риск:

Определение степени риска предстоящей операции для жизни больного обязательно. Это необходимо для реальной оценки ситуации, определения прогноза. На степень риска анестезии и операции влияют многие факторы: возраст пациента, его физическое состояние, характер основного заболевания, наличие и вид сопутствующих заболеваний, травматичность и продолжительность операции, квалификация хирурга и анестезиолога, способ обезболивания, уровень обеспечения хирургической и анестезиологической служб.

2) Хирургическая операция: определение, этапы. Операционная рана;

количественная и качественная характеристика операционной раны (глубина, ширина, угол обзора).

Хирургическая операция: определение

Хирургической операцией называется механическое воздействие на ткани и органы больного, производимые врачом с целью лечения, диагностики или восстановления функции организма и выполняемое главным образом с помощью разрезов и различных способов соединения тканей.

Хирургическое вмешательство включает:

1)разрез тканей с целью обнажения пораженного органа - оперативный доступ (скальпелем или электроножом);

2)производство операции на самом органе – оперативный приём; 3) соединение тканей, нарушенных при операции – завершение операции.

Одно и то же хирургическое вмешательство может быть выполнено из разных оперативных доступов.

Критериями качественной оценки хирургического доступа являются:

•широта;

•кратчайшее расстояние до объекта операции;

•соответствие направлению основных сосудов и нервов;

•хорошее кровоснабжение краев операционной раны (что способствует быстрому заживлению);

•удаленность от инфицированных очагов.

Широта доступа необходима для обеспечения свободы действий хирурга.

Доступ должен проходить через наименьшее количество слоев, по кратчайшему расстоянию до органа. Для достижения этой цели необходимо, чтобы разрез располагался в зоне проекции органа. Доступ не должен располагаться вблизи инфицированных (загрязненных) участков тела.

Количественные характеристики операционной раны (разработал А. Ю. Созон-Ярошевич): Глубина раны - это расстояние между поверхностью раны и наиболее глубокой ее точкой. При использовании обычных хирургических инструментов глубина раны не должна превышать 20 см, иначе необходимо применение инструментов с длинными рукоятками. Но современные технологии (видеоэндохирургическая аппаратура) позволяют после минимального разреза брюшной или грудной стенки ввести миниатюрный телевизионный объектив и мощный источник света для ревизии или вмешательства на практически всех органах брюшной и грудной полостей.

Широта доступа необходима для обеспечения свободы действий хирурга. Она зависит от ряда факторов: степени развития у больного жировой клетчатки (как подкожной, так и межмышечной); глубиной расположения органа, необходимости подвергнуть ревизии другие

c)Пережатие

d)Внутрисосудистое пломбирование

2.Операции, восстанавливающие кровоток

a)Сосудистый шов

b)Эмбол-тромбэктомия

иннервирующих сосуды

Временные (например, пальцевое прижатие при ранении головы на улице) Окончательные:

• Механические (перевязка кровоточащего сосуда)

• Физические (горячий физраствор, электрокоагуляция и др.)

• Химические (использование Н2О2, восковой пасты для ост-ки кровотечения из диплоических вен, цианокриловый медицинский клей).

• Биологические (применение гемостатической губки, сальника и др.)

Доступы к сосудам

Прямые - по проекционным линиям Окольные - отступя на 1-2 см от проекционной линии (перевязка плечевой артерии – ниже

глубокой артерии плеча для восстановления кровотока).

Оперативный доступ к сосудам осуществляют послойным разрезом, руководствуясь проекционными линиями артериальных стволов. Определив по

установленным анатомическим ориентирам направление кровеносного сосуда, как правило, разрез производят, отступя на 1—2 см от проекционной линии артерии (окольный доступ) по краю прилегающей к сосудистому влагалищу мышцы, например, двуглавой при перевязке а. brachialis.

Последовательно рассекают кожу с подкожной клетчаткой и поверхностную фасцию. Чем глубже расположен кровеносный сосуд, тем больше делают разрез кожи. Растягивают тупыми крючками края раны; затем захватывают двумя хирургическими пинцетами собственную фасцию и делают в ней небольшой надрез скальпелем. В это отверстие вводят желобоватый зонд, по которому рассекают фасцию на всем протяжении раны. Вскрыв влагалище сосуда, изолируют артерию от окружающей клетчатки и сопутствующих вен при помощи небольшого марлевого шарика, захваченного в кровоостанавливающий зажим

или пинцет.

Интимтромбэктомия

(Тромбэндартериоэктомия ):

Суть операции заключается в удалении утолщенной интимы вместе с атеросклеротической бляшкой и образованным над ней тромбом в зоне сужения артерии.

Эта операция допустима в крупных сосудах с сильным кровотоком. Производят ее в несколько этапов:

1. из разреза стенки сосуда по окружности отделяют интиму от мышечноадвентициального слоя; 2. образованную таким образом трубку

рассекают поперек; 3. затем с помощью кольцеобразного

инструмента интиму в виде трубки отделяют на необходимом протяжении и отсекают дистальнее зоны ее поражения;

4. фиксация дистального края интимы Побразными швами во избежание ее заворачивания током крови. Обычно после

такой операции образуется неоинтима, препятствующая свертыванию крови.

Эмболэктомия состоит в удалении эмбола из просвета артерии через разрез ее стенки с последующим зашиванием раны сосуда. Она обычно показана в течение первых 6—12 часов после эмболии. Оперативный доступ к большинству артерий конечностей для эмболэктомии осуществляется по ходу проекционных линий сосудов. В большинстве случаев он представляется довольно простым. Широта доступа обеспечивает необходимую деликатность манипуляций на сосудах.

При острых тромбозах и эмболиях, когда сосудистая стенка не изменена, выполняют тромбили эмболэктомию. В зависимости от способа удаления тромба (эмбола) выделяют прямую или непрямую тромб-, эмболэктомию. Принцип прямой тромб-, эмболэктомии заключается в удалении тромботических масс через разрез в стенке сосуда непосредственно над местом расположения тромба или эмбола. Непрямая тромбэктомия выполняется с помощью катетера Фогарти, на одном конце которого находится баллончик из тонкой резины. Через разрез в стенке артерии катетер продвигают выше места тромба и раздувают баллончик. После этого приступают к извлечению катетера из сосуда. Раздутый баллончик увлекает за собой тромботические массы, которые удаляются через разрез в стенке артерии. Катетер Фогарти позволяет выполнить тромбили эмболэктомию из брюшной аорты и подвздошных артерий без выполнения травматичного оперативного доступа и под местной анестезией.

4) Доступ к бедренной артерии и ее перевязка в верхней трети бедра.

Проекционная линия: от середины расстояния между передней верхней подвздошной остью и симфизом к tuberculum adductorium при согнутой в коленном и тазобедренном суставах и ротированной кнаружи конечности (линия Кена) Основные ветви артерии:

•A. epigastrica superficialis ,

•A. circumflexa ileum superficialis,

Доступ: прямой.

Разрез по переднемедиальной поверхности бедра, от середины пупартовой связки, начиная на 1-2 см выше её, и продолжают на 10-12 см вниз по ходу проекционной линии.

Рассекают кожу, ПЖК и поверхностную фасцию. Растягивают рану тупыми крючками, освобождают от клетчатки широкую фасцию бедра и область овального отверстия, затем по желобоватому зонду разрезают

поверхностную пластинку f. lata (широкой фасции бедра) книзу по направлению кожной раны, края ее захватывают зажимами и выделяют бедренные сосуды из клетчатки сосудистого ложа.

В ране артерия – латерально, а вена – медиально. Выделение сосудов с помощью анатомических пинцетов или

марлевых шариков.

Уровень перевязки: ниже отхождения a. profunda femoris (чтобы обеспечить коллатеральное кровообращение) Пути коллатерального кровоснабжения через анастомозы между:

1)a. glutea inferior (из a. iliaca interna) и a.circumflexa femoris lateralis (из a. profunda femoris из a. femoralis);

2)a. pudenda interna (ex a. iliaca interna) и a.pudenda externa (ex a. femoralis);

3)a. obturatoria (ex a. iliaca interna) и a.circumflexa femoris medialis (ex a. profunda femoris ex a. femoralis).

В случае повреждения бедренной артерии выше отхождения a.profunda femoris необходимо наложить сосудистый шов (т.к. перевязка может привести к гангрене конечности).

6) Сосудистый шов: требования, классификация, этапы. Техника сосудистого шва Карреля.

Требования к сосудистым швам

1.Сшиваемые концы сосудов должны соприкасаться по линии швов своей гладкой внутренней поверхностью (эндотелием): интима к интиме.

2.Наложение сосудистого шва следует проводить без травмирования эндотелия сшиваемых сосудов (профилактика образования тромбов)

3.Соединение краев поврежденного сосуда должно быть с минимальным сужением его просвета.

Морозовой) – анастомоз между отрезками сосудов создается непрерывным обвивным швом. Недостатки: шов охватывает сосуд неподатливым кольцом; шовный материал выходит в просвет сосуда; не всегда обеспечивается герметичность шва.

•Выворачивающие (Сапожникова, Брайцева, Полянцева) – обеспечивают более плотное соприкосновение внутренних оболочек сшиваемых отрезков сосудов.

•Инвагинационные (Соловьева) – погружение периферического отрезка в центральный отрезок сосуда с образованием по линии соединения манжетки. Эти швы можно применять только при анастомозировании сосудов разного диаметра, в противном случае по линии шва происходит сужение.

•Механические – обеспечивают хорошее сопоставление стенок сосудов и достаточную герметичность анастомоза. Применение аппаратного шва позволяет хорошо сшить сосуд хирургу, не обладающему достаточным опытом в ангиохирургии. Недостатки: невозможно пользоваться в глубоких ранах и полостях, необходима мобилизация отрезков сосуда на протяжении не менее 4-5 см. (На практике применяются очень редко).

Кроме сосудистых швов для соединения сосудов применяют медицинские клеи, электрокоагуляцию, лазерную «сварку».

Этапы наложения сосудистого шва:

1.Ревизия мягких тканей, сосудов, нервов, костей и первичная хирургическая обработка раны.

2.Мобилизация сосуда.

3.Подготовка концов сосуда к наложению шва (на концы сосудов накладывают резиновые турникеты или сосудистые зажимы).

4.Непосредственное наложение шва.

5.Контроль на гемостаз и проходимость сосуда (пуск кровотока по сосуду, проверка герметичности шва).

Сосудистый шов по Каррелю:

Французский хирург А.Каррель в 1902 г. разработал наиболее оптимальный способ сосудистого шва, который нашёл широкое применение в ангиохирургии. (Он занимался трансплантологией, а это требовало сшивания сосудов). В 1912 г. получил Нобелевскую премию за свой метод.

•Накладывают 3 шва-держалки примерно на одинаковом расстоянии друг от друга.

•Их растягивают пинцетами в стороны, образуя треугольник. Каждую грань треугольника прошивают простым обвивным швом

7) Шунтирование сосудов: определение, способы, техника аортокоронарного шунтирования.

Шунтированием сосудов называют хирургическую операцию, в процессе которой при помощи системы шунтов – сосудистых трансплантатов – создается дополнительный обходной путь для нормального кровоснабжения участка миокарда, головного мозга или мягких тканей ног.

В норме внутренняя стенка сосудов гладкая и ровная. Однако в процессе развития атеросклероза на стенках сосудов образуются атеросклеротические бляшки. Они сужают просвет сосудов и нарушают кровоток в органах и тканях. Со временем просвет сосуда полностью закрывается и кровоток прекращается. Это ведет в свою очередь к некрозу.

Кто выполняет такие вмешательства? Все зависит от области поражения сосудов:

• при заболеваниях сердца – кардиохирург проводит аортокоронарное шунтирование; при нарушениях мозгового кровообращения – нейрохирург или

нейрососудистый хирург выполняет шунтирование сосудов головного мозга;

•при патологиях сосудов ног – сосудистый хирург проводит шунтирование сосудов

нижних конечностей. Аортокоронарное шунтирование (АКШ):

Выполнение АКШ рекомендуется в тех случаях, когда другие способы восстановления нормального кровотока в коронарных артериях являются малоэффективными или невозможными из-за наличия противопоказаний. Что такое шунтирование коронарных артерий? Суть такой операции заключается в создании шунта – обходного пути кровообращения от аорты к страдающему от недостаточного поступления крови участку миокарда. Такой сосудистый трансплантат впоследствии выполняет функции суженых от атеросклероза коронарных сосудов. В результате у человека нормализуется деятельность сердца, а риск развития инфаркта миокарда и наступления внезапной смерти существенно уменьшается.

Основные показания к проведению АКШ:коронарные сосуды сужены более чем на 70%;

•неподдающиеся медикаментозному лечению формы стенокардии;

•неэффективность или невозможность выполнения ангиопластики или стентирования;первые 4–6 часов после инфаркта миокарда или развитие ранней постинфарктной ишемии;

•ишемический отек легких.

Показаний для выполнения АКШ множество, и необходимость проведения такого вмешательства определяется после проведения детального обследования больного: ЭКГ (разные виды), Эхо КГ, коронарография, анализы крови.

Как проводится операция?

Перед проведением АКШ больной проходит необходимую для выполнения операции подготовку:

•прекращает прием препаратов для разжижения крови;

•за 3–5 дней поступает в стационар кардиохирургического отделения;

1.традиционная – на открытой грудной клетке после стернотомии (большого разреза по середине грудины);

2.малоинвазивная – на закрытой грудной клетке через небольшие разрезы и при помощи эндоскопического оборудования.

В зависимости от клинического случая вмешательство может проводиться на работающем или неработающем сердце (т. е. с использованием аппарата для искусственного кровообращения- АИК).

Операция начинается после начала действия общего наркоза. После выполнения доступа к сердцу хирург еще раз оценивает состояние сосудов и намечает места для подшивания будущего шунта. Параллельно работающая операционная бригада выполняет забор сосудов для последующей трансплантации. Ими могут быть внутренние грудные артерии, лучевая артерия или подкожная вена ноги (v.saphena magna).

При необходимости хирург останавливает сердце и подключает больного к аппарату для искусственного кровообращения. Далее врач выполняет на сосудах надрезы и подшивает в этих местах шунт особенными сосудистыми швами. При остановленном сердце кардиохирург выполняет его повторный запуск. Далее врач проверяет состоятельность шунта и послойно ушивает операционную рану.

Длительность традиционной АКШ может составлять от 3 до 6 часов, малоинвазивной – около 2. При отсутствии осложнений выписка больного из стационара после выполнения операции традиционным способом проводится через 8–10 суток, а после малоинвазивного вмешательства – через 5–6 дней. Обзорное видео по АКШ: https://www.youtube.com/watch?v=7VtgzlYjEKY

8) Рентгеноэндоваскулярная хирургия: общие принципы, инструментарий, приспособления. Стентирование сосудов

Появление рентгеновского аппарата с электронно-оптическим преобразователем позволило использовать рентгено-контрастные катетеры. Конец катетера подвижный, управляемый. В кровоток водят химические вещества, которые в месте кровотечения полимеризуются, создают искусственный тромб (эндоваскулярная обтурация). Это позволяет остановить почечное, лёгочное, язвенное кровотечение и пр.

Стентирование сосудов - введение в зону поражения сосуда специальных металлических конструкций – стентов, которые создают внутри сосуда жесткий каркас, позволяющий длительное время сохранять достаточный просвет для кровотока.

Стент должен обладать следующими качествами:

a)высокой рентгенконтрастностью, позволяющей выполнить его точную установку,

b)высоким сопротивлением отдаче артериальной стенки,

c)минимальным укорочением при имплантации,

d)простой системой доставки,

e)гибкостью, эластичностью для предупреждения деформации стента в местах изгибов,

f)низким профилем для прохождения через узкий стеноз и высокой расширяемостью

g)способность вызывать минимальную гиперплазию интимы,

h)низкие тромбогенные свойства,

i)долговечность,

j)низкая цена.

К сожалению, не существует эндопротеза со всеми вышеперечисленными качествами. По конструкции стенты могут быть разделены на

a)трубчатые (тубулярные) и

b)проволочные,

По технике имплантации

a)на расширяемые с помощью баллона и

b)самораскрывающиеся.

Выделяют три метода установки стентов:

1)установка в сосуд после его предварительной баллонной дилатации и получения хорошего ангиопластического эффекта;

2)установка в сосуд после предварительной баллонной дилатации независимо от результата ангиопластики;

Флебэктомия

Термин флебэктомия - это удаление варикозных вен на ногах хирургическим путем. Такой метод используется для лечения варикозной болезни, при этом цель его состоит в удалении участков вен с варикозным расширением. В ходе операции на ногах удаляются те подкожные вены, в которых кровоток вмещает менее 10% общего объема.

Целью операции является удаление патологически измененного ствола большой подкожной вены, чтобы устранить венозный застой и восстановить нарушенную трофику тканей. Показанием к операции являются большие венозные узлы, вызывающие боли и отеки, а также образование трофических язв на голени и повторные кровотечения. Противопоказанием к операции служит наличие тромбоза глубоких вен. Перевязка v.saphena magna при тромбозе глубоких вен приведет к стойкому и опасному отеку нижней конечности

Кроссэктомия. Метод по Троянову – Тренделенбургу

Требует пересечения варикозной вены непосредственно там, где она впадает в глубокую вену. Выполняется эта процедура через небольшой разрез, наносящийся хирургом в зоне паховой складки.

После окончания операции накладываются косметические швы. Благодаря этому следы операции остаются практически незаметными. Данный метод лечения варикоза такой метод является самостоятельным, особенно часто к его помощи прибегают в случае восходящего тромбофлебита.

Сафенэктомия

Одна из наиболее распространенных

операций по Бэбкоку, проводимая для иссечения крупных венозных стволов. Производится в случаях тяжелого, запущенного распространенного варикозного расширения. Вначале делается надрез паховой области.

Выделяются несколько приустьевых протоков из окружающих тканей. Число протоков может варьироваться от 1 до 8, и зависит оно, главным образом, он индивидуального отличия пациента. Бэбкок предложил удалять бедренный отрезок v.saphena magna через два небольших разреза: один – у места

впадения ее в бедренную вену, а другой – выше коленного сустава. Вверху вену перевязывают и пересекают. Затем сверху вставляют в просвет вены гибкий зонд с пуговкой и проводят его до уровня нижнего разреза; здесь пересекают вену, закрепляют ее лигатурой на пуговчатом зонде и вытягивают весь отрезок вены через верхний разрез. Основной ствол перевязывается и пересекается. После этого делается разрез на лодыжке, благодаря чему выделяются дистальные отделы вены. После этого производят вскрытие вены и введение металлического зонда.

Именно с его помощью удается отделить от окружающих тканей на всем ее протяжении. Схожа с ней и операция по Нарату, отличием которой является извлечение сосуда по частям. Можно ли

заниматься спортом после операции – да, если не будет никаких осложнений.

Стриппинг:

Удаление варикозных вен нижних конечностей с помощью тонкого зонда (удаляется только пораженная варикозом часть вены). Эта щадящая операция, назначаемая при варикозном расширении вен на ногах, ход операции позволяет удалять лишь тот участок вены, который сильно поражен болезнью.

Главное его преимущество в том, что он проводится через небольшой прокол в коже, поэтому может легко быть отнесен к миниинвазивной флебэктомии вместе с достоинствами этого метода.

Микрофлебэктомия по Мюллеру и по Варади предполагает использование специальной техники, что позволяет добиться минимального травмирования тканей. Операция проходит через совсем незаметные надрезы величиной 4-5 мм. Шов при этом остается практически незаметным. Ну, а реабилитации после флебэктомии и восстановительные периоды предельно короткие.

гу:

Удаление варикозных узлов по Маделунгу. Разрез кожи начинают на медиальной поверхности верхней трети бедра и проводят его по ходу v. saphena magna до уровня внутреннего мыщелка бедра. Вену обнажают в глубоком слое подкожной клетчатки в толще поверхностной фасции и пересекают ее между двумя лигатурами тотчас ниже места перехода в fossa ovalis . Точно так же перевязывают дистальный конец вены и удаляют ее на всем протяжении раны вместе с расположенными по ходу вены варикозными узлами. С целью гемостаза в рану вводят тампон, смоченный горячим физиологическим раствором. Для удаления варикозных узлов на голени вторым разрезом, начиная ниже коленного сустава и продолжая до внутренней лодыжки, обнажают v.saphena magna. Тщательно перевязывают основной ствол вены и ее

боковые ветви. Ножницами Купера иссекают вместе с жировой клетчаткой и поверхностной фасцией варикозные узлы и боковые ветви вены. Рану зашивают наглухо и накладывают давящую

повязку. Ноге придают приподнятое положение.

Хирургия нервов является самостоятельным и сложным разделом нейрохирургии. Эта сложность обусловлена своеобразными анатомофизиологическими особенностями периферических нервов и определенными законами их регенерации. Основной структурной единицей нерва является периферический отросток нервной клетки – аксон.

Все нервы конечностей являются смешанными и содержат в своем составе следующие элементы:

•отростки двигательных клеток передних рогов спинного мозга (эфферентные волокна);

•отростки чувствительных клеток спиномозговых узлов (афферентные волокна); отростки вегетативных клеток узлов симпатического ствола.

Каждый аксон покрыт оболочкой из шванновских клеток. Между аксонами имеется тонкая соединительнотканная прослойка – эндоневрий. В стволе нерва волокна образуют пучки нервных волокон, окруженные

периневрием. Нерв состоит из большего или меньшего числа пучков нервных волокон, окруженных общей оболочкой –

эпиневрием. Под эпиневрием

проходят кровеносные и лимфатические сосуды. Пучки имеют

различный диаметр, а нервные волокна могут переходить из одного пучка в другой. Таким образом,

•Невролиз;

•Невротомия

•Нейроррафия (шов нерва)

•Резекция невромы;

•Нейропластика при больших диастазах (расхождениях) периферических нервов 1) Невролиз – операция, направленная на освобождение нерва от рубцовых сращений, вызывающих его ущемление (рубцы возникают после тупого воздействия на нерв или

после перелома кости, расположенного вблизи от прохождения нерва).

Невролиз выполняют под микроскопом. Ткани и рубцы, сдавливающие нерв, рассекают скальпелем соответственно проекции

нерва, стараясь не нарушать целостность его ветвей. После иссечения патологически измененных тканей нерв укладывают в новое ложе среди неизмененных тканей, где мала вероятность развития рубцового процесса. Для этого нервный ствол можно обернуть листком фасции рядом лежащей мышцы.

2) Невротомия – пересечение нерва.

Должно быть одномоментное пересечение нерва, строго перпендикулярное (чтобы не сформировалась неврома).

3) Шов нерва (нейроррафия):

Цель: создание наиболее благоприятных условий для регенерации повреждённых осевых цилиндров. Операцию проводят через 6-8 недель после заживления первично нанесённой раны.

Этапы: (общие для всех)

1. Доступ (обнажение нерва)

2.Невролиз (освобождение нерва от рубцовых сращений)

3.Осмотр и определение границ резекции

4.Нейротомия (удаление невром), при этом нерв не держат пинцетом, а прошивают эпиневрий швами-держалками

5.Сближение концов (проксимального и дистального)

6.Наложение шва

Классификация шва нерва:

первичный шов (производят одновременно с первичной хирургической обработкой раны);

отсроченный ранний (производится через 2-3 недели после повреждения и заживления раны первичным натяжением);

отсроченный поздний (накладывают через 3 мес. после повреждения и заживления раны вторичным натяжением).

Взависимости от способа наложения различают:

эпиневральный и периневральный швы нерва.

4) Пластика нервов: (Нейропластика) (тубулизация, перемещение, подсадка)

Диастаз – это расстояние между концами нерва (например, пуля вышибла 1,5 см седалищного нерва. А нервы тянуть нельзя). В этом случае прибегают к нейропластике.

Тубулизация – фрагмент v.saphena magna подшивают между двумя концами нерва. (аксоны проксимального конца через образующийся канал прорастают в дистальный)

Методы сближения концов нерва при больших диастазах

Сшивание в положении сгибания конечности (наиболее часто), затем необходим длительный период реабилитации.

Перемещение нерва в новое, более короткое ложе

Резекция кости (крайний случай)

11) Операции на сухожилиях; сухожильный шов: требования, классификация, техника сухожильных швов Ланге, Кюнео, Казакова. Тенолиз, тенотомия, тенодез.

Основные операции на сухожилиях направлены на восстановление целостности поврежденных сухожилий путем наложения швов (тенорафия) или пластического

Техника сухожильного шва Ланге:

Техника сухожильного шва Кюнео:

Шов Кюнео — накладывают шов двумя прямыми иглами, надетыми на концы одной лигатуры. Отступив на 2—2,5 см от конца сухожилия, его прошивают одной иглой в поперечном направлении. Затем последовательно с двух сторон сухожилие прошивают в косом направлении так, чтобы стежки перекрещивались друг с другом. Место последнего выкалывания иглы должно находиться на краю плоскости сечения сухожилия. Таким же образом накладывают шов на другой конец сухожилия, после чего нити завязывают.

Техника сухожильного шва Казакова:

Шов по Казакову: москитами захватывают концы сухожилий. Отступы примерно на 2 см от проксимального конца сухожилия, поперечно через всю толщу сухожилия тонкой иглой протягивают нить. Затем этой иглой продольно через всю толщу дважды так протягивают нить, чтобы на поверхности сухожилия образовались 2 петли. Последний стежок нити кладут выше 2-х образовавшихся петель и выводят нить внутриствольно, через площадь поперечного сечения сухожилия. Точно так же поступают со вторым концом нити. После завязывания нитей узлы окажутся в плоскости поперечного разреза концов сухожилия.

2) ТЕНОЛИЗ (греч. tenon сухожилие, жила + lysis развязывание, освобождение) — операция, заключающаяся в освобождении сухожилия от рубцовых спаек с окружающими тканями. Такие спайки образуются в результате ранений мягких тканей, переломов костей, оперативных вмешательств, длительной иммобилизации и др. Наиболее частыми показаниями к Т. являются:

-разгибательная контрактура коленного сустава,

-разгибательная контрактура межфаланговых суставов пальцев кисти,

-функциональная несостоятельность сухожилий сгибателей пальцев кисти после их сшивания или тендопластики.

Т.производится путем тщательной препаровки мягких тканей острым инструментом (скальпелем, сухожильным распатором). Осторожно отпрепарированное от спаек сухожилие укрывается фасциальной пластинкой (взятой, например, из широкой фасции бедра в нижней трети) с целью предотвращения повторного образования рубцов с окружающими тканями Т. производится путем тщательной препаровки мягких тканей острым инструментом (скальпелем, сухожильным распатором). После Т. конечность фиксируют гипсовой лонгетой в положении гиперкоррекции на 7 —10 дней. Затем проводят комплексное лечение, направленное на профилактику рецидива спаечного процесса (леч. гимнастика, теплые ванны, курс УВЧ, грязевые аппликации, массаж, компрессы с лидазой, инъекции пирогенала, лидазы).

3) ТЕНОТОМИЯ (греч. tenon сухожилие, жила + tome разрез, рассечение) — операция, заключающаяся в пересечении сухожилия с целью устранения чрезмерной тяги мышц.

Открытая – через кожный разрез; Закрытая – специальным тонким ланцетообразным ножом через прокол кожи;

Т. может быть самостоятельной операцией или частью более сложного оперативного вмешательства, напр, удлинения сухожилия четырехглавой мышцы бедра перед артропластикой коленного сустава или трехглавой мышцы — перед артропластикой локтевого сустава.

Показания: при контрактуре стопы (ахиллово сухожилие) и бедра (на внутренних приводящих мышцах), при кривошее (вн. ножка Г.К.С. мышцы)

Взависимости от линии сечения Т. может быть поперечной, продольной, косой, Z-образной,

4)ТЕНОДЕЗ (tenodesis; греч. tenon сухожилие, жила + desis связывание) — операция, заключающаяся в стабилизации сустава в функционально выгодном положении путем ограничения его подвижности с помощью сухожилий. Сухожилия фиксируют к костям, образующим сустав; т. о. они играют роль дополнительных связок сустава.

Показания: оперативное лечение свисающих стоп после повреждения спинного мозга, седелищного или малоберцового нервов (наиболее часто). Паралич или повреждение мышц, восстановление функции к-рых невозможно.

Он может быть применен при изолированном повреждении сухожилий глубокого сгибателя одного из пальцев кисти для стабилизации дистального межфалангового сустава. Т. голеностопного сустава и переднего отдела стопы выполняют в основном по методу В. Д.

Чаклина.

Под внутрикостным обезболиванием продольным разрезом по передней поверхности нижней трети голени обнажают и пересекают сухожилия передней большеберцовой мышцы и длинных разгибателей большого и других пальцев стопы. В переднем отделе большеберцовой кости на 5 см выше голеностопного сустава просверливают два поперечных канала. Через нижний канал с помощью сухожильного проводника или иглы Дешана проводят свободный конец сухожилия передней большеберцовой мышцы и, удерживая стопу в положении тыльного сгибания, подшивают его с натяжением к дистальному отделу сустава. Через второй канал проводят сухожилия длинного разгибателя пальцев, к-рые сшивают при натяжении с сухожилием длинного разгибателя большого пальца. Рану зашивают и конечность иммобилизуют гипсовой повязкой на 4 нед., затем на 2 нед.— съемной задней лонгетой.

12) Оперативные доступы к длинным трубчатым костям. Остеосинтез: классификация, техника интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости.

Типичные оперативные доступы к длинным трубчатым костям.

Оперативный доступ для обнажения длинных трубчатых костей избирается в зависимости от локализации перелома или же другого патологического процесса.

Как правило, для разрезов избирают мышечные промежутки, места с наименьшим мышечным покровом, удаленные от крупных кровеносных сосудов и нервов. Существует несколько типичных разрезов для обнажения длинных трубчатых костей. 1) Так, например, для доступа к диафизу бедра пользуются преимущественно переднелатеральным разрезом по линии, проведенной от переднего края большого вертела к наружному надмыщелку бедра.

2)К средней и нижней трети бедра лучше подойти разрезом по наружной поверхности (рис. 8.6 и 8.7),

3)К большеберцовой кости — передним разрезом,

4)К диафизу плеча — переднелатеральным разрезом по sulcus bicipitalis lateralis либо задним разрезом; 5) К верхней трети плеча выгоднее подойти по переднему краю дельтовидной мышцы.

На рис. 8.8 показаны доступы к плечевой кости на различных уровнях.

Остеосинтез – хирургическая репозиция костных отломков при помощи различных фиксирующих конструкций, обеспечивающих длительное устранение их подвижности.

Классификация:

1) накостный (экстрамедуллярный) - фиксацию отломков производят с помощью проволочных лигатур (костный бандаж), шурупов, металлических пластинок (металлоостеосинтез).

2) внутрикостный (интрамедуллярный): отломки фиксируют введением в

костномозговой канал металлических и прочих конструкций (спиц, гвоздей, штифтов). В зависимости от способа введения штифта различают:

-антеградный интрамедуллярный остеосинтез (штифт вводят со стороны проксимального отломка по направлению к линии перелома);

-ретроградный интрамедуллярный остеосинтез (штифт вводят в проксимальный отломок со стороны перелома, сопоставляют отломки и забивают штифт в обратном направлении). Возможно использование для фиксации костных отломков костных трансплантатов (костный остеосинтез). Преимущества – отсутствие необходимости в повторной операции для удаления фиксаторов и ускорение регенерации кости в области перелома.

(ретроградный

интрамедуллярный

остеосинтез)

(закрытый антеградный интрамедуллярный остеосинтез)

3) компрессионно-дистракционный (аппаратный) остеосинтез – репозиция и фиксация отломков осуществляется с помощью специальных аппаратов (Илизарова, ВолковаОганесяна, Калнберза и др.).

Принцип метода заключается в том, что с помощью спиц, проведенных через кость и закрепленных в кольцах (дугах) аппарата, костные отломки можно приближать и разводить. Компрессия отломков ускоряет регенерацию кости, способствуют быстрому образованию костной мозоли. Дистракция (растяжение) костных отломков позволяет при необходимости удлинить конечность.

Аппаратный остеосинтез дает возможность сразу после операции активно пользоваться конечностью, что является профилактикой развития атрофии мышц, контрактур в суставах, пролежней, т.е. тех осложнений которые наблюдаются при наложении гипсовых повязок. Недостаток метода – спицевые остеомиелиты.

Техника интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости:

Интрамедуллярный остеосинтез металлическими штифтами

Этот способ заключается в проведении длинного металлического стержня из специальной нержавеющей стали в костномозговой канал с таким расчетом, чтобы он проникал в проксимальный и дистальный отломки кости.

Различают два способа интрамедуллярного остеосинтеза: закрытый и открытый. При закрытом способе стержень проводят под рентгенологическим контролем со

стороны проксимального или дистального метафиза поврежденной кости без обнажения области перелома. Сcылка на видео - https://www.youtube.com/watch?time_continue=122&v=EM6mMZP4BKk

При открытом способе стержень вводят через рану в области перелома либо со стороны метафиза. Необходимый инструментарий представлен на рис. 8.13.

Остеосинтез при переломах диафиза бедра

Закрытый интрамедуллярный остеосинтез

Делают небольшой разрез кожи над большим вертелом, просверливают отверстие в вертельной ямке и проводят стержень в дистальном направлении через костномозговой канал под контролем рентгеновского аппарата, не рассекая мягких тканей в области перелома. В нашей стране закрытый способ внутрикостной фиксации распространения не получил.

Открытый интрамедуллярный остеосинтез

Положение больного на здоровом боку на обычном операционном столе. Разрезом по наружной поверхности бедра обнажают место перелома. Обрабатывают концы отломков. После этого рану закрывают салфеткой и приступают ко второму этапу операции. Вертикальным разрезом рассекают мягкие ткани в области большого вертела, обнажают его верхушку и находят fossa trochanterica. Расширив рану крючками, сверлом соответствующего диаметра просверливают кортикальный слой кости в вертельной ямке. Через это отверстие

строго вертикально проводят в костномозговой канал проксимального фрагмента бедра металлический стержень (круглый, трехгранный и др.). Длина штифта избирается с расчетом, чтобы он выступал на 2-3 см выше вертельной ямки и достигал нижнего метафиза бедра (т. е. уровня верхнего края надколенника). Если штифт проходит с трудом, его слегка вколачивают ударами молотка. Когда стержень достиг места перелома, двумя однозубыми крючками через рану сопоставляют отломки и штифт проводят дальше в костно-мозговой канал дистального отломка (рис. 8.14).

Накладывают швы на обе раны. Больного укладывают на кровать со щитом, оперированную конечность помещают на шину Белера. Через 7—8 дней шину удаляют и на 10— 12-е сутки больному разрешают ходить с помощью костылей. В некоторых случаях рекомендуется накладывать гипсовую повязку на 2—3 нед. Штифт удаляют через 6—8 мес, для этого производят разрез над большим вертелом и захватывают выступающий конец штифта щипцами либо специальным крючком.

Широкое применение получил в травматологии ретроградный способ металлического интрамедуллярного остеосинтеза переломов бедра. При этом способе штифт вводят со стороны раны сначала в проксимальный отломок так, чтобы стержень прошел через вертельную ямку под кожу. Здесь кожу рассекают и после сопоставления отломков штифт ударами молотка продвигают в обратном направлении и в дистальный отломок.

Техника внесуставного закрытого остеосинтеза по Каплану

Производят разрез мягких тканей по наружной поверхности бедра, начиная от верхушки большого вертела и продолжая вниз на 10-12 см. В ране находят середину боковой поверхности trochanter major, рассекают скальпелем надкостницу и просверливают дрелью отверстие в кортикальном слое кости. Теперь необходимо в это отверстие ввести направляющую спицу, которая должна пройти по центральной оси шейки бедра в головку. Для точного проведения спицы А. В. Каплан предложил специальный «направляющий столик», который временно закрепляют специальными гвоздями на наружной поверхности бедренной кости (рис. 8.15). Подвижный штифт «столика» устанавливают и фиксируют соответственно предполагаемой линии расположения оси шейки бедра и проводят направляющую спицу. Делают рентгенограмму в двух проекциях для проверки правильности проведения спицы. Если она проведена неправильно, пользуясь отверстиями в «столике» и подвижном штифте (см. рис. 8.15,5, 5,), находят нужное направление и вводят по нему другую спицу (см. рис. 8.15, в, в,). Затем «столик» удаляют, выбирают соответствующей

длины трехлопастный гвоздь с центральным каналом и по направляющей спице молотком забивают его в шейку бедра, а спицу удаляют. После контрольной рентгенограммы рану послойно зашивают. Гипсовую повязку не накладывают. Для создания покоя ногу оставляют на шине с небольшим вытяжением (2—3 кг) на 7—10 дней. На костылях разрешают ходить через месяц, нагрузка на ногу допустима через 5—6 мес. Гвоздь удаляют после полной консолидации перелома.

Открытый внутрисуставной остеосинтез шейки бедра более травматичен и опасен, особенно у пожилых людей. Применяется он ограниченно, по особым показаниям.

13) Экстрамедуллярный остеосинтез. Компрессионно-дистракционный остеосинтез.

Экстрамедуллярный

остеосинтез.

Соединение костных отломков кетгутом и шелком

Фиксация костных отломков кетгутом и шелком применяется относительно редко, поскольку они не могут надежно удержать фрагменты при сильной тяге мышц.

В то же время при отрывных переломах (например, при отрыве надмыщелка плечевой кости)

и при переломах малых трубчатых костей (плюсневых, пястных и т. д.), при переломах надколенника, локтевого отростка толстый кетгут и шелк находят применение. При больших расхождениях отломков надколенника и локтевого отростка применяют проволочный шов (рис. 8.9).

Соединение костных отломков проволокой

Этот способ иногда применяется при косых несросшихся и свежих переломах длинных трубчатых костей и для фиксации костных трансплантатов. Обнажают проксимальный и дистальный концы кости и удаляют рубцовую ткань, расположенную между отломками. Производят правильное сопоставление отломков, затем рассекают скальпелем надкостницу по линии, где должна располагаться проволочная лигатура. В этих же местах острым долотом или пилой наносят несколько поперечных линейных насечек для предупреждения возможного соскальзывания проволоки. Изогнутыми щипцами проводят вокруг кости проволоку, затем аппаратом Киршнера захватывают оба ее конца и туго закручивают вращательными движениями (3—4 оборота). Излишки проволоки выше узла скусывают кусачками. Проволоку нельзя очень сильно натягивать во избежание обрыва ее и пролежня на костных отломках. Как правило, накладывают две проволочные петли, чтобы захватить всю область косого перелома (рис. 8.10).

Соединение отломков металлическими пластинками

Остеосинтез пластинкой Лена.

Делают разрез на уровне перелома. Костные отломки устанавливают в правильное положение и удерживают их фиксационными щипцами. После этого поднадкостнично накладывают металлическую пластинку. Последнюю располагают так, чтобы ее середина находилась на уровне перелома, а сама пластинка плотно прилегла к кости. Сначала просверливают кость через крайнее отверстие пластинки на проксимальном отломке и фиксируют ее одним винтом, затем через крайнее дистальное отверстие фиксируют пластинку винтом к дистальному отломку. Таким же образом проводят винты через остальные отверстия пластинки. Винты должны проходить строго перпендикулярно к плоскости пластинки (рис. 8.11).

Во избежание повреждения сверлом сосудов и нервов на противоположной стороне кости помещают металлический защитник (можно использовать лопатку Буяльского).

Рану зашивают и накладывают бесподкладочную гипсовую повязку, типичную для данного перелома.

Остеосинтез компрессионно-деторсионной пластинкой Каплана — Антонова. Более совершенный метод фиксации отломков разработан А. В. Капланом с помощью компресионно-деторсионной пластинки Каплана—Антонова (рис. 8.12).

Эта пластинка благодаря боковым ушкам удерживает отломки от ротационных движений.

После обнажения, сопоставления и фиксации отломков фиксационными шипцами поднадкостнично накладывают пластинку. Сначала шурупами прикрепляют ее к дистальному отломку, оставляя один шуруп незавинченным до конца. Затем вводят шуруп через овальное отверстие пластинки в центральный отломок, также до конца не завинчивая его. На недоведенные до конца шурупы временно надевают винтовое приспособление, с помощью которого сближают

отломки (это возможно благодаря овальному отверстию в пластинке).

После этого пластинку фиксируют шурупами к центральному отломку кости, снимают винтовое сближающее приспособление и завинчивают до конца все шурупы. Операцию заканчивают послойным зашиванием раны и наложением гипсовой повязки.

Компрессионно-дистракционный остеосинтез.

При компрессионно-дистракционном остеосинтезе через проксимальный и дистальный отломки вне зоны перелома проводят спицы в разных плоскостях. Спицы фиксируют на кольцах или других элементах внешней фиксации специальных аппаратов. Наибольшее распространение получили аппараты типа Илизарова. Вращая гайки на стяжках кольцами можно манипулировать отломками: сближать их (компрессия), растягивать (дистракция), изменять ось (например, увеличивая расстояние между кольцами по медиальной стороне и одновременно уменьшая по латеральной). Таким образом достигают точной репозиции

отломков и одновременно прочной иммобилизации. В процессе лечения можно производить дозированную компрессию отломков, что ускоряет образование костной мозоли. После этого можно осуществлять постепенную их дистракцию, тем самым удлиняя кость.

Показания к компрессионно-дистракционному остеосинтезу:

•сложные переломы длинных костей,

•выраженное смещение костных отломков,

•возникновение раневой инфекции в зоне перелома,

•переломы с замедленной консолидацией, образование ложного сустава, необходимость удлинения кости.

14) Техника внутрикостной анестезии. Пункция кости. Остеотомия. Резекция кости

Внутрикостная анестезия

Показания: операции на конечности по поводу ранений, переломов, остеомиелитов и т.д. Принцип внутрикостной анестезии заключается в том, что анестезирующее средство, будучи введенным в губчатое вещество кости (обычно в эпифиз), распространяется в мягкие ткани по венам, имеющим обильную связь с внутрикостными венами. Поэтому, внутрикостную анестезию можно отнести к одной из разновидностей внутривенного обезболивания. Этапы внутрикостной анестезии:

1.Анестезия мягких тканей

2.Пункция кости

3.Удаление мандрена

4.Внутрикостное введение новокаина

Техника. К месту введения иглы в губчатое вещество кости предъявляются следующие требования. Оно должно располагаться поверхностно и вдали от места прохождения сосудов и нервов. Кортикальный слой должен быть тонким. На верхней конечности - надмыщелки плечевой кости, локтевой отросток, дистальные эпифизы лучевой и локтевой костей, головки I и II пястных костей, на нижней — мыщелки бедра, внутренний мыщелок большеберцовой кости, лодыжки, пяточная кость, головка I плюсневой кости. Доказано, что сосуды конечности более равномерно заполняются раствором при введении его в участки кости, расположенные дистально, и что возможность распространения инъецируемого раствора за пределы жгута наиболее велика тогда, когда последний накладывают вблизи дистального

эпифиза той кости, через которую производится инъекция. Оптимальное распространение вводимого раствора при закрытых и открытых переломах наблюдается при инъекциях через эпифиз неповрежденной кости дистальнее уровня перелома (рис. 48). В отсутствие такой возможности допустимо введение анестезирующего раствора через дистальный эпифиз поврежденной кости. Инъекция раствора анестетика проксимальнее уровня перелома в эпифиз поврежденной или здоровой кости не дает должной анестезии.

Применяют манжеточный (в идеале двухманжеточный) или эластичный жгут (первый особенно показан при вмешательствах на верхней конечности). Жгут накладывают на любом уровне вышележащего сегмента поврежденной конечности или в верхней трети сегмента, через дистальный эпифиз кости которого производят инъекцию. Перед его наложением конечность обескровливают широким эластичным матерчатым бинтом (бинтуют по направлению от периферии к проксимальным отделам) или путем приподнятия на 2—3 мин. Применяют иглы Кассирского, ЦИТО или укороченные для спинномозговых пункций с мандреном. Иглу вводят вращательными движениями. Перед ее введением через тонкую иглу анестезируют кожу, подкожную жировую клетчатку и надкостницу. Перед началом введения раствора анестетика иглу следует слегка подтянуть, поскольку

Рис.48. Выполнение внутрикостной анестезии при переломах

длинных трубчатых костей, а — правильно; б — неправильно. у

ее отверстия, как правило, находится сдавленное губчатое вещество кости, которое препятствует свободному току жидкости. В качестве обезболивающего раствора используют 0,25% и 0,5% растворы новокаина, ксикаина или тримекаина в

количестве, не превышающем при более низкой концентрации 200—250 мл, а при более высокой — 100 — 120 мл. Предпочтение должно быть отдано препаратам ксилидиновой группы. Добавление к раствору анестетика адреналина при внутрикостной анестезии не влияет на качество и продолжительность обезболивания. В процессе введения анестезирующего раствора на коже появляются

белые пятна, что свидетельствует о наступлении анестезиии.

Пункция кости

Проводят пункцию:

- грудины; - подвздошных и пяточных костей;

- эпифиза большеберцовой кости.

Техника пункции.

Место пункции дезинфицируют спиртом и йодной настойкой. Пункцию проводят либо без обезболивания, либо при помощи тонкой иглы инфильтрируют кожу, подкожную клетчатку и надкостницу 1 - 2% раствором новокаина в количестве 2 мл.

Перед тем как сделать укол, предохранитель-ограничитель при помощи винтовой нарезки устанавливают на необходимую глубину прокола и вставляют. Иглу направляют перпендикулярно к грудине по ее средней линии, быстрым движением прокалывают кожу и

подкожно жировой слой и проходят наружную пластинку грудины. В этот момент уменьшается сопротивление и игла, как бы проваливаясь, входит в полость костного мозга. При этом она устанавливается вертикально и неподвижно. Если игла не находится в неподвижном состоянии, то, не вынимая ее, отодвигают предохранитель несколько выше и вновь продвигают иглу в полость костного мозга. Следует помнить, что при наличии рака, миеломной болезни, остеомиелита и других остеолитических процессов игла, попадая в очаг поражения, встречает меньшее сопротивление и плохо фиксируется в кости.

После того как игла войдет в полость костного мозга, вынимают мандрен и плотно насаживают шприц. Далее оттягивают поршень шприца и насасывают не более 0,5 - 1 мл костного мозга (при большем количестве пунктата в нем может содержаться больше периферической крови). Если не удается получить костный мозг, то, не вынимая иглы, переводят ее в другое положение - выше, ниже или в стороны. Затем снова с помощью шприца насасывают немного пунктата. После взятия костного мозга иглу, не разъединяя со шприцем, извлекают из грудины, а место прокола закрывают стерильной наклейкой Остеотомия (рассечение кости) – ортопедическая операция, применяемая для исправления деформаций костей и удлинения конечностей. Иногда выполняется с целью укорочения конечности или для получения трансплантата.

Показания: контрактура и анкилоз тазобедренного сустава в порочном положении бедра, неправильно сросшиеся переломы, сгибательная контрактура и анкилоз коленного сустава, рахитические искривления бедра, деформации костей голени, плеча и предплечья.

Выделяют следующие основные виды остеотомий:

По показаниям:

•корригирующие – исправляют врожденные (приобретенные) деформации конечностей;

•удлиняющие – направлены на увеличение длины конечности.

По технике выполнения:

•закрытые – производят через небольшой разрез мягких тканей, достаточный для введения остеотома;

•открытые – производят после широкого обнажения кости.

По месту выполнения: диафизарные, метафизарные, эпифизарные, подвертельные, надмыщелковые.

По форме рассечения кости: косые, поперечные, лестничные, сфероидные, углообразные.

При выполнении остеотомии нужно учитывать два условия: площадь соприкосновения фрагментов костей должна быть максимальной, что важно для регенерации кости; должна быть хорошая фиксация костных фрагментов в необходимом положении. В настояще время при корригирующих и удлиняющих остеотомиях фиксацию костных фрагментов производят с помощью дистракционнокомпрессионных аппаратов.

Подвертельная остеотомия бедра по Кочеву

Показания. Анкилоз тазобедренного сустава при сгибательном положении конечности. Техника операции. Разрез кожи проводят по латеральной поверхности бедра вниз от большого вертела. Обнажают бедренную кость на уровне малого вертела. Ниже малого вертела с помощью фрезы насквозь просверливают отверстие в кости. Оставшиеся боковые стенки образовавшегося сквозного отверстия выкусывают щипцами Дальгрена или Листона (иногда перепиливают пилой Джигли); в результате получаются две седловидные поверхности, которые позволяют сопоставить отломки бедренной кости достаточно устойчиво. После остеотомии конечности придают правильное положение и накладывают гипсовую повязку с тазовым поясом.

Подвертельная остеотомия бедра по Козловскому

Техника операции. Линейный разрез кожи проводят по наружной поверхности бедра от большого вертела вниз на 10—12 см. Мягкие ткани рассекают до кости. Намечают уровень остеотомии и проксимальнее его на боковой поверхности бедра, начиная от большого вертела, выбивают острым долотом костный трансплантат длиной 6 см и толщиной 1,5 см (до костномозговой полости). После этого на уровне нижнего конца выемки, образовавшейся после взятия трансплантата, производят пересечение бедренной кости. Затем захватывают